Консервативное лечение трофических язв венозной этиологии

Лечение трофических язв венозной этиологии должно проводиться осмысленно с учетом патогенеза, течения раневого процесса. Поэтому на первом месте стоит вопрос об установлении причины трофической язвы и прежде всего факта хорошего артериального кровоснабжения. Всякая его неадекватность ставит под сомнение применение хирургических вмешательств. Они не только могут не дать положительного результата, но и усугубить патологический процесс. Консервативное лечение направлено на: 1) улучшение венозного оттока; 2) повышение реактивности всего организма; 3) активизацию раневого заживления.

Улучшение венозного оттока. С давних времен установлено, что самым простым и наилучшим методом лечения трофических расстройств является придание пораженной конечности возвышенного положения. Оно может быть простым и сложным. К наиболее простым относится постоянное возвышенное положение пораженной конечности во время беседы (на стуле). Как ни странно, американский способ ведения беседы способствует хорошему венозному оттоку. Во время сна положение конечности должно быть приподнятым и согнутым в колене. Под конечность можно подложить подушку. К наиболее сложным относится бинтование эластическими бинтами или ношение эластических чулок. Такое бинтование возможно только после тщательного туалета раны и наложения лечебных повязок. Некоторые авторы рекомендуют покрывать трофическую язву непроникающими пленками, даже целлофаном для того, чтобы не промокали эластические бинты или лечебные чулки (что быстро приведет их к негодности). К сложным методам относится также постоянное (по возможности) положение больного в постели с возвышением ноги на шинах Белера. Как правило, заживление ран при соблюдении такого режима составляет около 30 суток. Вставание с постели должно быть связано только с необходимостью туалета, перевязок и т. д. К сожалению, такая методика требует нахождения больного в стационаре, особенно лиц старшего возраста. Не всем больным из-за своего статуса и особенно сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и легочной недостаточности можно провести полный курс лечения. Вот почему в 60-70 годах прошлого столетия процент таких больных в структуре хирургических стационаров был высок (до 10%). В настоящее время этот процент невелик, так как чаще всего применяются хирургические методы лечения, а заживление язв не является самоцелью. Такая методика используется для заживления ран, подготовки язв для операции в стационаре или клинике. Оперативное лечение, в основном, применяется как заключительный этап лечения.

Повышение защитных реакций организма. Тщательное изучение развития трофических изменений показало значительное снижение общих и локальных защитных реакций. Многие предложенные методы стимуляции защитных реакций ушли в прошлое. Так, практически не применяются подкожные инъекции алоэ, хотя данную методику никто не отменял. Хороший эффект оказывают внутривенные переливания плазмы. Установлено, что признаками истощения защитных реакций организма при трофических изменениях тканей на ногах варикозной этиологии служат появление общей вялости, быстрой утомляемости больного. Характерны бледность кожных покровов, снижение гемоглобина крови и эритроцитов на 10-15%. Важным в диагностике являются истощение местного фагоцитоза, определяемого путем мазков-отпечатков по Покровской и Макарову (проведение этой пробы уже было описано раньше). Рану очищают от некротических масс. Раневую поверхность промокают марлевым шариком. После этого к раневой поверхности прикладывают обезжиренное предметное стерильное стекло, слегка прижимая его пальцем. Делаются две пробы. Стекла фиксируются и окрашиваются по Романовскому-Гимзе. Затем просматриваются под большим увеличением с иммерсией. Имеются четыре трактовки фагоцитоза (отражают защитные реакции в ране, аналогичные таковым в организме): отсутствует (0) - все поле усеяно микробами, лейкоциты единичные разрушенные, нафаршированы микробами; признаки фагоцитоза (+) - поле усеяно микробами, встречается множество распавшихся лейкоцитов и единичные лейкоциты, моноциты, нафаршированные микробами; умеренный фагоцитоз (++) - в поле зрения множество лейкоцитов, нафаршированных микробами, моноциты, расплавившиеся лейкоциты практически не встречаются; выраженный фагоцитоз (+++) - в поле зрения единичные микробы, множество лейкоцитов, нафаршированных микробами, моноцитов.

