В Париже в 1999 г. состоялся симпозиум, посвященный вопросам рецидивов варикозной болезни. В нем принимали участие флебологи ведущих стран мира. Многие из них выделяли истинные и ложные виды рецидивов после хирургических вмешательств.

Существующее мнение о том, что чем больше и радикально удалены варикозно измененные вены, в том числе "здоровые", является сомнительным. Опыт показывает, что выражение «сделаешь хорошо - рецидива варикозной болезни не будет» - глубоко ошибочно. Наши наблюдения подтверждают, что операции, выполненные даже опытными хирургами, дают высокий процент рецидивов. Поэтому приведенное выше высказывание обосновывается лишь тем, что к оперирующим хирургам больные, как правило, повторно не обращаются. Это касается и постфлебитического синдрома, когда рецидив варикоза патогенетически обоснован. Частота его достигает почти 100%. В основе варикозной болезни, первично развивающейся со стопы или нижней трети голени, лежит несостоятельность клапанного аппарата системы глубоких вен (восходящий варикоз). Частота рецидива уже через 5-20 лет достигает 80%. В тех случаях, когда варикозная болезнь начинает развиваться с основного клапана поверхностной вены бедра, ранняя флебэктомия дает хороший стойкий результат в течение 5-10 лет, а частота рецидива не превышает 10%.

В последнее время при использовании дуплексного сканирования (по данным Jones), установлено, что при простом лигировании вен у оперированных больных рецидив отмечается через 2 года у 43%. При традиционной флебэктомии он наблюдается у 25% больных, хотя 89% больных были удовлетворены результатами операции. По данным Glass, клинически уже через 4 года с момента первичной операции рецидив отмечается у 25% больных. К сожалению, нет сведений о том, что добавочная к флебэктомии склеротерапия улучшает результаты. Более скромные сведения получены о рецидивах варикозной болезни после склеротерапии. Многие авторы считают, что их не больше, чем при традиционных методах хирургических вмешательств. К этим мнениям следует относиться с большой осторожностью. Что касается личных наблюдений, то практически у всех больных через 5 лет после склеротерапии имеются признаки рецидива. Это вполне объяснимо и характерно для малоинвазивных вмешательств. Склеротерапия реже применяется, когда заболевание становится выраженным, принимает критический характер и развиваются трофические изменения. Если исходить из того, что варикозная болезнь и постфлебитический синдром - процесс постоянно прогрессирующий, то практически всякое хирургическое вмешательство не является радикальным. Отсюда понятно, почему многие авторы выделяют две формы этого осложнения: истинную, когда не выполнен протокол стандартной операции, и ложную, когда протокол стандартной операции выполнен полностью и, не смотря на это, рецидив все равно развивается. Такой рецидив связывают с несостоятельностью клапанного аппарата магистральных вен. Это же касается и постфлебитического синдрома. Если учесть, что современные флебологи стремятся к удалению только пораженных варикозом вен, то любое появление их в последующем вновь следует считать рецидивом (например, удаляется большая подкожная вена при малой неизмененной подкожной вене, которая сохраняется. Но в последующем, при развитии патологического варикозного ее расширения это явление рассматривается как рецидив и его нельзя отнести ни к ложному, ни к истинному). Если же не удалены притоки устья большой подкожной вены и в последующем в них развивается варикоз, то такое явление рассматривается как техническая ошибка. Но ведь во время первичного вмешательства эти вены в большинстве случаев не изменены, а варикоз развивается в результате прогрессирования процесса на фоне высокого ортостатического давления. Вот почему необходимость деления на "ложный" и "истинный" полностью отпадает: "Рецидив варикозной болезни вен нижних конечностей - это развитие варикозного расширения вен на конечности, ранее оперированной по поводу этой патологии".

Конечно, современной ультразвуковой диагностике поражения всей системы вен принадлежит важная роль. Удаление неизмененных вен является лишь профилактикой возможного быстрого прогрессирования процесса и появления новых варикозных изменений. Удаление рецидивного варикозного расширения вен также не является гарантией повторного рецидива.

Учитывая важность этой проблемы, на симпозиуме в Париже были определены цели перспективных исследований:

1) выявить частоту и социальные экономические последствия рецидивов варикозной болезни нижней конечности;

2) выяснить факторы риска развития рецидива варикозной болезни нижних конечностей;

3) уточнить, как хирургические вмешательства влияют на послеоперационное течение у больных, оперированных первично и в связи с послеоперационными рецидивами.

На симпозиуме в Париже был предложен протокол обследования больных с указанной выше патологией.

Первичное обследование. Это клинический осмотр и проведение функциональных проб.

Углубленное обследование:

1) постоянное и периодическое допплеровское исследование;

2) дупплексное сканирование в положении больного стоя и лежа;

3) платизмография;

4) флебография;

5) изменение венозного давления.

При этом рекомендуется использовать расширенную международную классификацию СЕАР с оценкой полученных данных о трудоспособности больных. Система СЕАР, предложенная симпозиумом, довольно сложная.

Она предусматривает следующие исследования:

1) локализация Т (G - паховая область, Т - бедро, R - подколенная ямка, I - голень, О - другие локализации);

2) источник венозного сброса S (О - нет рефлюкса, 1 - тазовые вены, 2 — сафено-феморальные вены, 3 - перфо-ранты бедра, 4 - сафено-подколенные соустья, 5 - перфо-ранты подколенной вены, 6 - икроножные вены, 7 - пер-форантные вены голени);

3) интенсивность рефлюкса R (R + - значимый, R - маловероятный, R? - неизвестный);

4) природа источника рефлюкса N (Ss - зона первичной операции: 1 — техническая ошибка, 2 - тактическая ошибка, 3 - образование новых сосудов, 4 — причина неизвестна. Ds - рецидив вне зоны операции: 1 - варикоз со стороны операции, 2 - новая патология, 3 - неизвестно);

5) определение недостаточности клапанов подкожных вен С (БПВ - АК выше колена, ВК - ниже колена, SSV - малая подкожная вена, 0 - отсутствует);

6) фактор риска F(CF - отягощенные аномалии, SF - первичная недостаточность клапанного аппарата системы глубоких вен с локализацией рефлюкса).

Предложенная схема исследования довольно громоздкая. Однако она дает направление для углубленных исследований всех сторон послеоперационного проявления рецидива варикозной болезни и постфлебитического синдрома. По своим первым буквам она носит название TSRNCF.

Исследования Glass, Nyamene показали, что при рецидивах варикозной болезни образуются новые венозно-варикозные сосуды. Они отличаются своей тонкостенностью и извитостью. Внутренняя оболочка вен имеет неодинаковую толщину и в них нет нервных окончаний или сплетений. Трудно представить, что это - причина варикозной болезни или следствие рецидива.