Суставной панариций представляет серозно-гнойное воспаление межфаланговых и пястно-фаланговых суставов (М.И.Лыткин, И.Д.Косачев, 1975; А.В.Григорян и др., 1978). Инфекция в сустав может попасть первично – в результате случайного проникающего ранения и вторично – путем контактного инфильтративного ее распространения из смежных воспалительных очагов (ожог, гнойная рана, фурункул). Вероятность инфицирования возрастает в случае расположения смежного гнойного очага на тыльной поверхности пальца, в проекции межфалангового сустава (З.Н.Горбачева и др., 1985).

О механизмах инфицирования межфалангового сустава и его раннем проявлении прежде всего должны помнить фельдшер и медицинская сестра при оказании первой медицинской помощи больному. Профилактическая направленность работы медицинских учреждений по предотвращению инфицирования межфаланговых суставов должна быть ведущей, так как сформировавшийся суставной панариций трудно поддается лечению и чреват тяжелыми непоправимыми для больного последствиями. Основываясь на статистическом материале, Е.В.Усольцева и К.И.Машкара (1986) приводят варианты возможных осложнений суставного панариция:

1. переход суставного панариция в другой вид инфекции пальцев и кисти (6,1%);
2. тугоподвижность и контрактуры сочленений (40,5%);
3. анкилозы (15,8%);
4. трофические расстройства (10,9%);
5. комбинированные виды осложнений (26,7%).

Эффективным средством подавления ранней воспалительной реакции после случайного ранения является подведение под его основание концентрированной дозы антибиотиков широкого спектра действия или орошение инфицированной зоны 2,5%–ной йод-хлорэтиловой композицией. Процедура первой медицинской помощи при микротравме заканчивается наложением асептической повязки и 2-3-дневным обездвиживанием пальца. В течение этого времени больной подлежит ежедневному наблюдению. Поступать иначе после оказания помощи по поводу инфицированного ранения в проекции межфалангового или пястно-фалангового сустава – значит допустить серьезную лечебно-тактическую ошибку.

При самопроизвольном (после микротравмы) развитии воспалительной реакции суставной панариций проходит три фазы воспалительных изменений:

1. серозной инфильтрации;
2. гнойно-воспалительных изменений в мягких тканях;
3. костно-суставных деструктивных нарушений (А.В.Григорян и др., 1978; В.А.Попов, В.В.Воробьев, 1986; А.П.Чадаев и др., 1996).

Характерными симптомами суставного панариция являются боль и параартикулярный отек мягких тканей. Палец приобретает веретенообразную форму. Осевая нагрузка и попытка легкой тяги за палец болезненный. Палец находится в состоянии умеренного сгибания. Из-за боли резко ограничены активные и пассивные движения. На рентгенограмме в ранней стадии формирования суставного панариция определяется уплотнение окружающих сустав мягких тканей: кожи, подкожной клетчатки, связочно-сумочного аппарата. Суставная щель может быть расширенной или, наоборот, суженной. В более позднем периоде развития воспалительного процесса стирается четкость границы между хрящом и костью, происходит сужение или полное исчезновение суставной щели.

Серозно-инфильтративная фаза воспалительного процесса развивается в мягких тканях межфалангового сустава. Воспалительная реакция начинается с изменений в синовиальной оболочке суставной сумки. Синовиальная оболочка сустава диффузно инфильтрируется, отекает, становится рыхлой и легкоранимой. Отмеченные воспалительные изменения первоначально носят локализованный характер, концентрируются непосредственно в области ранения, затем охватывают всю суставную поверхность. Отек суставной сумки и прилежащих параартикулярных мягких тканей сопровождается сужением суставной щели и заполнением ее полости мутноватой, вязкой консистенции, восприимчивой к инфекции синовиальной жидкостью.

Суставной панариций в ранней фазе воспалительного процесса приходится дифференцировать с ревматоидным моноартритом или артритом обменного генеза. Определенные трудности в постановке диагноза суставного панариция возникают при закрытой травме межфалангового сустава на фоне хронически протекающего неспецифического процесса.