Стимуляция фагоцитоза ранее производилась внутривенным переливанием одногруппной крови. В последнее время, согласно существующей инструкции Минздрава Республики Беларусь, эта процедура не производится. Интересен факт, установленный эмпирически, что нанесение незначительной раны, особенно вблизи трофической язвы, приводит к выраженной стимуляции фагоцитоза как показателя состояния защитных реакций организма. Е. А. Березовикас (1960 г.) провел специальные исследования и косвенно доказал, что в ране образуются так называемые некрогормоны, которые стимулируют очищение ран, рост грануляций, эпителизацию. Вероятнее всего, что проведение миниинвазивных операций, таких как операции Кокетта, криофлебэкстракции, приводят не только к уменьшению горизонтального сброса по несостоятельным перфорантам, но и обеспечивают стимуляцию заживления трофических язв. В какой-то мере это является теоретической предпосылкой к двухэтапным хирургическим вмешательствам: стимуляции заживления ран миниинвазивными операциями, затем удалению варикозно измененных венозных стволов поверхностной системы. Не исключено, что и склерофлеботерапия играет подобную же роль.

Воздействие на раневой процесс. Складывается из нескольких этапов: 1) очищение раны от некротических масс; 2) воздействие на микробный фактор; 3) воздействие на течение раневого процесса.

Очищение раны (поверхности трофических язв) может быть механическим и лекарственным. При поступлении больного в стационар или при начале лечения в поликлинических условиях его осматривают в перевязочной. При осмотре уточняются участки некротических тканей, которые иссекаются на границе живого и мертвого ножницами или скальпелем. Удаление некротизированных тканей можно осуществлять с помощью повязок с гипертоническими растворами, в частности 10% раствором поваренной соли. Это эмпирически доказанная методика многими авторами отвергается. Повязка накладывается дважды на 1-е и 2-е сутки. Раневая поверхность обычно очищается от некротических масс и даже появляются грануляции. Некротизированные ткани ранее удалялись повязкой Унна-Куфера (цинк-желатиновая повязка), которая накладывалась на 10 суток. В состав этой повязки входят равные части цинка и желатина. Накладывалась она герметично не только на язвенную поверхность, но и близлежащие ткани выше и ниже язвы на 4-5 см (рис. 103). Каждый виток такой повязки приклеивался, создавая в области язвы безвоздушное герметичное пространство. Выделяемые раной энзимы растворяют некротические ткани, микробная флора лизируется и создаются условия для эпителизации. Нами отмечено, что эпителизация раны наступала во всех случаях, а площадь трофических поверхностей уменьшалась наполовину. Две-три повязки приводили к полному заживлению язвы. Такой метод очень широко был распространен в 50-70-е гг. прошлого столетия. В настоящее время метод почти не применяется, хотя в амбулаторных условиях он может быть просто незаменим. Конечно, основное условие для заживления язвы под повязкой Унна-Куфера - это возвышенное положение конечности и, главное, хорошее артериальное кровоснабжение краев язвы и дна.

Рис. 103. Схема наложения цинк-желатиновой повязки по Унну-Куферу

Воздействие на микробную инфекцию. Этот фактор играет большую роль в заживлении трофических язв.

Обязательны определения микробной флоры и чувствительности ее к антисептикам и антибиотикам. Очень плохо заживают язвы при высевании протея, синегнойной палочки, несмотря на широкий спектр антисептиков. В настоящее время применяются антибиотики широкого действия фторхинолонового (максаквин, таривид, ципробай, цифран) или цефалоспоринового (цефазолин и др.) ряда. Эти препараты в условиях подготовки больных к операции целесообразно применять в амбулаторных условиях перорально, хотя эффективность их при парентеральном введении выше. Антибиотикотерапия особенно показана после проведения хирургических вмешательств и, в первую очередь, при кожной пластике.

Очень часто к обычной микрофлоре присоединяется грибковая инфекция (в 60-80% случаев). Все это говорит о важности микробной и грибковой контаминации в трофической язве (микотическая инфекция). Она сенсибилизирует организм и приводит к прогрессированию процесса в трофической язве. Воспаляются и близлежащие кожные покровы, подкожная клетчатка, мышцы голени. Создается так называемый адгезивный "турникет". Он мало подвижен, припаян к надкостнице. Последняя также реагирует пролиферацией. Это хорошо подтверждается рентгенографией кости - периостит, остеосклероз костей голени. Отслойка надкостницы, ее капустообразное разрастание указывают на малигнизацию, что по-иному определяет тактику лечения. Осложнением трофической язвы являются рожистое воспаление, местный тромбофлебит, вторичная лимфедема. Это затрудняет лечение трофической язвы, часто приводит к рецидиву. Поэтому так обязательна антибактериальная терапия, а также лечение грибковой инфекции (флагилом, метронидазолом, трихополом, тинидазолом и другими современными препаратами.).

