Свободная кожная пластика трофических язв. Она может выполняться в двух вариантах. Первый - свободная пересадка расщепленного кожного лоскута на гранулированную поверхность язвы. Наиболее целесообразна такая пластика после проведения радикального вмешательства по ликвидации вертикального и горизонтального сброса. Выполнение ее в качестве самостоятельного вмешательства всегда чревато быстрым рецидивом язвы. Таким образом, кожная пластика в данной ситуации чаще выполняется для ускорения сроков заживления трофических язв после радикальных "операций". Для этого можно использовать и малотравматичную процедуру укрытия язвы кусочками кожи по Тиршу.

Второй — свободная кожная пластика как вынужденная мера после иссечения трофически измененных тканей язвы на образовавшийся дефект. В нашей клинике разработана и внедрена следующая методика. После традиционного разреза по Линтону или Фелди лигируются перфорантные вены не только на голени, но и в области лодыжек (в последнем случае из клюшковидного разреза). Особенностью является то, что при операции Линтона разрез не должен соединяться с иссеченной площадкой трофической язвы. Как показал опыт, такое соединение в последующем служит причиной расхождения швов, нагноения раны и вторичного ее заживления. Между разрезом по Линтону или Фелди и иссеченной поверхностью язвы остается как бы кожный мостик (стрелкой указан на рис. 91). Ранее нами доказана необходимость продления разреза ниже лодыжки (клюшкообразный разрез). В данной ситуации разрез производится в обязательном порядке для пересечения прямых перфорантов (бесклапанных) между венами стопы, поверхностной и глубокой системами вен. Как правило, эти перетоки не лигируются, а остановка кровотечения осуществляется кожно-подкожными швами. В данных ситуациях используется шов Дона-ти. Установлено, что заживление первичным натяжением этих операционных ран всегда сомнительно из-за индуративно измененных тканей или воспалительного процесса. Поэтому снятие швов всегда затягивается на 4-5 суток. И тем не менее, гарантии от расхождения краев раны и заживления ее вторичным натяжением не имеется. Сроки лечения обычно в этих случаях затягиваются до 3-4 недель, а иногда и до месяца. Поэтому нами предложены способы устранения горизонтального и вертикального венозного сброса, которые значительно упрощены и малотравматичны. В данной ситуации используется малоинвазивная методика с помощью криофлебэкстракции. После местной инфильтрационной анестезии (если производится проводниковая анестезия или операция осуществляется под общим обезболиванием — местная анестезия не проводится), производится кожный прокол по внутренней поверхности голени в ее нижней трети или ниже внутренней лодыжки. Иногда следует применить криоэкстрактор в виде ложечки. Для этого прокол удлиняется на 0,4 см. В последующем целесообразно на него наложить один кожно-подкожный шов. Криофлебэкстракцию в этой ситуации следует проводить с большой осторожностью, чтобы не повредить заднюю болынеберцовую артерию.

Рис. 91. Иссечение трофической язвы при радикальной операции в сочетании с разрезом по Линтону или Фелди: а - нежелательно; б - правильно

Рис. 92. Рассечение несостоятельного перфоранта под дном язвы: а - проекция разреза по Линтону; б - схема рассечения перфоранта под язвой скальпелем; в - схема рассечения перфоранта на разрезе

Контроль осуществляется с помощью пальпации. Криоэкстрактор следует проводить довольно поверхностно (приблизительно на 0,5 см от собственно кожи). При этом хорошо удаляются венозные сплетения под язвой и лодыжками. Эту же процедуру можно осуществлять острием скальпеля (рис. 92). Кровотечение останавливается прижатием тканей пальцем и марлевым шариком. После пересечения перфорантов под лодыжкой пересекаются или разрушаются перфоранты и сплетения в области язвы. Такое вмешательство обоснованно при подвижной поверхностной язве. В противном случае перфоранты ликвидируются при иссечении всей поверхности язвы. Основным условием для иссечения язвы и подготовки к дальнейшей кожной пластике является уверенность в хорошем кровоснабжении поверхности. Поэтому иссекается весь рубцово-соединительный барьер до жизнеспособных тканей. Лучше, чтобы форма иссечения была в виде квадрата, что облегчает проведение кожной пластики. При неподвижных язвах иссекаются ткани до надкостницы. Иногда удаляется и надкостница. Плотным прижатием марлевой салфеткой кровотечение останавливается. Очень редко приходится прошивать или коагулировать сосуды. В. А. Лесько в некоторых случаях производит вокруг язвы флебосклеротерапию (рис. 93).

