Вследствие различия этиологии и патогенеза варикоза принципы его лечения многообразны. Конкретно это касается варикозной болезни как наиболее распространенного заболевания. О радикальности лечения всегда приходится говорить с большой осторожностью. Ликвидация артерио-венозного свища в какой-то мере подразумевает радикальность, но при множественных свищах она также сомнительна. Следует отметить, что основные принципы лечения варикозной болезни и постфлебитического синдрома очень близки, хотя конечные результаты различны. Это касается медикаментозного, хирургических методов лечения, компрессионной терапии. Поэтому на примере варикозной болезни и будут рассмотрены все основные принципы лечения. К хирургическим методам относятся не только радикальные, но малоинвазивные вмешательства.

По своей сути лечение варикозной болезни должно быть комплексным и включать три основных направления: 1) профилактику развития варикозной болезни; 2) максимальные мероприятия, направленные на ограничения прогрессирования патологического процесса; 3) "удаление" варикозно измененных вен или исключение их из венозного кровотока и последующего прогрессирования заболевания, что проявляется развитием рецидива; 4) профилактику рецидива. Наиболее эффективны хирургические методы. Однако следует признать, что любое хирургическое вмешательство в самом большом объеме не является "радикальным", так как патологический процесс в оставленных венах постоянно прогрессирует. В связи с этим мнение некоторых хирургов о том, что "сделаешь хорошо и рецидива не будет", является ошибочным и, более того, самоуверенным. Опыт показывает, что через 10-15 лет после хирургического лечения у пациентов наступает в той или иной мере рецидив заболевания. Другой вопрос, в какой мере он проявляется: от единичных варикозных узлов до развития индурации тканей и образования трофических язв. Раннее выявление рецидива позволяет проводить малоинвазивные вмешательства в условиях поликлиники.

Медикаментозное лечение. Оно направлено прежде всего на максимальное блокирование прогрессирования патологического процесса в стенках вен и их клапанов:

1) уменьшение проявления варикозного расширения вен;

2) ослабление признаков хронической венозной недостаточности;

3) профилактику тромбоообразования;

4) лечение острого тромбофлебита;

5) лечение острого флебо-тромбоза.

Флеботоники и флебопротекторы. Они используются для решения первых двух задач. К этой группе относятся препараты растительного происхождения, выпускаемые в различных фармакологических формах. В Республике Беларусь на них выданы соответствующие лицензии.

Анавенол - оказывет противоотечное и венотонизирующее действие. В его состав входит дигидроэргокристин, который расширяет артериолы, повышая одновременно тонус вен за счет воздействия на их гладкую мускулатуру. Рутин и экскулин, входящие в состав этого препарата, снижают проницаемость и хрупкость капилляров. Дозировка - по 2 драже 3 раза в день. Может использоваться в жидкой форме аналогично эскузану по 20-25 капель внутрь 4 раза в день.

Гливенол близок к антигистаминным веществам. Оказывает капилляропротекторное действие, улучшает микроциркуляцию, повышает тонус вен, обладает противовоспалительной активностью. Антагонист брадикинина, серотонина, обладает антиаллергическим действием. Препарат следует принимать при лечении хронической венозной недостаточности, трофических язвах. Доза - 800 мг в сутки, курс лечения 1,5-2,0 месяца.

Гинкор-Форт оказывает ангиопротекторное действие, повышает венозный тонус, уменьшает действие гистамина, что проявляется снижением проницаемости сосудистых капилляров. Дозировка - по 1 капсуле 2 раза в сутки после еды. При выраженных венозных отеках целесообразно удвоить дозу в первые 2 недели. Дает положительный тест при допинг-контроле.

Детралекс, обладая венотонизирующим свойством, оказывает лимфогенное ангиотропное действие, снижает застой венозной крови, снимает довольно быстро отеки на голенях. Доза - по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение одного месяца утром и вечером после еды.

Мадекасол повышает пластичность сосудистой стенки вен, что приводит к уменьшению отеков, улучшению трофики тканей, особенно при восходящей форме варикозной болезни. Начинают прием по 6 таблеток в сутки, затем после недельного приема переходят на 1 таблетку в день в течение 4 недель.

Эскузан обладает капилляропротекторным свойством. В его состав входит экстракт семян конского каштана. Он оказывает противоотечное свойство. Особенно известен как антикоагулянт. Дозировка - по 15-20 капель (или 1 таблетка) 4 раза в день. Всасываемость эскузана происходит в полости рта, о чем следует уведомить пациента. Производные эскузана следует применять в сочетании с аскорутином (по 1 таблетке 3 раза в день), который потенцирует действие эскузана.