Инфицирование серозного выпота является началом развития гнойно-воспалительной фазы суставного панариция. С этого времени усиливается отек синовиальной оболочки, на ее поверхности появляются отдельные участки некроза, которые по мере прогрессирования воспалительной реакции принимают сливной характер. Усиление автолитических и секвестрационных процессов в очаге воспаления способствует массивной гнойно-воспалительной инфильтрации мягких тканей. Гнойно-воспалительная инфильтрация сустава может происходить снаружи вовнутрь (при поверхностных инфицированных ранах, ожогах, гнойничковых поражениях кожи в проекции межфалангового сустава) или изнутри кнаружи (при проникающих в сустав ранениях с первичным вовлечением в воспалительную реакцию серозной оболочки и суставной сумки). Нарастает отек околосуставных тканей. По мере накопления гнойного экссудата сустав набухает и заметно увеличивается в объеме. Характер и направленность перемещения воспалительной инфильтрации мягких тканей хорошо выявляется при послойном их рассечении во время артротомии.

Фаза костно-суставных изменений является финалом нарастания гнойно-деструктивного процесса в тканях при суставном панариции. Углубление воспалительного процесса начинается с разрушения суставных хрящей эпиметафизарных отделов сочленяющихся фаланг. В результате нарастающей гипоксии тканей в зоне воспалительного очага и токсического воздействия гнойного экссудата суставная поверхность хряща теряет свой естественный блеск, мутнеет. Процесс сопровождается узурацией и фрагментированием хрящевой ткани и заканчивается полным разрушением хрящевой оболочки. С потерей суставом хрящевой прослойки инфекция начинает беспрепятственно распространяться на костные структуры фаланги.

Кульминационными моментами воспалительных изменений при суставном панариции являются некроз подкожной клетчатки и кожи, формирование свища и прорыв гнойного экссудата наружу. Однако диагноз костно-суставного панариция может быть установлен лишь путем разносторонних клинических наблюдений. Решающее значение в диагностике костно-суставного панариция имеет рентгенологическое исследование.

Патолого-анатомический очаг при суставном панариции отличается по структуре от воспалительных очагов других клинико-анатомических форм панариция прежде всего скудностью подкожной клетчатки и преобладанием в его составеплотных образований сумочно-связочного аппарата, хрящевой и костной тканей. В силу отмеченных особенностей при костно-суставном панариции в очаге поражения превалируют некротические и остеомиелитические изменения. Патофизиологические изменения в воспалительном очаге при суставном панариции характеризуются медленным автолизом и вялой секвестрацией нежизнеспособных тканей. Крайне задерживается процесс отторжения омертвевших участков связочно-сумочных структур и костных секвестров. Все это суммарно определяет медленно-поступательное прогрессирующее течение патологического процесса и особую тяжесть клинического проявления костно-суставного панариция.

Гнойно-деструктивная форма суставного панариция наиболее трудно поддается хирургическому лечению. Неудовлетворительные результаты лечения суставного панариция в значительной мере обусловлены малообъемностью и сложностью анатомического строения межфалангового сустава, что не дает возможности при артротомии произвести тщательную ревизию гнойно-воспалительного очага и выявить гнойно-некротические участки, подлежащие радикальной хирургической обработке.

Лечение суставного панариция должно быть патогенетически обоснованным. Патогенетичность терапии требует учета фазового развития воспалительного очага. Из-за быстротечности развития воспалительных изменений клинически бывает трудно уловить переход серозно-инфильтративной фазы в гнойную, а гнойной – в остеомиелитическую. Для дифференцирования фазового состояния воспалительного процесса должен быть задействован весь доступный диагностический арсенал приемов: от объективного исследования до рентгенографии и пункции межфалангового сустава.

Пункция сустава. Больному придают горизонтальное положение. Предплечье и кисть укладывают на подставной столик. Область сустава, пункция которого планируется, однократно обрабатывают 80%–ным этиловым спиртом и двукратно – 5%–ным раствором йодной настойки. Дезинфекцию пункционного поля можно обеспечить и трехкратным его орошением 2,5%–ной йод-хлорэтиловой композицией. Анестезия тканей в точке укола обычно не проводится. Пальпаторно определяют суставную щель, для чего пальцы кисти расслабляются. Вытянув и согнув палец под углом в 45о, определяют суставную щель, затем под сухожилием разгибателя делают пункцию сустава. Наличие капельки серозного выпота свидетельствует о серозно-инфильтративной фазе суставного панариция. Получение гноя – показатель гнойно-воспалительных изменений в суставе.

