При постановке диагноза варикоза и варикозной болезни, ее осложнений используются прежде всего общеклинические методы исследования больных (выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация). Важное значение играют функциональные пробы. Затем применяются специальные методы исследования.

Жалобы. Они имеют важное значение в определении степени хронической венозной недостаточности: судороги ночью, быстрая утомляемость, отеки ног после длительной ходьбы. Это касается прежде всего дифференцировки нулевой и 1-й степеней хронической венозной недостаточности.

Анамнез. Необходимо выяснить следующие сведения:

1) имеется ли наследственный фактор в развитии варикоза;

2) носит ли варикоз врожденный характер;

3) носит ли развитие заболевания постепенный характер;

4) имелось ли острое начало заболевания.

Очень часто при сборе анамнеза устанавливается наследственный фактор, что вполне характерно для развития варикозной болезни. Врожденный характер заболевания чаще всего связан с наличием артериовенозных свищей, гипоплазии или аплазии магистральных вен глубокой системы. Постепенное развитие заболевания характерно для варикозной болезни нижних конечностей. Выясняются такие факторы, как физическая работа, а у женщин - появление варикоза в связи с родами или другими заболеваниями.

Установлено, что:

1) интенсивность болезненных симптомов у женщин практически всегда отмечается циклично и связана с уровнем половых гормонов;

2) возникшие признаки варикоза во время беременности затем могут исчезнуть;

3) обострение болей в венах возникает перед менструацией;

4) во второй половине менструального цикла диаметр варикозных вен увеличивается;

5) болевой синдром обостряется при гормонотерапии;

6) некоторые женщины испытывают боли по ходу варикозных вен после полового сношения.

Установление в анамнезе острого начала заболевания (распирание конечности и появление отека на голени, бедре с переходом иногда на поясницу) говорит об остром флеботромбозе глубоких вен. Это кардинальный симптом, указывающий на вторичный характер варикозного расширения вен в связи с постфлебитическим синдромом. Данный факт обусловливает детальное обследование больного, и прежде всего установление проходимости вен глубокой системы.

Из анамнеза можно выяснить и другие сведения (заболевания сердца, почек), объясняющие отек нижних конечностей.

Осмотр. При осмотре определяют характер варикозного расширения вен: цилиндрическая, узловая форма, в виде пакета вен, рассыпчатый тип, поражение систем малой и большой подкожных вен. При осмотре обращают внимание на наличие язвы, отеков. Это помогает определить и распространение отека на ногах.

Пальпация. Этот метод позволяет обнаружить напряженность поверхностных вен, исключить пульсацию и тем самым артериовенозный свищ. С помощью пальпации определяются капиллярный пульс (путем нажатия на кожу, ногтевое ложе), пульсация артерий на периферии. При запущенных формах варикозной болезни, и особенно при постфлебитическом синдроме, белое пятно исчезает моментально после нажатия пальцем на кожу стопы, ногтевого ложе. Пальпацией определяется симптом "сетки" при язве, что указывает на наличие перфорантов под язвой. С помощью пальпации проводится ряд функциональных проб. Пальпацией определяется характер отека на конечности. После нажатия пальцем образуется ямка. Если она длительное время не расправляется, это указывает на отеки сердечного происхождения. При венозных отеках ямка после нажатия на кожу почти не образуется. Пальпацией определяется ход магистральных вен, наличие дефектов в апоневрозе. Последние подтверждают несостоятельность перфорантов и их локализацию.

Перкуссия. При варикозной болезни перкуссия вен играет второстепенное значение. Она может быть использована как проба для определения движения потока венозной крови. Так, при поколачивании по вене в положении больного стоя в норме волна прерывается на уровне функционирующего клапана. При его недостаточности волна будет распространяться в дистальные отделы вен. Проба может хорошо определяться, если вену в проксимальном отделе пережать пальцем или мягким жгутом.

Аускультация. Это исследование показано во всех случаях, если подкожные венозные стволы резко напряжены и тем более если они пульсируют. Появление систолического шума указывает на наличие артериовенозного свища. По максимальному его проявлению условно устанавливается локализация соустья, хотя их может быть множество. По этому симптому практически можно исключить варикозную болезнь, рассматривая узловое расширение вен нижних конечностей как симптом или варикоз.

Функциональные пробы. Они являются основными, особенно при первичном осмотре пациентов, а также при определении объема хирургического вмешательства.

Проба Валъсальвы. Она заключается в следующем. Больного укладывают на спину на кушетку. Осматривают поверхностные вены. Как правило, они в этом положении спавшиеся. Больного заставляют глубоко вздохнуть и без выдоха напрячь брюшную стенку. Исследования показали, что в этот момент венозный кровоток принимает обратное направление - не к сердцу, а от него. Если имеются варикозно расширенные вены с несостоятельными клапанами, они вздуваются. Проба положительная. Механизм этой пробы представлен на рис. 30. В последствии эта проба была названа пробой Гаккенбруха - Сикара. Напряжение брюшного пресса в данной пробе заменяется кашлевым толчком. Проба проводится в вертикальном положении обследуемого.