Имеющиеся препараты (найлекс, эрготем, возобрал, кальция добезилат) применяются реже, хотя обладают выраженным флебопротекторным действием, повышают тонус венозной стенки. Препараты следует применять после тщательного изучения показаний и противопоказаний. Назначаются они под строгим контролем лечащего врача.

Тонические лекарственные препараты. Стоимость препаратов этой группы для наружного применения значительно ниже, чем для внутривенного. Препарат проникает в поверхностные слои кожи. Практически все лекарственные средства этой группы назначаются для лечения острого тромбофлебита, трофических расстройств, для быстрейшего рассасывания послеоперационных гематом (гепариновая мазь, гепароид-лечева, эссавен-гелъ, венобет, гепатромбин, тромбофоб). В последнее время широко применяется новый препарат Лиотон-1000 в виде геля. В виде гелей выпускаются следующие веноактивные препараты: венитан, венорутон, гинкор-гелъ, мадекасол-гель, троксевазин-гелъ. Некоторые из них дают венокапилляропротекторный эффект. Гели наносятся тонким слоем на всю поверхность с выраженными изменениями.

Широко используются противовоспалительные мази: троксикам, кетопрфен, диклофенак, индометацин, фенилбутазон, фастум-гель.

Наиболее выраженным противовоспалительным свойством обладают мази, гели, содержащие глюкокортикоиды. Действие их сложное, подробно описано в соответствующей литературе. Глюкокортикоиды нормализуют капиллярную проницаемость, снимают интоксикацию, способствуют рассасыванию воспалительных инфильтратов. Чем активнее глюкокортикоид, тем больше выражено его действие. По степени возрастания действия это выглядит следующим образом: гидрокортизоновая, преднизолоновая мази, флуметазон, метилпреднизолона ацетат, клобезатола пропионат. Указанные препараты применяют, начиная с более слабых по действию. При экземах лучше использовать более сильные глюкокортикоиды на водорастворимых основах.

Согревающие содовые компрессы применяются (это подтверждено в наших клиниках) для ускорения рассасывания послеоперационных гематом. Методика заключается в следующем: в стакан теплой воды (200 г) с температурой 40-50 °С засыпается питьевая сода (десертная ложка -15,0 г), размешивается. Смачивается марлевая салфетка и обматывается оперированная конечность. Сверху марли накладывается целлофан или вощеная бумага и накрывается слоем марли. Затем накладывается нежная бинтовая повязка. Согревающий компресс следует применять с 3-го дня после операции на ночь. Как показали наши наблюдения, больные всегда отмечают ослабление болевого синдрома, уменьшение отечности. Рассасывание гематом проявляется изменением цвета кровяных подтеков с циано-тичных (синяков) в желтый.

Флебосклерозанты. Все эти препараты объединяет один фактор - облитерация просвета вены, в которую вводится препарат.

Представителями детергентов являются фибровейн, тромбовар, этоксисклерол. В Республике Беларусь необходимо следить за лицензированием этих препаратов. К наиболее эффективным относится фибровейн. После введения он фиксируется к стенке вены в месте прокола, на 10-15 см разрушает эндотелий по току крови. За 1 с образуется десквамированная площадка сосуда. Данные препараты являются наиболее эффективными для широкого применения.

Осмотические растворы типа 40% раствора натрия салицилата, 1% раствора фенола, 20% раствора натрия хлорида применяются редко и в настоящее время. Они обладают склерозирующим эффектом, повреждая эндотелий, что приводит к тромбообразованию в течение от 30 мин до 4-5 суток. Облитерация наступает на расстоянии 3-5 см от места инъекции. Поэтому мы не рекомендуем пользоваться такими методиками.

Каррозивные препараты варикоцид, вистарин, вариглобин при внутривенном введении грубо повреждают не только эндотелий, но и мышечную оболочку, кроме того, плохо контролируется их действие. Вследствие этого их применение ограничено.

Препараты, применяемые при острых флеботромбозах. К ним относятся прежде всего прямые и непрямые антикоагулянты.

Гепарин и его низкомолекулярные формы — клаксан, фрагмин, фраксипарин. При назначении этих препаратов необходим контроль над состоянием гемостаза, чтобы вовремя откорректировать дозировку. Конечно, внутривенная инфузия предпочтительнее, однако на практике гепарин вводят подкожно в переднюю брюшную стенку из расчета 5-10 тыс. ед. 2 раза в сутки в течение 5-7 суток с постоянным снижением дозы.

Непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин) назначают за 3 дня до отмены гепарина. Срок введения этих препаратов до 3-6 месяцев для профилактики развития ретромбоза. Основным критерием введения и эффективности лечения является показатель индекса протромбина - его снижение на 45-65%.