В серозно-инфильтративной фазе развития суставного панариция показаны консервативные средства абортивной терапии, способные остановить и подвергнуть обратному развитию течение воспалительной реакции. В ранней фазе развития панариция недопустима тактика ускорения созревания воспалительного очага путем назначения тепловых процедур, ручных ванн, мазевых повязок или водочных компрессов. Наиболее эффективным методом абортивного лечения является регионарная внутривенная или внутрикостная инфузия антибиотиков под двумя манжетками по М.И.Лыткину и И.Д.Косачеву (1975). Надежным консервативным средством в ранней фазе суставного панариция является местная пролонгированная гипотермия. Проведения 1–3 сеансов отмеченных процедур в фазе серозной инфильтрации достаточно для полного купирования воспалительного процесса.

Если в течение 2-3 дней после абортивной терапии устойчивая тенденция регрессирования воспалительного процесса не наблюдается, следовательно, патологические изменения в очаге воспаления носят необратимый патофизиологический характер. В данной ситуации показано срочное хирургическое вмешательство. Следует отметить, что оба упомянутых метода абортивной терапии выполняют одновременно и дифференциальнодиагностическую функцию. В том случае, когда при абортивном лечении воспалительный процесс оказался в фазе гнойного воспаления, антибиотикотерапия и местная пролонгированная гипотермия способствуют временному затиханию воспалительной реакции, однако, основные клинические проявления воспаления не утрачивают характерных симптомов. Наглядно это обнаруживается после местной гипотермии. Сохранение первоначального клинического статуса воспалительного очага после местной гипотермии имеет важное дифференциально-диагностическое значение, так как позволяет своевременно определить тактику хирургического лечения.

Хирургическое лечение гнойно-некротической фазы суставного панариция складывается из двух этапов: хирургического доступа и обработки гнойно-воспалительного очага. Однако следует отметить, что существуют анатомические препятствия для проведения полноценной ревизии патолого-анатомического очага при костно-суставном панариции. Основная трудность заключается в малообъемности межфалангового сочленения, ограниченной эластичности параартикулярных тканей, одноосности движений и сложности анатомического строения суставной полости (наличие сумочных заворотов, глубоких складок, в которых может гнездиться первоисточник развития и поддержания гнойно-некротического процесса). В силу отмеченных причин крайне затрудняется хирургический доступ к патологически измененным (некротическим) участкам ткани, удаление которых является обязательным условием квалифицированного оперативного вмешательства. Это перечень тех объективных анатомических условий, которые при общепринятой методике не дают возможности произвести полноценную ревизию воспалительного очага и осуществить качественную целенаправленную хирургическую его обработку.

Операция начинается с выбора места хирургического доступа. Место вскрытия сустава должно определяться локализацией и глубиной залегания гнойно-воспалительного очага. Хирургический доступ должен обеспечить максимально возможный осмотр полости межфалангового сустава после артротомии. В зависимости от предполагаемых размеров и локализации первичного гнойно-воспалительного очага (ориентация по раневому каналу) при артротомии можно применять тыльный дугообразный разрез с отпрепаровкой кожно-подкожного лоскута или продольное средне-боковое рассечение тканей. Двусторонний вариант подхода обеспечивает более свободные возможности всестороннего осмотра внутрисуставной полости.

Операция выполняется под проводниковой анестезией 1-2%–ным раствором новокаина. Продольно по сторонам межфалангового сустава рассекаются кожа, подкожная клетчатка, вскрывается суставная капсула. Узкими ранорасширителями поочередно разводятся края раны с одной и другой сторон сустава. Оценивается жизнеспособность суставной сумки и выстилающей ее синовиальной оболочки на всей ее поверхности, особенно в местах заворотов и на участках естественных складок и углублений. Оцениваются жизнеспособность связочного аппарата, анатомическое состояние эпифизарных отделов сочленяющихся фаланг. Полноценность ревизии воспалительного очага при суставном панариции зависит от правильного положения пораженной кисти, хорошего обезболивания и освещения, наличия ассистента, спокойной обстановки, слаженной работы хирургической бригады.

