Известно два способа послеоперационного ведения раны: открытый и закрытый. При открытом ведении гнойной раны, после санации гнойного очага последний дренируется различного вида дренажами. Многие хирурги производят дренирование раны марлевыми турундами с различными лекарственными веществами, чаще с 10% р-ром поваренной соли. Однако, марлевые дренажи, обладая хорошей осмотической активностью в первые несколько часов, уже через 6 часов превращаются в «пробку», пропитываясь гнойным эксудатом, разбухают и препятствуют свободному оттоку гноя из раны. При этом возникает необходимость частой замены турунды, что вызывает травматизацию воспаленных тканей и превращает перевязку в испытание для больного. По мнению И.С. Ильинского (1975) марлевые дренажи способствуют образованию некроза клетчатки и краевому некрозу кожи.

Большое распространение получил метод дренирования ран полосками перчаточной резины (Боровков СА. с соавт., 1973;Ярошенко В.В., 1979; Маткаримов М.Т. с соавт., 1981; Weckesser E.G., 1980; Brug E., Bues M., 1983). Однако, как показала практика, резиновые полоски в осмотическом отношении пассивны, легко деформируются и плохо выполняют функцию «распорки». Грануляции, поверхность которых была в контакте с резиновой полоской, становятся вялыми, мелкозернистыми, бледными, с пониженными регенеративными способностями, удлиняются сроки лечения (Гуров П.И., 1973; Blumel G., Millesi H., 1976). Эти недостатки послужили основанием для поиска новых видов дренажей. АВ. Мелешевич (1978), Э.В. Луцевич, А.В. Мелешевич (1991) применяют для дренирования пучки шелковых и капроновых нитей, а А.В. Конычев с соавт. используют в качестве дренажного материала поролон. Р.Ш. Брейтман (1973) в качестве дренажа использует гофрированную или сигарообразную пленку из синтетического материала с комплексной пудрой из 10-12 антибиотиков. Ряд авторов (Гуров П.И., 1973; Григорян А.В. с соавт.,1978; Конев В.Г., 1981; Магомедов Х.М., (1980) применяют биологический дренаж из консервированной гетеробрюшины. Исследования А.В. Григоряна с соавт. (1978) показали, что дренаж из гетеробрюшины обладает некролитическим и дегидратирующим свойствами, способствует быстрому очищению раны, стимулирует регенеративные процессы. В последние годы шире стали использоваться для дренирования тонкие полихлорвиниловые трубки (КурбангалеевС.М.ссоавт., 1977;РахматовТ.Р„ 1978;Егоров В.И. с соавт., 1979).

Достоинством метода оказалась меньшая травматичность и безболезненность перевязок, более полноценное промывание ран и возможность активного ведения послеоперационного периода. По мнению H. Brown (1978) применение катетеров при тяжелых воспалительных процессах кисти более эффективно, чем классический разрез и дренаж. G. Mark et al (1984), считают дренирование микроирригатором наиболее перспективным при внутрисуставной инфекции.

Однако, П.И. Толстых с соавт.(1988), подчеркивая положительные качества трубчатых дренажей, указывают на следующие их недостатки:

1. оставаясь инородными телами, они могут поддерживать инфекцию в ране;
2. способствуют миграции микроорганизмов из трубки в рану, увеличивая риск ретроградного инфицирования;
3. по ходу их расположения формируется гнойный свищ.

Преодоление этих недостатков авторы видят в покрытии дренажных трубок текстильной оболочкой, содержащей связанный с ней трипсин.

Ряд авторов являются противниками дренирования при открытом ведении раны, используя пломбировку последней различными лекарственными препаратами. А.А. Киров с соавт. (1978), ДА. Луценко (1978) пломбируют рану кристаллической борной кислотой. A.3. Бузина, ВА. Чепурнов (1975) после некрэктомии и новокаиновой блокады по А.В. Вишневскому заполняют рану линиментом A.3. Бузиной и 10% метилурациловой мазью. В.М. Ботов, К.Д. Синицын (1981) применяют метод пломбировки раны, предложенный B.C. Линьковым в 1968 году, порошковой смесью из сахарной пудры с антибиотиками, анестезином и энзимами. Б.С.Железняк с соавт. (1975) засыпают в рану порошок энтеросептола, используя предложение А. Steppert (1964). Н.Ф. Корнилова (1978), Н.Е. Повстяной с соавт. (1973) считают, что после некрэктомии рана самостоятельно заполняется кровяным сгустком, либо ее необходимо пломбировать гемостатической губкой с антибиотиками широкого спектра действия. Авторы считают завершение операции наложением швов целесообразным, но не обязательным. Любое введение выпускников и дренажей, по их мнению, является ошибкой.

При открытом ведении послеоперационной раны при костном панариции остается высоким процент ампутаций и экзартикуляций пальца - от 21,3% до 42,8% (Лукомский Г.И., Барабанов А.Ф., 1973; Мелешевич А.В., 1973; Ашрапова М.А с соавт., 1984).

