Ретроградное удаление большой подкожной вены бедра. В настоящее время часто применяется. Начальный этап операции ничем не отличается от такового предыдущей операции. Зонд с оливой вставляется максимально в ретроградном направлении. В последующем накладывается лигатура на вену, находящуюся на зонде и рукоятке округлой формы с режущими краями. Кожа и подкожная клетчатка на внутренней поверхности голени, где находится олива, рассекаются до вены. Вена пересекается после взятия ее на зажим (рис. 53). За появившуюся оливу вена извлекается наружу. Вена насаживается на зонд как "гармошка". Разрезы на коже подколенной ямки, в области сустава лучше проводить поперечные, в дистальных отделах - продольные.

Этот разрез используется и для удаления коммуникантов и перфорантов. Прижатие канала предплечьем ассистента максимально сдавливает образовавшуюся полость в подкожной клетчатке и этим самым предупреждает развитие большой гематомы.

Рис. 52. Схема полупломбировки большой подкожной вены бедра инвагинационным способом. Пояснение в тексте

Рис. 53. Схема ретроградного удаления большой подкожной вены бедра

В настоящее время внедряются щадящие методики извлечения подкожных вен. Они хорошо обоснованы В. А. Лесько. Для этого он разделил большую и малую подкожные вены по сегментам (рис. 54): I сегмент большой подкожной вены расположен от овального отверстия до границы средней и нижней трети бедра; II сегмент - от указанной выше границы до средней границы голени; III сегмент - участок большой подкожной вены до стопы. Этот сегмент делится на три подсегмента в зависимости от того, какие вены извлекаются во время операции: IIIа - передняя вена стопы и голени; IIIб -продолжение основных стволов бедренной вены; Шв - вена по линии Линтона или вена Леонардо. Следует еще раз отметить, что основные перфорантные вены на голени анастомозируют с поверхностной подкожной веной Леонардо. Удаление основной большой подкожной вены в основном обусловлено варикозным расширением. Установлено, что ее выделение в дистальном и проксимальном направлениях с лигированием приводит к облитерации при условии устранения горизонтального сброса по несостоятельным перфорантам. Для максимальной профилактики образования подкожных гематом в связи со стриппингом целесообразно предворительно лигировать перфорантные вены (рис. 55).

Рис. 54. Разделение подкожных вен на сегменты:

а - большая подкожная вена; б - малая подкожная вена.

Малая подкожная вена разделена на два сегмента: I - от устья до нижней границы фасции; II – подкожная часть малой подкожной вены. Специально проведенные исследования В. А. Лесько показали, что при варикозной болезни нижних конечностей поражаются не все стволы вен. Так, большая подкожная вена в I сегменте варикозно расширяется у 3,5% больных, I и II сегментах - у 73%. Приведенные данные обосновывают выборочное удаление только измененных отделов вен.

Рис. 55. Предварительное лигирование перфорантов при стриппинге поверхностных венозных стволов

Удаление большой подкожной вены на голени традиционным способом. Эта операция проводится по следующей методике. С медиальной стороны поперечным разрезом над лодыжкой тупо выделяется дистальный отдел подкожной вены. Имеющиеся ее ветви, приходящие со стопы, лигируются и пересекаются (рис. 56). Проксимальный конец вены берется на зажимы, вена пересекается. Дистальный конец лигируется. Проксимальный конец берется москитами за стенку, разводятся края сосуда. В просвет вставляется олива в антеградном направлении. Вены в виде гармошки распластываются перед ручкой зонда, т. е. ручка зонда является основным тракционным инструментом. После тракции определяется, вся ли вена удалена. Несмотря на то что такая методика довольно травматичная, она остается наиболее надежной. Перфоранты при такой методике отрываются. Оторванные перфоранты тромбируются, всегда имеет место образование подкожных гематом. Как бы ни прижималась поверхность бедра локтем и матерчатыми валиками, избежать гематомы не удается. В настоящее время некоторыми хирургами производится предварительное лигирование перфорантов из отдельных разрезов по Кокетту, о чем было уже сказано выше. Как и на бедре, вены голени могут удаляться ретроградно. Однако большинство хирургов используют антеградную методику. В. А. Лесько предпочитает удалять вену на бедре частично, используя при этом инвагинационную методику, представленную выше. Это связано с тем, что не всегда имеется тотальное варикозное расширение ствола большой подкожной вены.

