Новым направлением в современной флебологии является создание эксплантатов венозных клапанов. Естественно, что к материалу для создания таких искусственных клапанов должны быть предъявлены очень высокие требования. Прежде всего это касается их антитромботической способности. Первые сведения о таком протезировании сообщает А. В. Гавриленко и соавторы из РНЦХ. Суть их методики заключается в том, что в позицию клапана бедренной вены после ее раскрытия вживляется искусственный клапан, очень напоминающий клапаны сердца (рис. 116). Предварительные результаты подобных вмешательств вполне обнадеживающие. Однако опасность их велика прежде всего из-за высокого риска тромбирования ввиду малого градиента венозного давления выше и ниже созданного клапана. Проблема рецидива, как и бесшовного аутовенозного клапана, не может быть решена без использования обычной традиционной флебэктомии.

Следующая группа восстановительных операций включает в себя методики восстановления уже имеющихся клапанов, слабо функционирующих или не работающих. Следовательно, такие методики практически неприемлемы при постфлебитическом синдроме. Наиболее широкое распространение получил экстравазальный метод, разработанный и внедренный А. Н. Введенским.

Методика его заключается в следующем:

1. Операция выполняется только в строго установленном месте несостоятельного клапана (после ультразвукового исследования). Уровень расположения маркируется на коже. В прежние времена экстравазальная коррекция проводилась после флебографии или логического подтверждения наличия несостоятельных клапанов бедренной вены. Поэтому самим автором отмечено, что искомый несостоятельный клапан иногда вообще не находили.

Рис. 116. Искусственный клапан бедренной вены (эксплантат)

2. При четко известном расположении несостоятельного клапана производится довольно широкий анатомо-топографический хирургический доступ к глубокой вене. Обычно он является продольным, параллельным бедренной вене от устья большой подкожной вены, так как типичное расположение клапана на 2-3 см ниже устья впадения глубокой вены бедра в бедренную. Если несостоятелен клапан подколенной вены - продольный разрез в подколенной ямке. В тех случаях, когда клапан несостоятелен, разрез производится из медиального разреза в нижней трети бедра выше впадения малой подкожной вены.

3. Основным условием проведения экстравазальной коррекции клапанов бедренной и подколенной вен является выделение их из ложа и взятие на держалки. Это самый ответственный момент операции. Всякое кровотечение должно быть остановлено, особенно из венозной стенки указанных вен. Высокая техника выделения вен является залогом успеха. Профилактические лигирования тонкими нитями стволов мелких вен, отходящих от магистральных венозных, делают операцию ювелирной. Когда вена взята с двух сторон кровотока, производится ее пальпация для определения клапана. Перед клапаном всегда имеется типичное расширение вены, а пальпациеи определяется бороздка. Всякое сомнение в наличии клапана диктует необходимость расширения раны для наложения более длинной пластмассовой спирали. Наиболее часто используются спирали № 6 и 7, которые уменьшают диаметр вены на 1/3-1/2. Механизм коррекции несостоятельного клапана состоит в следующем. Пластмассовая спираль вращательными движениями нанизывается (накручивается) на вену в области проекции клапана, как это было показано ранее на рисунке. Рана послойно после традиционной флебэктомии ушивается. Флебэктомия обязательна. Это и понятно, ибо наступившие изменения в поверхностной системе и системе перфорантных вен необратимы даже в случае хорошей коррекции клапанов. Проведенные исследования показали, что подобная коррекция не всегда дает благоприятные результаты. Следует отметить, что последняя аргументация обоснована, ибо установить пальпацией до вскрытия просвета вены характер несостоятельности клапанного аппарата трудно (это не всегда ведет к сближению створок при сужении просвета вены). Есть и негативное последствие - продуктивное воспаление вены под спиралью, что приводит к еще большему склерозу створок клапана. Эти вопросы в какой-то мере отображены в работе К. Г. Абалмасова и соавторов (2000 г.).