Рис. 30. Механизм пробы Вальсальвы при натуживании или кашлевом толчке

Несостоятельность перфорантных вен может быть определена и другим способом: путем пережатия предполагаемого перфоранта пальцем. Подозрительные места несостоятельного клапана обводятся специальным карандашом. Обычно они довольно типичны. Пальцем прижимается вероятный несостоятельный перфорант. Больной переводится в положение стоя. Наблюдают за заполнением поверхностных вен. Стараются пережать все вероятные перфоранты, чтобы вены не заполнялись. Убирают последовательно пальцы до тех пор, пока после удаления пальца вены не начнут быстро наполняться. Таким образом определяется локализация несостоятельного перфоранта. Следует сказать, что подобную пробу следует проводить многократно. Чем ниже расположены несостоятельные перфоранты, тем больше выражены трофические изменения на голени. Появление индурации кожных покровов в нижней трети голени или на стопе, особенно с медиальной стороны, указывает на восходящую форму варикозной болезни или постфлебитический синдром.

Проба Броди-Троянова-Тренделенбурга. Это наиболее сложная в трактовке проба с оценкой результатов по Bernstein. Выполнение ее требует большой щепетильности. В положении больного на спине приподнимают его ногу. Поверхностные вены при этом опорожняются. В таком положении на бедро накладывают жгут. Больной быстро встает. В норме поверхностные вены в течение 30 с заполняются кровью от периферии. Жгут снимают и обращают внимание на характер заполнения поверхностных вен бедра и голени. Может быть четыре основные трактовки проведенной пробы:

1) после быстрого снятия жгута отмечается обратный кровоток венозной крови по поверхностным венам. Проба положительная (+) и указывает на несостоятельность проксимальных клапанов поверхностных вен;

2) без снятия жгута после вставания вены за несколько секунд заполняются кровью как на бедре, так и на голени. Проба отрицательная (-) и указывает на несостоятельность перфорантных вен;

3) после вставания и до снятия жгута появляется волна ретроградного кровотока. Это двойная положительная проба (++), указывающая на несостоятельность клапанов, перфорантных и поверхностных вен;

4) проба нулевая (0), когда все выше указанные результаты отсутствуют, и это соответствует норме.

Первые три степени связаны с преимущественным поражением варикозно расширенных поверхностных вен, в исключительных случаях - с несостоятельностью перфорантов. При выраженной клинической картине (3-я степень) превалирует сочетание варикозных изменений стволов подкожных вен и наличие несостоятельных перфорантных вен (98%).

Первичная недостаточность перфорантных вен превалирует при восходящей форме варикозной болезни и очень редко наблюдается при нулевой и 1-й степенях венозной недостаточности. Эти пробы очень близки к постфлебитическому синдрому.

При развитии трофических изменений эти различия сглаживаются при обоих формах варикозной болезни.

Проба И. М. Тальмана. Больного укладывают на кушетку. Используется резиновая трубка. Начиная со стопы, с промежутками в 6-8 см обвивают ногу до паховой связки. Больной встает. Там, где перфорантные вены несостоятельны, они выбухают. Чернилами они маркируются крестиками.

Все функциональные пробы делятся на: 1) определяющие клапанную недостаточность поверхностных вен; 2) определяющие клапанную недостаточность перфорантных вен; 3) определяющие проходимость и функциональную способность клапанного аппарата системы глубоких вен.

О недостаточности стволовых клапанов большой и малой подкожных вен можно судить по пробе Шварца - Мак-Калинга - Хейердала. Проба проводится в положении пациента стоя. Указательным пальцем наносятся толчки по расширенной вене в области овальной ямки. Пальцем другой руки слегка прижимают вены бедра или голени. Передача толчка осуществляется по стволам поверхностных вен в дистальном направлении, что указывает на несостоятельность клапанов этих вен.

При наличии хорошо выраженных подкожных вен клапанную недостаточность в них можно определить движением пальца в дистальном направлении по расширенной вене. В норме там, где имеются клапаны, обратная волна крови как бы задерживается. В противном случае -расширенные вены и их наполнение происходит сразу же за движением пальца (И. Н. Гришин).

Пробы, выявляющие несостоятельность перфорантных вен. Проба Претта (Pratt). Проводится в положении пациента лежа. На бедро в верхней трети накладывается резиновый жгут, сдавливающий поверхностные вены. На остальную часть конечности снизу вверх накладывают эластический бинт. У больного в положении стоя сверху вниз по виткам снимают эластический бинт и тут же наматывают второй эластический бинт вслед за снимающимися витками первого бинта. Появление между ними напряженных участков вен указывает на локализацию в этих сегментах несостоятельных перфорантных вен. Эти места маркируются.

