Хирургическая тактика лечения тромбофлебитов нижних конечностей. Различают несколько клинических форм тромбофлебита: острый локальный, распространенный и восходящий прогрессирующий. По стадиям различают: острую, стадию стабилизации процесса, стадию исходов. Последняя может закончиться полным рассасыванием воспалительного инфильтрата, формированием тромбированной вены с четкими границами, присоединением инфекции (септическое состояние, сепсис с угрозой эмболии легочной артерии). Неблагоприятным исходом является нагноение тромба и развитие абсцесса. Все это вместе и обусловливает лечебную, в том числе и хирургическую, тактику.

Любая клиническая форма тромбофлебита подлежит лечению консервативными методами: антибиотики, противовоспалительные препараты (диклофенак и его заменители, прикладывание холода на воспаленные участки нижних конечностей, придание возвышенного положения конечности, постельный режим). Снятию интенсивности воспалительного процесса способствует применение содовых компрессов на ночь, водорастворимых мазей, содержащих прямые антикоагулянты с глюкокортикостероидами. При эффективном лечении воспалительный процесс ослабевает, уменьшается зона воспалительной инфильтрации. Если зона воспаления незначительная (2-6 см), то такие тромбофлебиты рассасываются. Если же воспалительный инфильтрат отграничился и занимает значительный участок большой подкожной вены, то последняя в период стихания воспалительного процесса подлежит удалению с предварительной кроссэктомией. Обычно используется операция Маделунга, особенно в тех случаях, когда инфильтрат тесно связан с кожей. В противном случае под кожей из отдельных кожных разрезов проводится туннелизация и тромбированная вена нежно без раздавливания удаляется.

При прогрессировании процесса и распространении его в проксимальном направлении вены всегда возникает вопрос о срочной флебэктомиии в связи с возможностью перехода процесса на систему глубоких вен.

Рис. 75. Удаление тромба из устья бедренной вены при восходящем тромбофлебите: 1 - бедренная вена; 2 - большая подкожная вена

Операция кроссэктомии в этих условиях имеет свои особенности. Тромб может выступать из устья большой подкожной вены бедра в просвет бедренной вены. Это хорошо видно при выделении места впадения. В этой ситуации необходимо выделение бедренной вены выше устья (при полной уверенности отсутствия тромба) и ее пережатие сосудистым зажимом. После вскрытия просвета вены удаляется проломбированный тромб и выполняется типичная кроссэктомия (рис. 75).

Современные направления в хирургическом лечении варикозной болезни без формирования клапанов следующие:

1) раннее выявление и использование малоинвазивного лечения, в том числе и флебосклеротерапии;

2) использование щадящих и малотравматичных операций, дающих высокий эстетический эффект (электрокоагуляция, лазеротерапия).

3) максимальное уменьшение затрат на лечение больных, в том числе оперирование их в условиях поликлиники;

4) внедрение современных технологий в лечении варикозной болезни, в том числе и флебокриоэкстрации (о ней будет сказано ниже);

5) максимальное использование щадящих методов лечения, современного шовного материала, правильной техники оперирования и зашивания послеоперационных ран;

6) внедрение в практику современных технологий при лечении осложненных форм варикозной болезни, варикоза.

Методы ушивания послеоперационных ран. Общая направленность на получение косметического эффекта привела к использованию современного шовного материала и наложению усовершенствованных швов на ткани. При этом учитывалось основное - улучшение условий для заживления послеоперационных ран. При использовании обычных швов строго соблюдалась адаптация подкожной клетчатки и краев кожи. Несоблюдение этого элемента являлось причиной не только образования грубого рубца, но иногда и расхождения краев раны. Поэтому, какой бы шов ни применялся, это требование является основным. Зашивание раны в области паховой связки или овальной ямки всегда двухрядное. Необязательно использовать рассасывающиеся нити. Первый ряд направлен на максимальное устранение свободного пространства дна раны. Это касается и швов на кожу. Многими авторами применяются адаптирующие швы Донати или Альтевера (рис. 76). При их завязывании края собственно кожи плотно прилегают друг к другу. Такие швы приходится накладывать в обязательном порядке, когда операция проходит в подлодыжечной области или же когда ткани инфильтрированы в связи с воспалительным процессом. Обычно это наблюдается при выполнении операции Линтона или Фельдера. Обычно используют вворачивающий шов, применяемый нами при выполнении струмэктомии уже более 15 лет. Шов выполняется тонким шелком или же рассасывающимся материалом (рис. 77). Кожа при этой методике в шов не берется, а используется только субдерма подкожной клетчатки. Лучше всего этот шов применять при зашивании раны в области бедра. При зашивании небольших разрезов на бедре, голени иногда используется внутрикожный шов, выполняемый атравматической иглой (рис. 78). Для этого нобходимо вначале адаптировать подкожную клетчатку, а затем кожу. Если используется рассасывающаяся нить, шов может быть несъемным. Какой бы ни использовался шов, заживление раны во многом зависит не только от его выполнения, но и от состояния кожи, подкожной клетчатки. Так, при воспалительной инфильтрации краев раны, особенно в подлодыжечной области, очень часто имеет место расхождение краев раны, нагноение и заживление ее вторичным натяжением.