Рис. 56. Этапы обработки дистального конца большой подкожной вены под медиальной лодыжкой (а-в)

В зависимости от удаления вены он выделяет три вида стриппинга: короткий, средний, полный (рис. 57). Такой подход требует дальнейшего изучения. Это касается прежде всего так называемого проксимального стриппинга при поражении сегментов поверхностной большой подкожной вены. Так, при нисходящей форме производится только короткий стриппинг и часто остается нетронутым IIIб сегмент. При восходящем варикозе выполняется дистальный стриппинг, т. е. удаляется III сегмент при неизмененных I и II.

Рис. 57. Виды стриппинга большой подкожной вены по В. А. Лесько: а - короткий; б - средний; в - длинный

Основной аргументацией такого подхода является рациональная травматичность операции и, главное, сохранение венозных стволов как основного аутоматериала для возможного в будущем проведения аортокоронарного шунтирования при ИБС, шунтирующих операциях при атеросклеротических поражениях бедренной, подколенной артерий, артерий голени. Это позиция широко отстаивается на Западе (США, Франция, Германия, Польша и др.).

Итак, удаление большой подкожной вены традиционно проводится при неосложненных формах варикозной болезни.

Удаление (стриппинг) малой подкожной вены. Операция производится по В. А. Лесько при варикозном расширении малой подкожной вены соответственно выраженности венозной недостаточности: при относительной -20%, при субкомпенсированной - 42,6%, при декомпен-сированной - 73% (длинный и короткий стриппинг.) Чем выраженнее хроническая венозная недостаточность, тем больше объем стриппинга. Варикозно измененная вена удаляется как антеградно, так и ретроградно. Во всех случаях поперечным разрезом в подколенной ямке выделяется устье впадения малой подкожной вены в подколенную. Необходимо помнить, что уровень впадения бывает различным. Особые трудности могут возникнуть при высоком расположении устья. Предпочтение следует отдавать антеградному стриппингу. Зонд вводится так же, как при удалении большой подкожной вены. Ориентацией разреза на латеральной лодыжке служит пальпация зонда через кожу.

Рис. 58. Аутовенозная пломбировка большой подкожной вены голени. Пояснение в тексте

В данной ситуации лучше рассекать кожу продольным разрезом. В. А. Лесько в некоторых случаях рекомендует производить стриппинг дистальной части малой подкожной вены, затрагивая только II сегмент.

В последнее время широко стали применять аутовенозное пломбирование большой подкожной вены голени и ее ветвей, а также малой подкожной вены. Принцип этой методики заключается в следующем. После стриппинга большой подкожной вены бедра последняя помещается в физиологический раствор. Производится выделение дистального конца большой подкожной вены по принятой методике. Если предполагается удаление малой подкожной вены, то выделяется и проксимальный конец в подколенной ямке. Элементы этой методики приводятся на рис. 58. Удаленный фрагмент большой подкожной вены продольно рассекается (методика М. А. Кузина и соавт., 2003). К оливе, выведенной в проксимальной ране, привязывается продольно рассеченный фрагмент вены. Последняя протягивается в ретроградном направлении до появления в дистальном конце пересеченной вены голени. Лигатура снимается с оливы. Накладывается общая лигатура на поверхнустную вену и инвагинированный трансплантат. Такая процедура выполняется и в проксимальной ране. В процессе освоения методики аутовенозной пломбировки вен выявились ее технические недостатки.

Рис. 59. Традиционная методика введения в вену зонда для стриппинга вен голени (отрыв вены)

Обычно для проведения аутовенозного трансплантата москитами приходится придерживать вены за стенку, как это показано на рис. 59. В момент введения оливы с привязанной к ней веной происходит отрыв москитов и сразу же возникают технические сложности выполнения операции - конец вены уходит в глубь раны. Поэтому после выделения вен в дистальном и проксимальном разрезах вены берутся на зажимы и обрабатываются от перитоков, не пересекаются. Затем в продольном направлении на венах проводятся разрезы (рис. 60). Именно в них и будет вводится и выводится олива. Зажимы в этой ситуации играют роль держалок. После окончания пломбировки на концы вен накладываются лигатуры. Используя этот принцип, осуществляется пломбировка поверхностных вен голеней без пересечения основного ствола большой подкожной вены после продольного ее рассечения (рис. 61). Методика взятия на зажимы пересеченных вен и их продольное пересечение для введения зондов стала широко применяться при стандартной флебэктомии.