Первые сообщения о характере несостоятельности клапанов относятся к 1965 г. P. Kistner привел первые результаты микрохирургической коррекции (внутривенной) створок венозного клапана в 1968 г. Группа хирургов во главе с К. Г. Абалмасовым выделила три периода хирургического лечения хронических заболеваний вен: первый период - веноудаляющие операции, второй - микрохирургическая пластика клапанов системы глубоких вен в комбинации с удалением варикозных вен, третий - микрохирургическая пластика клапанов системы глубоких вен, в том числе и у больных с перенесенным флеботромбозом или тромбофлебитом для восстановления гемодинамического оттока венозной крови в отдельно взятой конечности.

На довольно большом количестве клинических исследований (487 больных) показано, что причиной венозной недостаточности у 187 (38,4%) были несостоятельные клапаны глубоких вен (у мужчин 76, у женщин 111). Все эти больные были переведены в группу с наибольшим риском образования трофических расстройств. У кандидатов на микрохирургическую коррекцию несостоятельных клапанов глубоких вен отмечался длительный срок заболевания (от 5 до 10 лет), а образование трофических язв наблюдалось несколько позже почти у половины больных (в процентном соотношении соответственно 43,8% и 18,7%).

По СЕАР распределение больных было следующим: II класс - 36, III - 28, IV - 68, VI - 24. На основании внутривенной микрохирургической коррекции были выявлены различные морфологические изменения в клапанах при ликвидации вертикального сброса.

Классификация типов поражения клапанного аппарата бедренной вены.

1-й тип - перерастянутые створки клапанов вен.

2-й тип — прикрепление створок на разном уровне.

3-й тип — гипоплазия и аплазия створчатого аппарата.

4-й тип - разрушение створок, вызванное перенесенным тромбофлебитом.

5-й тип - внеклапанные причины вертикального сброса (рис. 117).

Рис. 117. .Типы поражения клапанов магистральных вен глубокой системы но К. Г. Абалмасову:

1 - расширение венозного кольца; 2 - створки клапанов; 3 - аплазия и гипоплазия клапанов; 4 - деформация клапанного аппарата воспалительным процессом; 5 - нарушение венозного оттока сдавлением артериальной веткой магистральной вены; 6 - артериовенозный тонкий свищ (А - артерия; В - вена)

Конечно, даже ультразвуковое исследование или флебография не всегда могут дифференцировать имеющуюся патологию. Характер этих поражений в большинстве своем устанавливается на операции. Операции состоят из 5 этапов и выполняются только у больных с поражением основного клапана бедренной вены, т. е. ниже впадения глубокой бедренной вены: 1) укладка больного на операционный стол; 2) обезболивание; 3) хирургический доступ; 4) основной этап операции; 5) закрытие раны. Для четкого понимания хода операции следует представлять, что такое верх и низ раны. Хирурги и ассистенты располагаются по отношению к ране в определенном порядке (рис. 118).

Рис. 118. Схема расположения хирургов и ассистентов (1-3) по отношению к ране при операциях на клапанном аппарате бедренной вены

Операции у больных группы I

1. Больного укладывают на спину. Операционный стол несколько перегибают в области пупартовой связки. Разрез производят по проекции внутренней стенки артерии (по пульсации).

2. Обезболивание - общее или перидуральная анестезия. Возможно применить и проводниковую анестезию с добавлением инфильтрационной анестезии (0,25% раствор новокаина - 200 мл).

3. После обработки операционного поля делают дугообразный разрез по внутреннему краю бедренной артерии, обходя лимфатические железы. Длина разреза - 10-15 см. Раскрывают скарповский треугольник. Осторожно выделяют бедренную вену и глубокую вену бедра. Их берут на держалки (как при формировании бесшовного аутовенозного клапана). Почти в 98% клапан расположен ниже впадения глубокой вены бедра.

Рис. 119. Фасция удлиненных перетянутых створок венозного клапана:

а - рассечение вены; б - прошивание створок, сшивание их между собой и фиксация их к стенке вены

К. Г. Абалмасов и соавторы предлагают кроме пробы Вальсальвы с помощью раздувания и резкого сжатия легких аппаратом при эндотрахеальным наркозе проверять состоятельность клапана пробой "milking test". Суть его заключается в следующем. Все вены берутся на держалки, проксимальную вену расслабляют. Указательным пальцем кровь выдавливают в проксимальном направлении выше клапана. Затем палец приподнимают. Быстрое ретроградное заполнение вены указывает на несостоятельность клапана. Проба положительная. Отсутствие обратной волны указывает на удовлетворительную функцию клапана. Проба отрицательная.