Несмотря на широкую распространенность метода, он имеет ряд существенных недостатков, одним из которых является продолжительность лечения. Нередко наблюдается замедленное очищение раны от гнойно-некротических масс (особенно, если это участки фасций, сухожилий и кости), что приводит к образованию фиброзно-рубцовой ткани, грубым, деформирующим рубцам. Несмотря на дренирование раны и применение различных антисептиков, иногда наблюдается прогрессирование инфекции и возникновение суперинфекции (Курбангалеев С.М., 1985).

Учитывая недостатки открытого метода, хирурги издавна предпринимали попытки лечить некоторые гнойные процессы закрытым способом, то есть наложением первичных или первично-отсроченных швов. Впервые глухой шов раны при костном панариции успешно применен Г.П. Зайцевым в 1938 г. Этот метод долгое время не находил последователей, хотя в литературе появились единичные сообщения о его использовании. Метод стал несколько шире применяться с внедрением в практику антибиотиков. Большинство авторов накладывали глухой шов под прикрытием антибиотиков при подкожном и костном панарициях (Лишке А.А., 1958; Радзявичус К., 1966; Аминев AM., с соавт.,1973; Лишке А.А, ЛунеговА.И.,1977;Упащ R.,1957; Buck-Gramsko D., 1973). Лишь немногие хирурги (Антонов А.М., Ракитская С.Н., 1975; Райкевич Н.П. с соавт., 1985) применили глухой шов раны при других глубоких формах панарициев, кроме костного. Глухой шов раны сокращает сроки лечения в 2-3 раза (Лишке А.А., Лунегов А.И., 1977), улучшает функциональные результаты лечения, сводит к минимуму число ампутаций, упрощает ведение послеоперационного периода, экономит перевязочный материал (Гринев М.В., Поляков А.Н., 1973). Достоинством данного метода представляется и безболезненность перевязок.

Близким к наложению глухого шва можно признать и метод адаптации краев раны, предложенный А.М. Антоновым, С.И. Ракитской (1975). Края раны при этом плотно адаптируются давящей повязкой и при отсутствии нагноения рана заживает по типу первичного натяжения линейным рубцом. При нагноении же возможна и доступна повторная обработка и санация раны. А.В. Григорян с соавт. (1978); А.А. Лишке, А.И. Лунегов (1977); В.А. Попов, В.В. Воробьев (1986), В.А. Флеккель, А.В. Кибальчич (1982);А.Н. Шабанов с соавт. (1973) и другие с успехом применяли первичные, первично-отсроченные и ранние вторичные швы при лечении панарициев.

Имеются и принципиальные противники применения глухого шва при гнойной инфекции пальцев и кисти — Б. Бойчев с соавт. (1971), S. Bunnell (1970), которые предпочитают открытое ведение раны, как более безопасное. С.М. Курбангалеев с соавт. (1977) считают наложение первичного шва в период острого воспаления нецелесообразным при наличии отека и инфильтрации мягких тканей. М.В. Гринев, АН. Поляков (1973) принципиально применяют глухой шов раны только при костном панариции. М.И. Лыткин, И.Д. Косачев (1975) считают возможным применение глухого шва раны только при локализованных формах воспалительного процесса, без выраженных изменений.

Широкому внедрению глухого шва раны при панариции препятствует прежде всего высокий процент нагноений в пос-леоперационном периоде — 4-28% (Аминев А.М. с соавт., 1973;Повстяной Н.Е. с соавт., 1973; Лунегов А.И., 1974; Robson M.C. et al, 1970 и др.), что обусловлено дефектами вскрытия, неполноценной некрэктомией или вообще невыполнением ее (Антонов А.М., Ракитская С.Н., 1975; Лишке А.А., Лунегов А.И., 1977; Крикуновская Л.А., Березиков В.А, 1983; Морозов С.А. с соавт., 1983).

Кроме недостаточной санации гнойного очага, одной из причин нагноения раны является образование остаточной полости, которая служит местом скопления раневого отделяемого, клеточного детрита, микробных тел. Применение резиновых выпускников обеспечивает отток лишь избытка раневого отделяемого и не способствует спадению остаточной полости. С целью активной аспирации раневого отделяемого В.А. Попов, В.В.Воробьев (1986), Р. Lunseth et al (1979) использовали вакуумную аспирацию резиновой грушей или Редон-дренаж. Н.П. Райкевич с соавт(1985) для ликвидации остаточной полости при наложении глухого шва предложил метод моделирования кожных лоскутов.

Разработка проточно-промывного и аспирационно-промывного методов лечения гнойных ран (Каншин Н.Н., 1980; Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1981 и др.) способствовала внедрению этих методов при гнойных заболеваниях пальцев и кисти. А.Л. Любинецкий с соавт. (1984) применяют при некоторых формах панариция аспирационно-промывной метод с первичными и первично-отсроченными швами, используя в качестве промывной жидкости смесь 0,05% хлоргексидина; 0,1% солафура; 0,1-1,0% диоксидина; 5-30% димексида. В.А. Флеккель, А.В. Кибальчич (1982) предлагают двухэтапный метод. На первом этапе — некрэктомия, санация раны и установка перфорированного микроирригатора на дно раны. Через дренаж осуществляется капельная перфузия раны. Через 3-5 дней выполняется повторная хирургическая обработка раны с наложением вторичных швов. Сложность послеоперационного ведения больных в подобных случаях вряд ли будет способствовать широкому внедрению метода.