Хирургическое вмешательство является основным методом лечения всех видов варикоза. Его можно разделить на бескровное (чаще всего лазерное) и кровавое. Последнее подразделяют на традиционные (травматические) и малоинвазивные вмешательства. И те, и другие не являются радикальными, так как дают высокий процент послеоперационных рецидивов (до 10-60%) через 5 лет после операции. Высокий процент рецидивов объясняется характером патогенеза.

Хирургические вмешательства не устраняют этиологические и патогенетические причины варикозного расширения венозной системы нижних конечностей. Особенно это выражено при клапанной недостаточности перфорантных вен и системы глубоких магистральных вен. Реконструктивные операции на клапанном аппарате до сих пор находятся на стадии теоретической и практической разработки. Практически можно утверждать, что все методы задерживают или оттягивают сроки прогрессирования заболевания. Одни на более длительные сроки, другие - на более короткие. Часто хирургическое вмешательство проводят как условно срочное, воздействуя на развитие индурации тканей, трофические язвы с кровотечением (угрозой кровотечения), острый тромбофлебит. В основном же многие оперативные вмешательства носят косметический и профилактический характер указанных осложнений. К малоинвазивным, но наиболее древним относится склерофлеботерапия. Современным методом удаления варикозных образований являются их миниразрезы, коагуляция и наиболее новая методика — криофлебэкстракция вен. Еще раз хочется подчеркнуть, что все хирургические вмешательства являются условно радикальными.

Флебосклеротерапия. Еще в 500 г. до Рождества Христова (370 г. до н. э.) Гиппократ отметил, что варикозные вены необходимо лечить симптоматически путем прокола. Успех благополучного результата ретроспективно можно связать с развитием тромбоза в вене с ее облитерацией. В последующем этот эффект Гиппократ вызывал введением в просвет вены колючки дерева Plantus Orientalis (дерево Гиппократа). Начало флебосклеротера-пии следует связать с созданием шприца, позволяющего вводить медицинские препараты внутривенно (Francis Ryndi в 1845 г. и Pravaz в 1851 г.). К концу XIX в. (1851 г.) Pravaz излечил аневризму периферической артерии, вводя в просвет сосуда перхлорид железа. Chassaignac в 1853 г. предложил облитерировать варикозно расширенные вены нижних конечностей внутривенным введением полуторахлористого железа. Возглавил это новое направление француз Sicardy, который начал научно обосновывать флебосклеротерапию, предложив вводить внутривенно в 1911 г. 20-40% раствор натрия салицилата, а в 1919 г. -раствор натрия карбоната. Однако несовершенство предложенных методик показало их неэффективность. Применение этих препаратов обусловило высокий быстрый процент рецидивов заболевания (до 100%). Это привело к тому, что хирурги в основном возвращались к принципам кровавой хирургии, предложенным еще Гиппократом, Га-леном, Эугенетом, о чем будет сказано ниже. После тщательного изучения физиологии и патофизиологии венозного оттока, анатомии вен и особенно перфорантных вен (Линтон, 1938 г.) наметились пути к внедрению флебосклеротерапии. Как ни странно, научная разработка этого метода начата в России С. М. Яновичем-Чайнским. Убедительные данные о позитивной роли флебосклеротерапии привел П. Линзерон в 1930 г. на съезде немецких хирургов (опыт лечения 15 000 больных). После этого появились сообщения о различных методиках склеротерапии. Введение склерозирующих препаратов проводилось в двух вариантах: 1) нисходящий (французский), т. е. сверху вниз (J. Sicard) и 2) восходящий (швейцарский) - снизу вверх (К. Sigg, Е. Orbach). Обе методики предусматривали внутривенное введение склерозирующих препаратов с целью образования тромба. Однако специально проведенные исследования показали, что образовавшийся тромб в вене подвергается реканализации в результате лизиса. Это зависит от диаметра вены. Чем он больше, тем быстрее происходит реканализация. Важным фактором реканализации является сохранение кровотока вокруг тромба. Чем больше омывается тромб венозной кровью, чем быстрее скорость кровотока, тем активнее происходит лизис и реканализация. Установлено, что реканализация наступает через 1,5-3 месяца после образования тромба. Кроме этого, введение склерозирующих препаратов по этой методике является опасным в связи с возможностью смещения тромба в просвет более широких вен.

Учитывая все недостатки представленной методики флебосклеротерапии варикозной болезни нижних конечностей, Дж. Феган (D. Fegan) обосновал новую методику, названную им компрессионной флебосклеротерапией. В 1967 г. автор, обладая методикой лечения более 16 ООО больных и будучи вначале ярым сторонником хирургических кровавых методов лечения, в последующем изменил свое мнение, показал большие преимущества своего метода. Необходимо отметить, что эта методика нашла широкое применение в мире, в том числе в СНГ.

Рис. 43. Схема опорожнения поверхностной вены для пункции и проведения склеротерапии

Методика Фегана следующая:

1. Склерозант вводится внутривенно в поверхностные вены после максимального опорожнения их просвета. Для этого: а) больного укладывают в горизонтальное положение и его конечность приподнимают на 15-20°; б) двумя пальцами прижимают их к проекции вены, пальцы раздвигают и еще более опорожняют вену (рис. 43).

2. В просвет вены между пальцами путем пункции вводится вся доза препарата - 0,3-0,5 мл 1-3%раствора фибровейна или другого раствора.

3. Марлевой подушечкой ассистент плотно прижимает место инъекции на 20-30 с. Данная процедура повреждает эндотелий. Он соприкасается своими поверхностями и склеивается без присутствия крови.