Важнейшее значение имеет местное применение антимикробной обработки и прежде всего димексидом, диоксидином, хлоргексидином, цитеалом, эпеаном. В домашних условиях можно использовать слабые растворы калия перманганата, фурацилина или отвара ромашки. Не следует промывать рану водорода пероксидом, так как он угнетает развитие грануляций. Личный опыт показывает, что хорошее очищение трофической язвы происходит после двукратной обработки поверхности язвы 70% этиловым спиртом.

Рис. 104. Схема формирования марлевой повязки: а - внешний вид; б - строение повязки: 1 - марлевый слой; 2 - тонкая ватная прослойка; 3 - тур бинта; 4 - эластическое бинтование иногда с прослойкой поролона или латекса

Многие авторы рекомендуют проведение сеансов гемосорбции, гипероксибаротерапии с целью оживления процессов заживления и прежде всего появления грануляций.

Воздействие на течение воспалительного процесса. При трофической язве нижних конечностей иногда требуется специальное лечение. Так, при выраженном перифокальном воспалении кожи и подкожной клетчатки возможно кратковременное введение в течение 3-5 суток противовоспалительных препаратов типа диклофенак (волътарен, ортофен, катопрофен), а иногда обычного аспирина. Перифокальное воспаление трофической язвы можно ослабитть применением кортикостероидной или цинкоксидатной мази, покрыв ее поверхность очень тонким слоем. После механической обработки поверхности трофической язвы показаны мазевые повязки на растворимых основах с левомином, левомеколем, диоксиколем и др. Повязка преследует две цели - играть роль адсорбента и осуществлять роль компрессионной повязки (многослойный бандаж). Важна методика наложения таких повязок: 1-й слой - марля с ватой; 2-й - марля из бинта; 3-й - бинтование; 4-й - эластический бинт среднего давления. В местах углубления - прокладка из поролона или латекса (рис. 104).

Как только рана очистилась и появились признаки грануляционной ткани, создаются все условия для стимуляции последней. Мазки-отпечатки, как правило, указывают на умеренный фагоцитоз. Следует считать, что бурное развитие грануляций - прямой признак регенерации язвы. Кровоточивость при дотрагивании является положительным признаком. Если рана чистая и есть гипергрануляции, их можно уплотнить одноразовой повязкой с 10% раствором поваренной соли. Этот момент является наиболее благоприятным для свободной пересадки кожного лоскута (расщепленного, прямо на грануляции). При небольших язвах в этот момент отмечается активная эпителизация язвы. Очень важно в это время использовать повязки с куриозином. Гиалуроновая кислота, содержащаяся в этой мази, стимулирует грануляции, фагоцитоз становится выраженным. Образующиеся при этом ферменты также стимулируют эпителизацию. Этому способствует и цинк, содержащийся в мази. Можно использовать биостимуляторы (инъекции алоэ) или альгевин, альтиор. Важным является наложение адекватной компрессионной повязки.

Фаза эпителизации. Она характеризуется продвижением эпителия на грануляции. В этот период очень важным является назначение венотоников, детралекса, на фоне повязок с куриозином. Для стимуляции грануляций могут быть использованы повязки с линиментом по Вишневскому (на 2-3 дня). В последующем ее меняют на повязку с 10% раствором натрия хлорида для подготовки грануляций к кожной пластике.

Итак, консервативное лечение применяется в качестве самостоятельного и часто используется у лиц пожилого и старческого возрастов, которые могут не перенести больших и травматичных операций; при отказе больных от хирургических вмешательств.

Кроме того, консервативное лечение способствует заживлению трофической язвы для проведения адекватной операции. В настоящее время в ведущих клиниках хирургические вмешательства проводятся на фоне очищенных язв. Это может осуществляться простым механическим путем, иногда с применением мыла и губок, щеток. Цель такого механического метода очищения - укорачивание сроков предоперационной подготовки.

Следует не забывать, что в 1-4% случаев язвы могут малигнизироваться, и тогда объем хирургического вмешательства существенно меняется. Поэтому при обследовании больных с трофическими язвами обязательна биопсия краев язвы, как показано на рисунке 105. Всякое подозрение на малигнизацию вызывают длительно незаживающие язвы с гиперкератозом краев кожи. Используются экспресс-отпечатки.

Рис. 105. Схема взятия биопсии из края трофической язвы

Как видно, алгоритм лечения трофических язв сложен.