При болевых синдромах назначают внутрь противовоспалительные препараты: аспирин, вольтарен, бруфен. Препараты, рассасывающие тромбы (стрептокиназа, целиаза, урокиназа), чаще применяются при эмболиях легочной артерии в комплексе с другими средствами. Эти препараты активны только в свежих случаях тромбоза (до 3 суток), т. е. до развития воспалительной неспецифической реакции - флебита.

Гепарин нефракционированный - доза подбирается следующим образом. Массу тела умножают на 450 ед. При дробном внутривенном введении полученное число делится на 8, при подкожном - на 3.

Низкомолекулярный гепарин (глексан) вызывает меньше осложнений (геморрагические кровоизлияния) и действует более продолжительное время. Обычно вводят подкожно 2-40 мг 1 раз в сутки. При лечении острых фле-ботромбозов препарат назначается из расчета 1 мг/кг массы тела больного 2 раза в сутки подкожно.

Фраксипарин - доза подбирается в зависимости от массы тела. Препарат водится подкожно 1-2 раза в день.

Фрагмин назначается подкожно. Противопоказанием является тромбоцитопения.

Появление гематом, кровохарканья, кровоточивости десен, гематурии, меноррагии указывает на передозировку гепарина и его производных. Но наиболее опасным осложнением служит тромбоцитопения, которая может быть длительной. В некоторых случаях тромбоцитопения может быть резко выраженной и послужить причиной смерти больного. Она развивается между 5-м и 31-м днями применения. Уровень тромбоцитов быстро снижается более чем на 30%. По крайней мере, необходимо всегда помнить, что антикоагулянты не являются идеальными препаратами. Назначать и контролировать их действие необходимо с большой тщательностью.

Синкумар, варфарин — непрямые антикоагулянты, производные кумарина, не изменяют свертываемости при непосредственном соприкосновении с кровью. Назначать их следует при исключении витамина К и таких продуктов, как капуста, печень, кофе, салат, шпинат. Контроль действия осуществляется по показателям протромбинового времени.

Осложнения после использования непрямых антикоагулянтов довольно велики: геморрагии, кишечный дискомфорт, отек Квинке, багровые эритемы, гематомы, буллезный геморрагический некроз кожи, агранулоцитоз, нефрит и др.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Механизм их действия заключается в следующем: они проникают в очаг воспаления благодаря высокой проницаемости эндотелия сосудов при воспалительном процессе. Кроме того, эти препараты обладают обезболивающим эффектом.

Салициловая кислота (или аспирин) принимают внутрь по 1000-15 ООО мг в день. К производным арилалкановой кислоты относят препараты фенопрофен, диклофенак.

Тромбоцитарные дезагреганты. Эти препараты снижают адгезию и агрегацию тромбоцитов, уменьшают ангиос-пазм, улучшают микроциркуляцию. К ним относится ди-пиридамол (курантил), пентоксифиллин (трентал, ага-пурин, клофидогрель, клавикс) и, наконец, низкомолекулярные декстраны: реополиглюкин и другие аналоги.

Никотиновая кислота - это препарат широкого спектра действия, снимает ангиоспазм, осуществляет дезагрегацию тромбоцитов. Широко используется (внутривенно, внутрь) не только во флебологии, но и при лечении острой и хронической артериальной недостаточности. Является составным компонентом различных препаратов.

Препараты, созданные на основе простагландина ПГЕ. Представителем этой группы препаратов является вазопрессин. Он подавляет адгезивные свойства форменных элементов крови, защищает эпителиальные слои стенок сосудов, снимает спазм сосудов, повышает венозный тонус. Этот препарат может применяться при тяжелых формах хронической венозной недостаточности, особенно при индурации тканей и язвах на голенях и стопах. Выпускается в ампулах. Считаем, что его эффект связан прежде всего с улучшением кровоснабжения тканей при трофических расстройствах. Курс лечения длится до 1 месяца.

Актовегин используется для внутривенного или внутримышечного введения. Курс лечения - 10-15 инъекций внутримышечно по 5 мг ежедневно или через день. Внутривенно вводят 250 мл стандартного раствора со скоростью 2-3 мл/мин.

Солкосерил вводится капельно по 10-20 мл внутривенно ежедневно. При этом используют соответствующий базовый раствор или используют изотонический раствор натрия хлорида или реополиглюкина (250 мл). Внутримышечно вводится 5 мл солкосерила.

Указанных три препарата используются для улучшения микроциркуляции и кровоснабжения, что очень важно при трофических расстройствах. Улучшение кровоснабжения способствует активации грануляций, эпители-зации, заживлению ран.

Медикаментозное лечение включает в себя целый комплекс мероприятий. Характер этого комплексного лечения зависит от ряда сопутствующих обстоятельств, и прежде всего от состояния артериального кровоснабжения конечностей.