Ультразвуковые методы исследования. Проведение этого метода не является формальным. К заключениям, которые дают специалисты, необходимо подходить с особой тщательностью и осторожностью. Это касается тех ситуаций, когда клинические сведения, результаты функциональных проб не совпадают с данными ультразвуковой диагностики. Например, при выраженной восходящей форме варикозной болезни, т. е. при низком вертикальном и горизонтальном венозном сбросе крови из глубоких вен в поверхностные, врачи-узисты делают заключение о хорошем функционировании клапанного аппарата глубоких вен. Хотя известно, что суть патологии иногда лежит именно в недостаточности клапанов указанных вен, в том числе и перфорантных.

Большим недостатком таких заключений является то, что специалисты в области ультразвуковой диагностики слабо ориентируются в патологии сосудов, и в частности в патологии венозной системы. Можно привести множество примеров, когда заключения различных врачей не только поверхностные, но и противоречивые. Хирурги очень часто идут на поводу этих неполноценных или просто неквалифицированных заключений при определении объема хирургических вмешательств. Поэтому на современном уровне развития флебологии основной задачей является то, чтобы хирург-флеболог владел или разбирался как минимум в расшифровке и методиках проведения ультразвуковых исследований. Методика этих исследований хорошо изложена в монографии "Флебология" под руководством B. C. Савельева. Приведем некоторые основные положения.

Был отмечен факт, что при приближении паровоза его гудок звучит по-другому, чем при его отдалении (Криситан Андреас Допплер, 1803-1853). Это явление легло в основу теории отражения. Установлено, что отражение любой волны, в том числе и ультразвуковой, сопровождается изменением ее частоты. Современная ультразвуковая аппаратура учитывает этот эффект. Различают две группы аппаратов ультразвукового исследования: с непрерывным излучением (CW) и с импульсным (PW). В настоящее время допплеровская импульсная диагностика вытеснена дуплексным ангиосканированием кровеносных сосудов, в том числе и вен. В основе современных аппаратов используются постоянноволновые допплеровские аппараты с различными способами регистрации полученных данных, их хранением. Для флебологической практики наиболее подходят диагностические аппараты, оснащенные муль-тичастотными датчиками, где наиболее оптимальная частота 5,8 и 10 МГц. Эти аппараты должны уверенно дифференцировать волнообразные потоки крови, что особенно важно в диагностике хронической венозной недостаточности, и прежде всего в установлении локализации и характера горизонтального и вертикального рефлюкса. Современные аппараты могут регистрировать скорость кровотока, степень сужения или расширения кровеносного сосуда, эластичность венозной стенки, сопротивление периферического венозного русла, вязкость крови и др.

Методика исследования заключается в следующем. Обследование больных с хронической венозной недостаточностью (имеется в виду варикозное расширение вен нижних конечностей и варикоза) проводят в двух положениях: горизонтальном и вертикальном. Это позволяет определить расположение поверхностных вен и найти место вено-венозного сброса.

Рис. 32. Типичные места ультразвукового обследования вен нижней конечности:

1 - наружная подвздошная вена; 2 -общая бедренная вена; 3 - бедренная вена ниже места впадения глубокой вены бедра; 4 - подкожная вена; 5 - большеберцовая вена; 6 - большая подкожная вена в начальном отделе; 7 - заднеберцовая вена; 8 - большая подкожная вена

Пациента укладывают на кушетку с приподнятым изголовьем, руки располагают вдоль туловища, а ноги - на ширине плеч. Стопы слегка ротируют кнаружи. Подколенную и малую подкожную вены обследуют в положении больного на животе. Перед проведением исследования на кожу наносится контактный гель (его может заменить глицерин, вазелиновое масло), который улучшает ультразвуковой сигнал за счет устранения воздушной щели между датчиком и кожей. Для проведения допплерографических исследований существуют типичные места, которые представлены на рис. 32. Следует отметить, что типичные точки обследования являются основными. По мере внедрения в практику ультразвукового обследования отрабатываются и новые методики, позволяющие более детально изучать венозный кровоток. Стандартные точки исследования вен следующие: наружная подвздошная вена - кнутри от одноименной артерии над паховой связкой, бедренная вена - под связкой кнутри от бедренной артерии, выше впадения глубокой вены и в средней трети бедра, подколенная вена - в подколенной ямке кнаружи от артерии, заднебольшеберцовые - за медиальной лодыжкой и в средней трети медиальной поверхности голени, передне-большеберцовые — в средней трети медиальной поверхности голени, отступив кнаружи от края большеберцовой кости. Большая подкожная вена находится ниже паховой связки на 2-3 см, приустьевый отдел прослушивается, отступив на 1-1,5 см от бедренной вены, медиальнее ее, по медиальной поверхности бедра и голени, начальный отдел - кнаружи от медиальной лодыжки. Предустье-вый отдел малой подкожной вены может фиксироваться позади латеральнее подколенной артерии и вены на 1,5 см, начальный отдел - позади наружной лодыжки.