Выбор тактики лечения трофических изменений нижних конечностей венозной этиологии

Понятно, что самым благоприятным в лечении трофических изменений на голенях и стопах венозной этиологии является применение хирургических методов в случаях, когда отсутствуют язвы и их осложнения. К этому следует стремиться, проводя консервативное лечение в домашних или стационарных условиях. Наличие трофических язв, экзематозных явлений всегда опасно в смысле инфицирования послеоперационных ран, их нагноения и расхождения, вторичного заживления, а отсюда — затягивание сроков лечения на месяцы. С другой стороны, закрытие язвы представляет определенные трудности, а иногда это просто невозможно и приходится вынужденно приступать к ликвидации этиопатогенетического фактора, т. е. флебэктомии, устранению вертикального и горизонтального сброса, не говоря о ликвидации балансирующего кровотока в бедренной вене. В связи с этим имеется ряд принципов хирургических вмешательств.

I. Он самый оптимальный и выполняется повседневно, когда отсутствуют трофические язвы, лимфатические отеки, экзема, тромбофлебит, но имеются все признаки трофических изменений, указания на леченные язвы в анамнезе. Выполняется весь объем операции: удаление венозных стволов поверхностной венозной системы, их коммуникантных вен, лигирование и пересечение перфорантных вен надфасциально (операция Кокетта).

II. Лечение этапное: сочетается консервативное и хирургическое. В условиях стационара, широко используя современные методы лечения, язву заживляют и проводят один из способов хирургического вмешательства.

III. Он направлен на укорочение сроков лечения. Язву очищают до появления выраженного фагоцитоза. Выполняется удаление стволов поверхностной системы вен, их коммуникантов и надфасциальное лигирование перфорантных вен. Язва заживает самостоятельно.

IV. Он более травматичный. Выполняется весь объем операции по удалению венозных стволов, коммуникации с подфасциальным лигированием перфорантов (операция Линтона), но при наличии только ин-дуративных изменений в тканях.

V. Выполнение операции четвертого варианта, но после заживления язвы.

VI. Выполнение операции четвертого варианта при наличии трофической язвы.

VII. Выполнение операции четвертого варианта с пересечением подлодыжечных вен из клюшкообразного разреза. Недостатком является то, что заживление подлодыжечного разреза ввиду расхождения краев раны затягивается на длительные сроки, иногда месяцы.

VIII. Присоединение кожной пластики свободным лоскутом, взятым с бедра. Лоскут укладывают на гранулирующую поверхность после вмешательства по первому варианту.

IX. Соединение третьего варианта со свободной кожной пластикой на гранулирующую поверхность.

X. Он аналогичен предыдущему, только свободная кожная пластика выполняется на гранулирующую поверхность после операции Линтона.

XI. Это первый вариант с иссечением трофической язвы и укрытием ее свободным лоскутом кожи.

XII. Это четвертый вариант с иссечением трофической язвы и ее свободной кожной пластикой.

XIII. Почти идентичная пластика (см. XII), осуществляемая продлением разреза по Линтону в подлодыжечные области с иссечением подлодыжечных перфорантов.

Далее идут варианты, когда травматичные операции заменяются малоинвазивными и, в частности, криофлебэкстракцией, дистанционной перфрантотомией. Операция выполняется в полном объеме или поэтапно.

XIV. Стриппинг поверхностных вен и их коммуникантов с предварительной криофлебэкстракцией перфорантных вен из кожных проколов.

XV. Криофлебэкстракция подлодыжечных вен; криофлебэкстракция по разработанной нами методике.

XVI. Использование первого варианта при наличии трофической язвы.

XVII. Поэтапное хирургическое вмешательство при наличии трофической язвы: перфорантэктомия, в том числе и под язвой, криофлебэкстракция (дистанционная перфорантэктомия).

XVIII. Консервативное лечение, а затем перфорантэктомия (криофлебэкстракция) или дистанционные методы при наличии трофической язвы.

XIX. Стриппинг большой подкожной вены, по возможности до 2/3 голени, при наличии трофической язвы, криофлебэкстракция перфорантов.

XX. Стриппинг большой подкожной вены по возможности, криофлебэкстракция, дистальная перфорантотомия (без наличия трофической язвы).

XXI. Стриппинг большой подкожной вены, криофлебэкстракция перфорантных вен, иссечение язвы и свободная кожная пластика.

XXII. Криофлебэкстракция перфорантных вен, в том числе и под язвой, иссечение трофической язвы и свободная кожная пластика.

XXIII. Подготовка поверхности трофической язвы до выраженного фагоцитоза и свободная пересадка кожи на раневую поверхность. Естественно, что для заживления трофической язвы могут быть использованы эксплантаты или же проводится аллопластика. Цель ее — любой ценой закрыть раневую поверхность, а затем произвести этиопатогенетическую операцию.

XXIV. Консервативное лечение до появления грануляций с выраженным фагоцитозом и укрытие по