Криофлебэкстракция. Существует несколько методик криофлебэкстракции.

Рис. 77. Подкожный, адаптирующий кожу, шов В. А. Лесько

Рис. 76. Схема зашивания ран при флебэктомии: 1 - стандартный шов; 2 - шов по В. А. Лесько; 3 - шов по Донати; 4 -шов по Альтеверу

Методика криофлебэкстракции специальными тонкими полыми зондами, разработанными в Польше фирмой "Криометрум" (рис. 79). Эти зонды соединяются системой шлангов с аппаратом, к которому подключен баллон с закисью азота. Подсоединение зонда к аппарату проводится в строго стерильных условиях во время операции. На шланги надевается стерильный матерчатый рукав. Газ закиси азота при включении аппарата поступает в зонды и разжижается, охлаждая их до - 90 °С. Охлажденный металл при соприкосновении с влажной и теплой тканью, а в данной ситуации - со стенкой вены, примораживает ее. Зонды в зависимости от задач имеют различную форму и размеры (рис. 80). Для криофлебэкстракции используются три основных вида зондов: тонкий, средний и широкий в виде "лопаточки".

Рис. 78. Внутрикожный, косметический шов, выполняемый атравматической иглой

Способы использования метода криофлебэкстракции могут быть различными: 1) во время операции зонд вводится в просвет вены, которая после примораживания извлекается вместе с ним; вена в данном случае часто отрывается, а проксимальный участок - вворачивается внутрь; 2) через прокол кожи, непосредственно через ткань подкожной клетчатки зонд подводится к венозной стенке.

Значительный опыт таких операций имеют хирурги Польши.

Рис. 79. Внешний вид аппарата "Криометрум": 1 - корпус; 2 - регулятор подачи газа; 3 - шланги; 4 - редуктор; 5 - ручка-укрепитель криозонда

Рис. 80. Зонды-криоэкстракторы:

а - тонкий; б- с утолщенным наконечником; в - зонд-лопаточка

В процессе использования метода криофлебэкстракции и накопления соответствующего опыта четко определилась ее роль при выполнении флебэктомии.

Рис. 81. Первая методика стриппинга большой подкожной вены криофлебэкстракцией:

1 - фиксация криоэкстрактора к внутренней поверхности вены; 2 - тракция вены; 3 - отрыв или размораживание криоэкстрактора в просвете вены

Все методики были разделены на четыре группы:

1) первая методика криофлебэкстракции. К этой группе относятся больные, у которых сделаны попытки стриппинга большой подкожной вены путем введения зонда ретроградно во внутрь вены и извлечения ее антеградно (рис. 81). Заманчивая идея антеградного стриппинга сразу выявила существенные недостатки. Во-первых, при активной тракции вены происходит ее отрыв (имеется в виду большая подкожная вена бедра) в дистальных отделах. Это в последующем вынуждает производить добавочные разрезы на коже, затрачивая время на обнаружение ее дистального конца. В большинстве случаев в итоге приходится проводить обычную флебэкстракцию по Бебкокку. Во-вторых, преждевременное размораживание не позволяет произвести даже инвагинационную экстракцию (пломбировку) вены. В результате этого приходится также через отдельные кожные разрезы удалять вену по частям. Такие явления нами отмечены в 95% случаев. Это послужило причиной отказа от применения такой методики стриппинга и, тем более, проведения ее в амбулаторных условиях;