Рис. 93. Флебосклероте-рапия перфорантов и их перетоков в области трофических язв по В. А. Лесько

Рис. 94. Заготовка свободного кожного лоскута по Тиршу (1) или электродерматомом (2)

Забор кожного свободного трансплантата. После подготовки поверхности иссеченной язвы или гранулирующей поверхности производится заготовка кожного лоскута по наружной поверхности средней трети бедра. Современная заготовка обычно осуществляется с помощью электродерматома. Знание площади укрытия язвы имеет значение для адекватного забора тканей (т. е. не больше и, главное, не меньше). Заготовку кожи можно производить по Тиршу, если язва небольшая (2x2 или 3 хЗ см2). Основное условие - при фиксировании лоскута не должно быть натяжения или сморщивания трансплантата. Для увеличения площади лоскута, а главное, для оттока раневого содержимого он перфорируется специальным перфоратором или тонким острым скальпелем (лучше всего глазным). Перфоративные отверстия должны быть длиной 2 мм. Чем тоньше лоскут, тем лучше он приживается. Идеальным является, если его толщина составляет 0,3-0,5 мм. Поэтому техника забора и подготовка кожного трансплантата должна быть освоена хирургом (рис. 94). После остановки кровотечения трансплантат нежно укладывают на поверхность раны с некоторым избытком (рис. 95). Прилипание кожного лоскута указывает на активность фибринозной пленки раневой поверхности и благоприятное приживление трансплантата. Фиксирование лучше всего производить с помощью прокола кожного трансплантата с выколом на краю раны в пределах здоровых тканей (рис. 96). Игла должна быть предельно острой. Прошивание в обратном направлении приводит каждый раз к отслойке трансплантата, его травматизации. Важным показателем хорошо технически выполненной операции является отсутствие гематом под трансплантатом. Для его тесного соприкосновения с раневой поверхностью используется способ придавливания его мелкими марлевыми шариками (1x1x1 см). Чем меньше их объем, тем лучше (рис. 97).

Рис. 95. Укладывание и фиксирование кожного лоскута за края дефекта

Рис. 96. Принцип фиксирования кожного лоскута: а - со стороны лоскута (правильный); б - со стороны кожи (неправильный)

Первую перевязку следует сделать на следующий день, т. е. через сутки после операции. Необходимость этого связана с тем, что иногда образуется небольшая гематома под кожным лоскутом. Установлено, что лоскут в этот момент остается жизнеспособным за счет элиминации из гематомы веществ в лоскут. Поэтому вполне реально опорожнение гематомы и прижатие лоскута к раневой поверхности повторно (в первую очередь для того, чтобы не отклеить лоскут от раневой поверхности). Для этого имеется ряд приемов.

Рис. 97. Вид давящей повязки, состоящей из марлевых шариков, на кожный трансплантат (а); постепенное снятие марлевых шариков при первой перевязке (б)

Рис. 98. Опорожнение гематомы под кожным трансплантатом через перфорационное отверстие.

При первой перевязке больного укладывают на операционный стол в перевязочной. Путем прижатия всех шариков осторожно удаляется один, а затем поэтапно все. Признаком приживления лоскута является его цвет. Он должен быть розовым. Точечная цианотичность указывает на небольшую гематому. Ее удаляют из близлежащего перфорационного отверстия путем отсасывания (рис. 98) или выдавливания. В этом месте лоскут придавливается к раневой поверхности отдельным марлевым шариком. В последующем фиксация лоскута проводится по вышепринятой методике. Целесообразным является проведение 5 сеансов оксибаротерапии со вторых суток.

Следующие перевязки производятся через 3-6-9 суток. В случае хорошего приживления после удаления марлевых шариков рана присыпается йодоформом и ведется открытым способом. Больные при благоприятном лечении выписываются на 16-20-е сутки после операции, и лечение может проводиться амбулаторно. Таким больным рекомендуется: 1) ношение эластических бинтов; 2) прикладывание асептических повязок; 3) щадящий режим в течение 2-3 месяцев.

Рис. 99. Маркировка кожи ладонью для формирования филатовского лоскута

Полное приживление кожного лоскута отмечается в 95%, частичное - в 98% случаев.

Укрытие раневых поверхностей по Т. Е. Гнилорыбову с помощью перемещаемого филатовского лоскута. В настоящее время эта методика практически не применяется и рассматривается с исторической точки зрения. Однако ее использование может быть обусловлено в случаях, когда другие методики исчерпали себя. Самым ответственным моментом является заготовка лоскута. Обычно для этого избирается левая подвздошная область больного. На нее укладывается ладонь и производится маркировка кожи. Ширина лоскута должна быть не менее 10 см; его края по периферии несколько шире (рис. 99). Рассечение производится до апоневроза с захватом поверхностной фасции - это важное условие в связи с основным кровоснабжением лоскута по кровеносным сосудам, которые проходят в подкожной клетчатке между собственно кожей и поверхностной фасцией (рис. 100). Несоблюдение этого правила приводит к некрозу кожного лоскута. Лоскут отделяется от апоневроза, приподнимается. Для успешного укладывания его задней поверхности он прошивается двумя швами (они разработаны нами, обеспечивая большую надежность). Марлевая салфетка, подведенная под лоскут, смачивается раствором антибиотика и меняется на 3-й сутки.