4. Основной этап операции при перерастяжении створок клапанов. Продольно рассекают бедренную вену от основания створки и продлевают до уровня крепления створки (рис. 119).

После правильной фиксации створок отверстие клапана выглядит в виде линейной щели. После ушивания вены атравматическими иглами (7-8/0) проводится повторная проба на ретроградный кровоток. После сдавливания при хорошей функции клапанов ретроградного сброса не имеется. Проба отрицательная. Авторы указывают, что из 117 больных в 3 случаях рану в вене пришлось повторно открыть и произвести коррекцию.

Операции у больных группы II

Все этапы до рассечения вены аналогичные таковым в предыдущей группе.

Рис. 120. Коррекция венозного клапана во второй группе путем перемещения основания створки кверху

После получения положительной пробы Вальсальвы и "milking-test", указывающих на несостоятельность клапанного аппарата, производят продольный разрез от основания створок и продлевают его до уровня комиссуры наиболее высокой створки (рис. 120). В большинстве случаев приходилось смещать нижнюю створку клапана (из 187 - у 16 больных).

Операции у больных группы III (когда тромбирован клапанный синус)

При осмотре вены определяется более темный уплотненный участок вены в области синуса вен. При установлении этого факта приступают к основному этапу операции. Поперечный разрез вены (уровень комиссурального возвышения) начинают на передней поверхности и продлевают его кзади (рис. 121). Рану разводят кверху и книзу и определяют расположение тромба. Венозная стенка несколько поддавливается пальцем кпереди. Тромб специальной ложечкой или пинцетом отслаивают от клапана и стенки вены. При проведении этого ответственного этапа можно повредить вену, что требует ушивания ее Z-об-разным швом атравматичной иглой (8/0). В случае растяжения створок добавляется предыдущий прием - укорочение клапана.

Операции у больных группы IV ((п=6) — при разрушении клапанов)

Причиной является ранее перенесенный флеботромбоз (белесоватые продольные тяжи, отсутствие синхронизации колебательных дыхательных движений и движений, синхронных пульсации бедренных артерий).

Рис. 121. Удаление тромботической массы из-под створок клапана открытым путем с пластикой клапанного кольца вены

В данной ситуации могут быть два варианта:

1) одна створка припаяна к стенке вены (п=4). Делают поперечный разрез с передней поверхности на заднюю полуокружность на уровне комиссурального возвышения. Двумя пинцетами края вены разводят. Вена несколько выворачивается кпереди. Острым путем при приращении створки к стенке вены свободный конец створки выделяют до тех пор, пока ее длина не станет равной диаметру вены. В ряде случаев приходится полностью отсечь створку клапана по линии его прикрепления. Верхний край клапана смещается на уровне прикрепления комиссуры второй створки и фиксируется одним швом по представленной выше методике, т. е. с прошиванием снаружи - внутрь -наружу. При полном отсечении вена ушивается швами снаружи - внутрь - наружу;

2) обе створки припаяны к стенке вены (поперечная флеботомия (п=2). Делают разрез передней поверхности ее просвета на 2/3 кзади. Раскрывают просвет вены тонкими пинцетами для осмотра створок клапана. Вначале выделяют переднюю створку до длины, равной диаметру вены. Иногда створка полностью отсекается. Тогда она пришивается отдельными швами или даже непрерывным швом по принципу снаружи - внутрь - наружу. Затем выделяется задняя стенка аналогичным образом. Важным является создание смыкающейся створки с щелевидным отверстием. При отсечении и задней створки ее основание фиксируется к стенке вены аналогичными швами. В одном случае удалось сформировать трехстворчатый клапан (рис. 122).

Рис. 122. Схема коррекции клапанного аппарата вены путем перемещения основания створок (частичного или полного отсечения створок): а - частичное отсечение; б - полное отсечение створок и их фиксация к клапанному аппарату

Операции у больных группы V

В данной группе могут быть различные ситуации.

1. Сдавление (компрессия) бедренной вены дистальнее клапана (рис. 123). Во время операции обнаружили ветвь артерии. Запирательная функция клапана после резекции артерии подтверждалась. В случае положительной пробы производят вульволопластику по указанным методикам.