4. Чтобы просвет вен был максимально сужен, накладывается эластический бинт на место инъекции - 1-й тур. Как только наложен 2-й тур бинта с фиксирующей марлевой подушечкой, пережатие пальцев в этом месте ослабевает, освобождая вены. Бинтование проводится в дистальном или проксимальном направлении в зависимости от того, какой принцип флебосклеротерапии принят: со стопы (восходящий) или с бедра (нисходящий). Процедуру повторяют довольно скрупулезно, отступив на 3-4 см от проведенной ранее инъекции согласно маркировке вен. Забинтованная конечность должна быть плотной.

5. Больному рекомендуется часовая прогулка.

6. Если больной не предъявляет жалоб, его отпускают домой.

Первый раз менять эластические бинты желательно только на 7-8-е сутки. Поэтому наложение первой повязки после инъекции склерозанта должно быть выполнено грамотно.

Ношение эластических бинтов рекомендовано на протяжении 6-8 недель, т. е. в течение 2-3 месяцев.

а б

Рис. 44. Восходящая методика введения склерозанта в вену (а, б)

Методика, предложенная D. Fegan, в конце 60-х гг. XX в. прошла апробирование в нескольких клиниках и вошла в практику под названием компрессионной склеротерапии, подразумевающей эффект тонкой вены. Принципы ее проведения представлены на рис. 44. Основным условием проведения компрессионной склеротерапии является маркировка расширенных варикозных вен, и прежде всего коммуникантов и перфорантов без повреждения в последующем основных стволов поверхностных вен. Это осуществляется указанными функциональными пробами (особенно пробой Фегана) и маркировкой перфоранта с помощью ультразвукового исследования (дуплексное сканирование). В. А. Лесько использует не только маркировку перфорантных вен, но и введение склерозантов под контролем ультразвукового исследования.

Флебосклеротерапия может преследовать различные цели:

1) быть самостоятельным лечением варикоза и варикозной болезни;

2) являться этапным методом перед хирургическим вмешательством;

3) использоваться как добавочный метод в комплексном хирургическом лечении;

4) применяться в послеоперационном периоде как добавочный метод и при лечении рецидивов.

В связи с этим в настоящее время четко определены показания к склерофлеботерапии (многие авторы их выделяют по-разному). Общими показаниями являются следующие:

1) компенсированная стадия варикозной болезни, когда прежде всего преследуется цель получения косметического эффекта;

2) декомпенсированные формы варикозной болезни, несостоятельные перфоранты. Этим больным проводится симптоматическая флебосклеротерапия, направленная на уменьшение признаков хронической венозной недостаточности;

3) окклюзирование сети коммуникантных вен между системами большой и подкожной вены;

4) рецидив варикозной болезни.

Противопоказаниями служат:

1) облитерирующие заболевания артерий, когда имеется критическая ишемия;

2) окклюзионная форма посттромбофлебитического синдрома при отсутствии коллатерального кровотока венозной крови по непрямым внутримышечным перфорантам;

3) беременность, воспалительные заболевания кожи (рожистое воспаление);

4) лимфостаз, сердечно-сосудистая недостаточность 2б степени;

5) аллергическая реакция на склерозанты;

6) неспособность активного передвижения больного по ряду причин: паралич, артроз суставов, дыхательная недостаточность и др.;

7) варикозные вены, расположенные выше верхней трети бедра (в настоящее время это является относительным противопоказанием);

8) стремление получить положительный косметический эффект, так как появление пигментных пятен, инфильтратов после процедуры вызывает недовольство у больных.

Осложнения копрессионной флебосклеротерапи бывают очень редко. Они различны:

1) болевой синдром в первые 3-4 суток, однако он может сохраняться и в течение 1 месяца (снимается анальгетиками);

2) изъязвления на месте пункции;

3) инфильтрат паравазальный;

4) пигментация кожи;

5) повреждение нервов, что приводит к парестезиям или онемению участков кожи;

6) тромбоз глубоких вен (очень редко), часто связанный с нарушением технологии выполнения процедуры;

7) эмболия легочной артерии (крайне редко). Феган на 16 000 наблюдений не имел ни одного случая;

8) аллергическая реакция (показана антигистаминная терапия);

9) поверхностный тромбофлебит (проводится типичное консервативное лечение с компрессионной терапией).

Результаты флебосклеротерапии зависят от опыта хирурга в этой области. Мы настоятельно рекомендуем специальную подготовку врачей, которым предстоит заниматься флебосклеротерапией. Наши наблюдения показывают, что ею занимаются самоучки, слабо знающие физиологию и патофизиологию венозного оттока нижних конечностей и не имеющие опыта в традиционных методах лечения варикозной болезни. После специальной подготовки и только опытным хирургам может быть дано разрешение (соответствующая государственная сертификация) заниматься флебосклеротерапией. В качестве первого опыта следует подбирать пациентов с наиболее простыми формами варикозной болезни для склерооблитерации коммуникантных вен поверхностной системы. Постепенно следует переходить к облитерации перфорантных вен. Особенно важным является освоение современных методик и проведение их в соответствующих условиях.

При правильно проведенной склеротерапии рецидив заболевания варикозной болезни приближается к таковому при хирургических вмешательствах при условии сравнения идентичных групп больных. Хорошие результаты в течение 5 лет составляют 80%. Учитывая малоинвазивность проведения данного лечения, его можно осуществлять неоднократно. Еще раз следует упомянуть о том, что к современной склеротерапии следует относиться с большим вниманием и осторожностью.