2) вторая методика криофлебэкстракции. В данном случае она рассматривается нами как вспомогательная мера, производится типичная флебэктомия подкожных слоев вен (большой и малой). Из имеющихся разрезов на бедре и голени зонд поочередно подводится к коммуникантным венам до предполагаемого соприкосновения с ними. Первая криофлебэкстракция производится вдали от раны, постепенно, поэтапно приближаясь к ней (рис. 82). Таким же образом удаляются внутрифасциально перфоранты по принципу И. С. Старосветской (рис. 83). Из имеющихся разрезов к перфорантам, промаркированным до операции, подводится зонд и углубляется ниже фасции при легком нажатии пальцем на кожу проекции перфоранта. После примораживания вены (перфоранта) она удаляется через рану. Критерием удаления вены служит венозный конгломерат на кончике зонда, который после размораживания легко с него снимается (в нем четко прослеживается венозная стенка).

Рис. 82. Криофлебэкстракция вторым способом:

а - введение зонда к перфорантам и коммуникантам; б - извлечение венозных образований

Рис. 83. Криофлебэкстракция несостоятельных перфорантов по методике И. С. Старосветской

Рис. 84. Схема удаления перфоранта криоэкстракцией: а - подведение криоэкстрактора к перфоранту; б - прижатие кончика зонда к перфоранту в дефекте фасции; в - сдавление места удаленного перфоранта марлевым шариком

Очень часто вены удаляются вместе с жировой клетчаткой. Возникающее при этом кровотечение незначительно, хотя и образуется гематома, профилактикой которой является пальцевое прижатие на 2-3 мин или применение марлевых шариков на проекцию удаленных вен с целью компрессии (рис. 84). Использование такой методики в большинстве случаев исключало необходимость добавочных разрезов кожи;

3) третья методика криофлебэкстракции. Данную методику можно использовать как самостоятельное хирургическое вмешательство, направленное на сохранение основных подкожных венозных стволов системы большой или малой подкожных вен. В проекции перфорантов, отступив на 1 см от ее маркировки, проводится прокол кожи глубиной до 0,3 см, соответственно диаметру зонда, который подводится к дефекту в фасции и производится при-мораживание вены, что подтверждается трудностью выведения зонда при легком натягивании. При извлечении зонда с перфорантной веной иногда имеет место кровотечение, которое останавливается прижатием марлевого шарика. Из этого прокола можно удалить видимые перетоки (коммуникантные вены), не превышающие длины зонда от прокола. Итак, криофлебэкстракцией можно удалить как коммуникантные, так и перфорантные вены. Эта возможность предоставляется больным почти всех клинических групп, в том числе и с трофическими расстройствами (о чем будет сказано ниже). Оставшиеся неизмененные венозные стволы подкожных вен могут быть использованы при пластике артерий, аортокоронарном шунтировании. Эта методика широко распространена в Польше и выполняется, как правило, в амбулаторных условиях (рис. 85);

Рис. 85. Криофлебэкстракция третьим способом (направления криоэкстрак-тора указаны)

4) четвертая методика криофлебэкстракции. Сочетает в себе вторую и третью методику, т. е. производится стриппинг подкожных венозных стволов большой или малой подкожной вены традиционным способом (см. выше). Из имеющихся разрезов по возможности удаляются коммуниканты и перфоранты. При необходимости, когда расстояние превышает длину зонда, проводятся добавочные проколы (на наружной поверхности бедра или голени в нижней трети).

Самой опасной является зона удаления варикозных вен (чаще это коммуникантные вены) в области головки малоберцовой кости. В этом месте в подкожную клетчатку выходит малоберцовый нерв (n. peraneus), состоящий из двух частей (передней, иннервирующей переднюю группу мышц голени и стопы и задней, иннервирующей задней группу мышц). Повреждение этого нерва приводит к тяжелой инвалидности - отвисанию стопы при ходьбе.

Таким образом, криофлебэкстракция является малоинвазивным вмешательством. В одних случаях она используется как вспомогательный, в других - как самостоятельный метод лечения. Ее особенностью является малотравматичность и хороший косметический эффект. Швы на кожу в местах проколов не накладываются. Раны заживают хорошо и практически не наблюдалось нагноений. В какой-то мере это обеспечивает проведение операций в условиях поликлиники у больных 1-3 групп с варикозной болезнью нижних конечностей.

Следует заметить, что элементы традиционной флебэктомии используются в комплексном лечении постфлебитического синдрома. Объем их бывает различен и зависит от форм, клинических проявлений и клинических групп.