Такой же принцип положен в пробу В. Н. Шейниса. В горизонтальном положении больному накладывается три жгута: в верхней трети бедра, в области колена, сразу ниже колена. Больного переводят в вертикальное положение. Появление напряженных участков в поверхностных венах между жгутами указывает на несостоятельные перфорантные вены.

Проба Фегана. Она направлена на определение в горизонтальном и вертикальном положении дефектов в апоневрозе сразу под варикозно расширенными поверхностными венами. Нами отмечено, что кашлевой толчок в этих местах усиливает напряжение вен, определяемое пальпаторно.

Проба И. С. Старосветской. Она используется при наличии трофических язв (см. рис. 28). Проба проводится следующим образом. На руку одевается стерильная резиновая перчатка. Указательным пальцем пальпируется дно язвы. Определение под дном дефектов указывает на сеть перфорантных вен - "симптом решетки". Во-первых, это говорит о том, что язва не сращена с надкостницей и подвижна, во-вторых, подтверждается факт наличия крупного несостоятельного перфоранта, который под дном язвы распадается на мелкие венозные сосуды. Это обосновывает обязательное их прерывание в процессе хирургического лечения.

В стадии декомпенсации уровень частоты несостоятельных вен как бы соединяется, как при нисходящей, так и при восходящей формах варикозной болезни.

Функциональные пробы при патологии венозного оттока по системе глубоких вен. Пробы имеют двоякое значение: 1) определение проходимости магистральных глубоких вен; 2) определение эффективности функционирования клапанного аппарата магистральных вен глубокой системы.

Проба Мейо - Претта (Mayо - Pratt). Базируется на ощущениях обследуемого. На верхнюю треть бедра накладывается резиновый жгут при сохранении пульсации на артериях. Больной в этот момент находится в горизонтальном положении. Ногу, начиная с пальцев стопы, бинтуют эластическими бинтами до жгута. Больной встает и ходит в течение 20-30 мин. Отсутствие распирающих болей говорит о хорошей проходимости по глубоким венам бедра. В противном случае имеются признаки затрудненного оттока по венам глубокой системы, что требует более детального обследования и, главное, определения возможности в прошлом флеботромбоза. Нами изменена эта проба в сторону упрощения. Больному рекомендуется ношение эластических бинтов в повседневной жизни. Улучшение венозного оттока и отсутствие неприятных ощущений говорит о том, что проходимость глубоких вен неплохая. Появление распирающих болей и невозможность ношения эластических бинтов указывают на затруднение венозного оттока. Наличие в анамнезе острого флеботромбоза указывает на окклюзионную форму постфлебитического синдрома. Данная проба имеет не только диагностическую ценность, но может использоваться как лечебный фактор, способствующий раскрытию 4-го пути венозного оттока, т. е. по межмышечным перфорантам. При полной окклюзии венозных магистралей, используя эластические бинты вначале кратковременно, а затем постоянно, можно добиться полной компенсации венозного оттока и создать условия для флебэктомии при варикозе, особенно при трофических расстройствах на голени, стопе и даже при наличии трофических язв.

При пробе Дельбе - Пертеса (Delbet - Pertes) производится дозированное наложение жгута на верхнюю треть бедра (50-60 мм рт. ст.). Больной ходит в течение 5-10 мин. Опорожнение вен наступает в виде спадения поверхностных вен, что указывает на проходимость магистральных вен и хорошую функциональную способность клапанного аппарата. В противном случае имеется или непроходимость магистральных вен, или же несостоятельность клапанов. Для решения вопроса о несостоятельности клапанов нами используется проба, которая заключается в следующем. После наложения жгута на верхнюю треть бедра больному накладывается жгут выше колена. Больного заставляют кашлять или резко напрягать брюшную стенку. Появление напряженности в области дефектов в апоневрозе указывает не только на состоятельность перфорантных вен, но и на несостоятельность клапанного аппарата выше уровня второго жгута. Затем жгут перемещается в дистальном направлении. Повторяя эту пробу, первый жгут перемещают ниже. Быстрое заполнение перфорантных вен указывает лишь на несостоятельность клапанного аппарата перфорантных вен. Предложенную нами пробу повторяют в положении стоя. Напряженные вены между жгутами еще более напрягаются при кашле.

Положительный кашлевой толчок в области дефекта в апоневрозе указывает на несостоятельность не только перфорантных вен (проба проводится в вертикальном положении пациента), но и клапанного аппарата глубокой системы вен.

Как бы ни проводились функциональные пробы при патологии глубоких вен, все они носят субъективный характер. Однако они решают вопрос о возможности или необходимости коррекции клапанного аппарата, особенно при восходящей форме варикозной болезни нижних конечностей. Проведение всех функциональных проб на практике необязательно. Однако некоторые из них являются необходимыми: ношение эластических бинтов (пробы могут проводиться в амбулаторных условиях), проба Вальсальвы, проба Тальмана, Фегана, Дельбе - Пертеса, И. С. Старосветской при трофических изменениях и язвах.