Рис. 60. Метод рассечения подкожной вены для введения зонда и проведения пломбировки вен. Пояснения в тексте

Опыт показал, что пломбировку вен следует рассматривать, как малоинвазивное и малотравматичное вмешательство. Это прежде всего связано с отсутствием повреждений, прилегающих непосредственно к стенке вен, полным отсутствием кровоизлияний и развитием гематом. Не травмируются при этом и нервные окончания. Блокировка просвета поверхностных вен практически прекращает и горизонтальный сброс. Лигирование перфорантных вен в данных ситуациях является как бы дублированием.

Перспективно выключение из кровотока подкожных вен и перфорантов для прерывания вертикального и горизонтального венозных сбросов (рис. 62). Суть операции заключается в том, что производится типичная кроссэктомия большой подкожной вены бедра или голени. Проксимальный и дистальный концы вен лигируются и пересекаются. Обязательным является перфорантэктомия любым способом. Опыт в этом направлении имеется, и прежде всего при лечении трофических изменений на голени и стопах.

Рис. 61. Одновременная аутопломбировка варикозной вены голени без пересечения большой подкожной вены бедра

Рис. 62. Полное блокирование вертикального и горизонтального венозного кровотока лигированием подколенных венозных стволов перфорантов

Следует отметить, что попытки удаления основных стволов подкожных вен путем внутривазальной коагуляции, криофлебэкстракции практически оставлены.

Лигирование перфорантных вен для ликвидации горизонтального сброса венозной крови из глубоких в поверхностные вены. Для этого вены маркируются на основании функциональных пробиданных ультразвукового сканирования. Имеется два существенных способа лигирования перфорантов: над - и подфасциальный. К первому относится операция Кокетта. После верификации перфорантов и маркировки их на коже (рис. 63, 64) проводится продольное или поперечное рассечение кожи. Тупо и остро выделяется перфорант, исходящий из-под фасции. Между ними выделяются перитоки и удаляются по принятым методикам (рис. 65). Перфорант максимально выделяется и лигируется. Измененная его часть отсекается. Следует сказать, что метод удаления перфорантов относится к малоинвазивным вмешательствам. Во время операции приходится лигировать по Кокетту от 1 до 10 перфорантов. Эти вмешательства могут быть произведены в амбулаторных условиях. Как малоинвазивное вмешательство, оно может быть выполнено в сочетании с кроссэктомией.

Рис. 63. Маркировка варикоано расширенных вен и перфорантов большой подкожной вены: а - при нисходящей форме; б - при восходящей форме

Рис. 64. Маркировка варикозных вен системы малой подкожной вены

Пересечение перфорантов без лигирования может производиться из миниразрезов закрытым способом тонким нешироким скальпелем. Отступив 1,5-2,0 см от перфо-ранта, кожа рассекается до 0,3 см, в отверстие по направлению перфоранта вводится скальпель. Острым концом пересекаются перфоранты. Марлевым шариком на 2-3 мин прижимают места отхождения перфоранта, тем самым останавливая кровотечение и предупреждая развитие гематомы. Таким образом пересекаются и остальные подкожные вены. Сеть этого перехода часто локализуется под лодыжками. В связи с этим приходится проводить полукруглые (клюшковидные) разрезы кожи и подкожной клетчатки. Операция заканчивается лигированием или просто выкручиванием вен и зашиванием кожной раны вместе с пересеченными венами (рис. 67). Такой прием необходим для профилактики трофических язв или ослабления развития индурации в указанных областях.

Рис. 65. Этапы лигирования перфорантов. Пунктиром показана линия отсечения

Некоторые хирурги применяют для этих целей крючковидные перфорантотомы (рис. 66). В. А. Лесько использует ножницы, особенно в тех случаях, когда несостоятельные перфоранты находятся в зоне индуративно измененных тканей.