Рис. 100. Принципы заготовки филатовского лоскута: 1 - рассечение ткани до апоневроза (а - правильно; б - неправильно); 2 - выворачивание будущего шва лоскута наружу; 3 - вид лоскута и швов под лоскутом в поперечном направлении; 4 - вид лоскута и швов в продольном направлении

Швы на ране снимаются на 10-12-е сутки поэтапно. Как только наступит заживление раны, необходима тренировка лоскута для стимулирования кровоснабжения. Та часть лоскута, которую предполагается пересечь, пережимается резиновым жгутом на 5 мин 2-3 раза в сутки, а затем сроки пережатия увеличиваются постепенно до 2 ч (рис. 101). После тренировки это место пересекают и приживляют лоскут в области табакерки левой кисти. После рассечения кожи адекватно размерам лоскута он пришивается. Через 2 недели лоскут тренируется идентичным образом до перенесения абсолютного пережатия в течение 2 ч. Лоскут в месте тренировки пересекается. Перемещая соответственным образом руку к раневой поверхности иссеченной или не иссеченной трофической язвы на голени, филатовский кожный лоскут пришивается к ране и кисть фиксируется к голени гипсовой повязкой на 3 недели.

Рис. 101. Этапы тренировки филатовского лоскута (а), его рассечение и подшивание к кисти (б); его пересечение после тренировки (в) и подшивание к дефекту иссечения язвы (г)

После заживления раны производится тренировка места предстоящего пересечения филатовского лоскута обычно до 2 ч пережатия. Процедура такого укрытия трофических язв довольно сложна и требует 2-3 месяцев, хотя иногда нет другого выхода. Она нежелательна для лиц пожилого возраста и больных, страдающих дыхательной и сердечной недостаточностью. В настоящее время такая методика практически не применяется. Эти вопросы во многих случаях сейчас решены с использованием микрохирургической техники, разработанной доктором медицинских наук В. Н. Подгайским. Для сложно-составной пластики трофических язв необходимым условием является наличие хороших периферических кровеносных сосудов. Для одномоментного укрытия используют ткани с осевым типом кровоснабжения различных областей тела, которые имеют хорошие артериальные сосуды для питания трансплантата и венозные - для оттока крови. Для включения в кровоток используются обычно больше-берцовые сосуды. Выделяются артерия и сопровождающая ее вена. Затем иссекается трофическая язва до здоровых тканей. Заготовленный трансплантат укладывается в дефект ткани, и под операционным микроскопом формируются вначале венозный, а затем артериальный анастомозы.

Для аутотрансплантации используются различные кожно-мышечные или кожно-фасциальные лоскуты (рис. 102). Подобные операции наиболее часто выполняются в отделениях микрососудистой хирургии. Основными осложнениями таких операций являются тромбозы сосудистых анастомозов. Раннее установление такого осложнения является показанием к тромбэктомии.

Рис. 102. Принцип укрытия дефекта после иссечения трофической язвы кожно-подкожно-мышечным лоскутом и применения микрохирургической техники (В. Н. Подгайский)

Следовательно, целесообразно осуществлять постоянное мониторинговое наблюдение за пересаженным лоскутом, цветом трансплантата в течение 3-5 суток. В настоящее время использование современных датчиков температуры кожи, ультразвуковой допплерографии в оценке жизнеспособности кожно-мышечного трансплантата является перспективным в научных исследованиях. Это касается и определения жизнеспособности филатовского лоскута на этапах его формирования.

При правильном проведении пластических операций получены хорошие результаты. Так, при свободной кожной пластике поверхностных трофических язв хорошие результаты отмечаются в 93-98% приживления. Таков же процент приживления полнослойного трансплантата на сосудистых связях. Неприживление лоскута при свободной кожной пластике и при полнослойном укрытии тканей может привести к прогрессированию трофической язвы, ее малигнизации и инвалидности больного. Тяжелая интоксикация при прогрессирующей трофической язве является причиной высокой ампутации, особенно у больных пожилого и старческого возрастов. Нами отмечены случаи расплавления, казалось бы, после хорошего приживления свободного кожного лоскута (различными способами). Трофическая язва как бы "переходит" на кожные лоскуты. Такое явление может наблюдаться при прог-рессировании нарушения кровоснабжения по различным причинам. На первом месте стоит развитие облитерирую-щих заболеваний артерий - эндартериоз или атеросклероз. На втором месте - прогрессирование нарушения венозного оттока, как это наблюдается при посттромбофлебитическом синдроме. Вновь образовавшаяся язва лечится различными повязками до тех пор, пока болевой синдром, интоксикация не обусловят ампутацию конечности. Какими бы способами ни проводилось оперативное хирургическое вмешательство, консервативная терапия является составной частью лечения. Она проводится до операции, в послеоперационном периоде, периоде реабилитации, а также в тех случаях, когда язва даже неудалима.