Рис. 33. Допплеровский сигнал при спонтанном венозном кровотоке, (положение больного - горизонтальное); стрелкой указано направление кровотока: а - вдох; б - выдох

Исследуется спонтанный и стимулированный ток венозной крови. При спонтанном кровотоке "шум ветра" усиливается на выдохе и ослабевает на вдохе, т. е. противодействия кровотоку не имеется (рис. 33). Стимулируемый кровоток вызывается искусственно, пробой Вальсальвы или компрессионной пробой.

Проба Вальсальвы позволяет оценить функциональную способность клапанного аппарата. Эта проба проводится следующим образом: после вдоха и ослабевания кровотока больной натуживается. Схема изменений представлена на рис. 34. Проводят интерпретацию полученных данных над клапанами и по всей вене в типичных местах. При глубоком выдохе шум над веной усиливается, при вдохе уменьшается (кровоток незначительно уменьшается). При пробе Вальсальвы в норме кровоток еще более уменьшается, а при несостоятельности клапанов он резко усиливается, немного снижаясь при выдохе. Повышение шума при пробе Вальсальвы объясняется ретроградным кровотоком.

Рис. 34. Динамика допплеровского сигнала при проведении пробы Вальсальвы:

а - вдох; б - выдох; в — натуживание; 1 — клапан состоятелен; 2 - клапан несостоятелен

Рис. 35. Динамика допплеровского сигнала при проведении дистальной пробы Вальсальвы:

1 - во время пережатия; 2 - в норме; 3 - несостоятельность клапанов

Компрессионная проба используется для определения венозного кровотока по подколенной вене и венам голени. Она может выполняться с помощью руки, но лучше с помощью надувной манжетки. Различают дистальную пробу (рис. 35), когда пережатие мышц голени производится ниже допплеровского датчика, и проксимальную, когда пережатие производится выше датчика. В результате дистальной компрессии кровь выдавливается из мышечных ветвей и низкочастотный шум по венозным магистралям усиливается. При устранении компрессии в норме шум не усиливается. При клапанной недостаточности шум возрастает в результате ретроградного кровотока (рис. 36).

Рис. 36. Динамика допплеровского сигнала при проксимальной пробе Вальсальвы: 1 - несостоятельность клапана; 2 - норма

При проксимальной компрессии в результате сдавления мышечного массива сразу появляется выраженный допплеровский шум, что указывает на ретроградный кровоток в результате несостоятельности клапанного аппарата. После декомпрессии ускоряется антеградный кровоток, так как вены быстро заполняются кровью.

При препятствии венозному кровотоку усиливается коллатеральный кровоток, особенно при окклюзионных формах постфлебитического синдрома. Датчик в этих случаях устанавливается в местах с выраженной сетью вен. Сравнение производится с кровотоком по магистральным венам. Шум в этих случаях однофазный и не отвечает на пробу Вальсальвы или дыхания.

Итак, допплеровское исследование базируется на изменениях кровотока. Чем больше кровоток, тем выраженнее допплеровский сигнал. При отсутствии кровотока последний не регистрируется. В этом заключается определенный недостаток допплеровского ультразвуквого исследования.

Ультразвуковое сканирование. Этот метод основан на разной степени отражения и поглощения ультразвукового луча тканями различной плотности, однородности, вязкости и др. Двухмерное исследование, зависящее от кривой сдвига допплеровского сигнала, и было названо дуплексным сканированием, отображающим полученные данные в двух цветах разной плоскости (черной и белой). В последующем был разработан режим цветного дуплексного сканирования (триплексное сканирование). Суть его заключается в том, что на двухмерное изображение накладывается цветное изображение скорости кровотока: красный, идущий к датчику, синий - от датчика. Высокая скорость кровотока окрашивается светлым цветом, низкая - более насыщенным цветом. Линейный датчик должен быть в пределах частоты 5-10 МГц. У худых больных частота может быть и большей. Полученные данные могут быть представлены в виде фотографий, видеозаписи, а также на магнитных, магнитооптических и лазерных дисках. Исследования целесообразно проводить в двух положениях пациента: в горизонтальном и в вертикальном на вдохе, выдохе (спонтанном и форсированном), а также при проведении пробы Вальсальвы.

Бедренная вена. Интактный сосуд имеет тонкую (до 1 мм) стенку и эхонегативный просвет. В бедренную вену в верхней трети бедра впадает глубокая вена под углом 30-40°. Последовательно можно проследить вену на протяжении 8-10 см. При дуплексном сканировании над всеми сегментами определяется допплеровский сигнал, т. е. появление шума во время выдоха и машинальное уменьшение его во время вдоха. Форсированное дыхание приводит к окрашиванию антеградного кровотока в синий цвет. При продольной проекции датчика визуализируются клапаны, которые расположены на 1,0-1,5 см дистальнее глубокой вены бедра. Еще дистальнее на 5-6 см расположена вторая клапанная структура, которая наблюдается только в 40% случаев. Створки клапана во время вдоха сходятся в просвете вены, при выдохе они расходятся, прилегая к стенке (рис. 37).