2. Патологический артериальный приток в вену, т. е. наличие артериального артериовенозного свища. Его признаки - пульсация вены, наличие артериовенозных перетоков. Перетоки выделяют и пересекают между лигатурами. Иногда встречается несколько артериальных перетоков. В этих случаях перетоки лигируются постепенно один за другим. Появление артериальной крови указывает на наличие еще одного или нескольких артериальных притоков.

3. В области клапанного аппарата имеется впадение венозных перетоков, которые приводят к дисфункции клапанного аппарата. Для установления этого факта используется методика "milking test". При пережатии всех вен и выдавливании крови в этих ситуациях наблюдается полное и быстрое их наполнение. Цвет крови венозный. Перетоки лигируются и пересекаются. При нарушении запирательной функции клапанного аппарата производится вульвопластика.

Рис. 123. Схема операции при артериальной компрессии бедренной вены:

а - общий вид патологии; б - пересечение артериальной ветви и вульво-пластика по вышепредставленной методике

Несмотря на эффективно выполненные операции, авторы не решились только на последний этап вмешательства по вполне объяснимым причинам (наличие варикозно измененных поверхностных вен). Поэтому вульволопластика комбинировалась с флебэктомией, суб-фасциальной перфорантэктомией или и с тем, и другим (из 187 случаев у 89 больных).

Сомнительны пока и результаты эктравазальной пластики клапанной недостаточности, выполняемой за счет сужения просвета вен наружными швами (рис. 124). Имеется несколько методик укорачивания просвета вены продольным или поперечным швами.

Итак, первая операция на клапанах бедренной вены была произведена в 1968 г., но широкого распространения не получила. Только А. Н. Введенский обратил на это внимание. В 62,5% случаев причина недостаточности клапанного аппарата связана с удлинением створок или их атипичным расположением. Отдаленные результаты отмечались у 98 оперированных больных: у 2 больных — рецидив. Установлено, что только у 3% больных с хронической венозной недостаточностью и варикозными венами отмечается первичное поражение перфорантных вен, а у 97% — поражение вторичное и связано с несостоятельным клапанным аппаратом глубоких вен (при вертикальном сбросе).

Рис. 124. Экстравазальная пластика клапанного аппарата путем сужения клапанного кольца вены швами снаружи-внутрь-наружу

Д. Д. Берган считает, что в дальнейшем будет развиваться более агрессивная хирургическая тактика, в том числе и направленная на восстановление запирательнои функции клапанного аппарата. Она найдет свое место в клинической практике.

Таким образом, восстановительные операции предусматривают два основных принципа восстановления пульсирующего венозного оттока по направлению к сердцу: 1) формирование добавочного клапана; 2) восстановление уже имеющегося пораженного клапана. Если исходить из сложности локального расположения клапана, вскрытия просвета бедренной вены, опасности тромбоэмболии, то предпочтение следует отдавать бесшовному аутовенозно-му клапану, хотя многие его стороны функционирования еще не изучены. Создание искусственных клапанов, или эксплантатов, всегда таит в себе опасность их тромбирования и развития тромбоэмболии. Использование методик восстановления пораженного клапана всегда технически сложнее, хотя сам факт его восстановления имеет важное значение. Пока еще отдаленные результаты представлены очень слабо. Несомненным является то, что восстановительные операции на клапанах должны всегда сочетаться с органоуносящими вмешательствами, т. е. с удалением уже имеющихся варикозно расширенных вен, дотированием несостоятельных перфорантных вен. Другой вопрос, каким способом и в каком объеме выполнять органоуносящие операции. Это зависит от характера поражения поверхностных вен и перфорантов. Естественно, что разумное сочетание органоуносящих и восстановительных операций является основным путем к снижению послеоперационных рецидивов варикоза и варикозной болезни. Отдельно стоит вопрос (а он дискутабелен и требует специального клинического опыта) о создании добавочных клапанов при восходящей форме варикозной болезни, что несомненно снизит нагрузку дистальнее клапана и этим уменьшит вертикальный и горизонтальный сбросы венозной крови. Это реальный путь к уменьшению вероятности развития или прогрессирования трофических изменений на нижних конечностях.