Радикальную хирургическую обработку гнойно-некротического очага при суставном панариции можно выполнить при наличии микрохирургического набора инструментов: скальпеля с узким острым лезвием, малообъемных остроконечных прямых и изогнутых с узкими браншами ножниц, двух зажимов типа «москит» (прямой и изогнутый), анатомического и хирургического пинцетов.

Хирургическая обработка гнойно-некротического очага начинается с локального захвата обнаруженных гнойно-некротических участков, их фиксации и избирательного иссечения по всей поверхности суставной капсулы. После окончания хирургической обработки полость сустава промывают раствором фурацилина или физиологическим раствором хлорида натрия. Рана освобождается от свободнолежащих фрагментов и тканевого детрита. Восстанавливается целостность боковых связок. Осуществляется двустороннее дренирование боковых ран ниточным дренажом. Операция заканчивается наложением сухой асептической повязки. Обеспечивается иммобилизация кисти гипсовой лонгетой.

При хирургическом лечении суставного панариция в фазе костно-деструктивных изменений последовательность подготовительных мероприятий такая же, как и при операции по поводу суставного панариция в гнойно-экссудативной фазе развития. При данной форме панариция может быть особенным выбор хирургического доступа. Необычность состоит в том, что, намечая место хирургического разреза, необходимо учитывать функционирующие в области сустава свищи, некротические участки тканей, которые следует включить в общее раневое пространство хирургического доступа.

Используя микрохирургические приемы проведения операции, осуществляется методически последовательное иссечение нежизнеспособных мягких тканей суставной капсулы, вовлеченной в процесс подкожной клетчатки и кожи. Острыми ножницами повсеместно иссекаются выступающие по ходу раневого канала грануляции. Следует максимально оберегать здоровые и жизнеспособные ткани. Недопустимо выскабливание гнойно-воспалительного очага острой ложечкой. Выскабливание как техническая процедура является грубым и противоестественным приемом в гнойной хирургии кисти. Подобным действием нельзя достигнуть избирательного освобождения инфицированной раны от патологического субстрата. Более того, любое выскабливание сопровождается раздавливанием и разволокнением жизнеспособных тканей, что противоречит принципу оберегательного лечения.

После хирургической обработки гнойно-воспалительного очага в пределах мягких тканей приступают к санации деструктивно измененных эпифизарно-метафизарных отделов костных фаланг. Имеющиеся очаги некроза на хрящевой поверхности фаланги срезаются острым скальпелем непосредственно в полости сустава или после ее вывихивания в рану. Чаще приходится прибегать к резекции одной или обеих суставных поверхностей. После закругления спиленных отделов фаланг полость сустава освобождается от свободно лежащих костных фрагментов путем обильного ее промывания тугой струей антисептического раствора. Затем в рану вставляется многодольчатый ниточный дренаж в виде вдвое сложенных прядей с одним общим или двумя отдельными ниточными проводниками. Вариант предложенного ниточного дренажа обеспечивает его удержание в ране на заданной глубине с обеих сторон пальца. Перегибы ниточных прядей, благодаря своей объемности, эффективно выполняют роль распорки и своеобразного буфера между сочленяющимися концевыми отделами фаланг пальца. По углам раны накладываются отдельные сводящие ее края узловые швы. Заканчивается операция наложением на рану сухой асептической повязки. Пораженный палец слегка сгибают, эта позиция на 2-2,5 недели фиксируется гипсовой лонгетой. В послеоперационном периоде назначается десенсибилизирующая, антибактериальная и симптоматическая медикаментозная терапия.

Анализ выполненных операций у больных гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти показал, что хирурги не учитывают клинико-анатомические и регионарные особенности панариция. Все операции выполняются унифицированно, по стандартной схеме: рассечение и дренирование гнойно-некротического очага. В последующем вскрытый гнойный очаг освобождался от нежизнеспособных тканей самостоятельно, естественным, биологическим путем.