Рис. 37. Сканограмма бедренной вены с несостоятельным клапаном (а) и несостоятельный перфорант (б)

Подколенная вена. Используются датчики 7,5-10 МГц. Пациент обследуется на животе или сетке, при этом нога сгибается в коленном суставе. В таком положении сосудистый пучок приближается к кожным покровам. Венозные клапаны в бедренно-подколенном сегменте вены расположены на границе ее впадения в гунтеров канал. Допплеровский сигнал синхронизирован с дыханием. Изменения при пробе Вальсальвы идентичны таковым на бедренной вене. Повышение давления гасится состоятельными клапанами на бедре. Целесообразно всем больным проводить компрессионные пробы.

Суральные вены парные и дренируют венозные сплетения икроножной мышцы. Впадают в подколенную вену на уровне суставной щели. При проведении пробы Вальсальвы и проксимальной компрессионной пробы указанные вены расширяются, иногда удается увидеть створки клапанов. Рефлюкс по суральным венам, как считают многие, является причиной ночных судорог.

Глубокие вены голени хорошо определяются на уровне ахиллова сухожилия. О состоянии функции клапанов можно судить на основании проведения компрессионных проб. Так, проксимальная компрессия приводит к дилатации берцовых вен в 1,5-2 раза. Клапаны в большинстве случаев приобретают четкий характер. Если ретроградный кровоток отсутствует, то при цветовом кодировании просвет сосуда остается эхонегативным. Декомпрессия приводит к выраженному антеградному кровотоку, просвет окрашивается в яркий синий цвет. Допплеровский шум в этот момент усиливается.

При дистальной компрессии первоначально появляется синее окрашивание кровотока с усилением допплеровского сигнала. После устранения компрессии просвет сосуда становится эхонегативным и почти исчезает допплеровский сигнал.

Большая подкожная вена выглядит как трубка диаметром 5-7 мм с тонкими стенками. Стенки дают выраженный эхосигнал с гомогенным эхонегативным сигналом. В преустье определяется остиальный клапан. Створки его синхронно колеблются при дыхании. Проба Вальсальвы смыкает клапаны. Варикозное изменение большой подкожной вены может наступить не только у феморально-сафенного устья, но и в перфорантах. Это выявляется пробой Вальсальвы.

Перфорантные вены. Они визуализируются в виде белесоватых пластинок толщиной 2-3 мм, дающих яркий отраженный эхосигнал. При проведении компрессионных проб стимулированный антеградный кровоток усиливается после устранения компрессии.

Оценка полученных данных УЗИ при патологии венозной системы нижних конечностей. Всякие изменения спонтанного кровотока, появление дилатации вен, локальная дилатация всегда указывают на препятствие оттоку венозной крови в результате сдавления вен, флеботромбоза и др.

Клапанной недостаточности подколенной вены соответствует индекс - рефлюкс, превышающий 0,40. Следует сказать, что этими расчетами редко пользуются специалисты по ультразвуковой диагностике.

Цветовое допплеровское картирование и эхоконтрастное ангиосканирование применяются редко из-за отсутствия в клиниках дорогостоящей аппаратуры.

Внутрисосудистое ангиосканирование. Проведение этого исследования предусматривает введение в просвет сосуда гибкого высокочастотного датчика. Чаще всего это осуществляется во время операции путем пункции притоков магистральных вен с помощью специального интрадьюссера. Методика не нашла широкого применения, но многие считают ее целесообразной при проведении научных исследований.

Плетизмография. Данная методика широко используется в научных целях.

Фотоплетизмография, светоотраженная реография, окклюзионная плетизмография. Эти исследования используется при физиологических исследованиях.

Флеботонометрия позволяет оценить ряд параметров функционирования мышечно-венозной помпы, состоятельность клапанного аппарата глубоких венозных стволов. Методика исследования заключается в следующем: тонкой иглой пунктируется одна из вен тыла стопы или один из притоков большой подкожной вены у внутренней лодыжки. Игла фиксируется в коже. Через катетер ее присоединяют к электроманометру или мингографу. На уровне пункции устанавливают линию отсчета или нулевую точку на датчиках. Порядок исследования осуществляется в определенной последовательности:

1) измеряется давление в горизонтальном положении;

2) измеряется давление в вертикальном положении;

3) фиксируется давление во время ходьбы на месте (60 шагов в 1 мин);

4) определяется давление после наложения на верхнюю треть голени жгута, сдавливающего поверхностные вены.

Сопоставление полученных данных проводится по следующим показателям, которые представлены В. И. Прокубовским, В. Ю. Богачевым, С. А. Капрановым в монографии "Флебология" под редакцией B. C. Савельева: давление в горизонтальном и вертикальном положениях пациента, величина давления при сокращении мышечно-венозной помпы и ее расслаблении в начале и в конце ходьбы, время возврата давления к исходному уровню, значение разницы давления при сокращении и расслаблении мышечно-венозной помпы.