Подфасциальное лигирование перфорантных вен (операция Линтона). Эта операция относится к наиболее травматичным и почти не применяется при компенсированных и субкомпенсированных стадиях хронической венозной недостаточности. Она показана, как правило, при восходящей форме варикозной болезни, посттромбофлебитическом синдроме.

Рис. 66. Дистанционная перфорантэктомия: а - скальпелем; б - крючком; в - ножницами

Традиционная операция Линтона представляет собой линейный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции голени от границы верхней и средней трети голеии с внутренней стороны (рис. 68). Путем отслаивания фасции и камбаловидной мышцы в глубине раны удается увидеть стволы несостоятельных перфорантов, число их невелико - от 3 до 5. Они берутся на зажимы и пересекаются, лигируются или коагулируются. Л. И. Клионер вообще считал, что их можно просто разрывать, а кровотечение предупреждать возвышенным положением ноги и тугим прижатием салфеток (рис. 69). Затем рана зашивается послойно. Выполнение типичной операции преследует две основные цели: 1) выделение и лигирование подфасциальных прямых перфорантов, идущих, как правило, к внутренней ветви большой подкожной вены голени; 2) создание мощного фасциально-мышечного футляра, сокращения которого максимально бы приводили к соприкосновению створок клапанов системы глубоких вен голени и предотвращали бы ретроградный рефлюкс венозного кровотока. Иногда из фасции создается дубли-катура, что имитирует эластический бинт.

Рис. 68. Линия рассечения кожи, фасции при типичной операции Линтона

Рис. 67. Полуовальный позадилодыжечный разрез

Чем дистальнее и выраженнее горизонтальный сброс венозной крови из глубокой вены, тем больше предпосылок для развития трофических язв. Несостоятельные перфоранты в этих случаях локализуются в нижней трети голени. В связи с этим многие авторы при субкомпенсированной хронической венозной недостаточности рекомендуют применять миниразрез Линтона, т. е. начинать его с границы средней и нижней трети голени. Выполнение такой операции не является истинной операцией Линтона, так как миниразрез используется только для лигирования несостоятельных перфорантов. При выполнении указанных операций сроки лечения гораздо больше, чем при надфасциальной перфорантэктомии. В связи с этим и сделаны попытки применения так называемой перфорантэктомии закрытым способом с помощью телескопической (эндоскопической) техники. По сути, выполняется дистанционное коагулирование перфорантных вен после введения через небольшой разрез кожи и фасции голени телевизионной трубки под фасцию. В это пространство вводят углекислый газ (рис. 70). Фасция отслаивается, перфорантные вены становятся видными. Они коагулируются и рассекаются коагуляци-онным ножом. Конечно, визуализация всех вен довольно ограничена. Применение такой методики ограничено при резко выраженных индуративных процессах в тканях, особенно у больных с трофическими язвами. В этих случаях фасция плотно прилегает к надкостнице. Эта проблема будет рассматриваться ниже, так как имеет существенные особенности. Многие методики перфорантэктомии может заменить криофлебэкстракция.

Рис. 69. Этапы механического разрыва перфорантов (а) и механизм остановки кровотечения (вворачивание интимы в просвет вены). Тугое прижатие марлевых салфеток к разорванным перфорантам при операции Линтона по Л. И. Клионеру (б)

Для предупреждения осложнений (особенно при закрытых перфорантэктомиях) следует четко представлять анатомические соотношения тканей, сосудов, нервных окончаний.

Рис. 70. Эндоскопическая перфорантэктомия

К наиболее распространенным осложнениям относят:

1) повреждение нервов. Наиболее реальным является повреждение малоберцового нерва, выходящего впереди головки малоберцовой кости. Нерв в этом месте практически находится подкожно;

2) различные повреждения чувствительных кожных ветвей. Они повреждаются чаще всего при стриппинге венозных стволов на голени. Потеря чувствительности наблюдается с наружной или внутренней поверхности голеней в нижней трети.

Ликвидация венозных коммуникантов между системами большой и малой подкожных вен. Эти перетоки, или коммуниканты, могут быть различными:

1) коммуниканты в виде отдельных крупных стволов на бедре, чаще идущих с медиальной поверхности бедра, огибающих коленный сустав и проходящих позади бедра к подколенной ямке. Коммуниканты особенно часто располагаются ниже коленного сустава, проходя по передней поверхности в подколенную ямку (рис. 71), в нижней трети голени;

2) сетчатый тип коммуникантных вен. В этих случаях трудно выделить какие-либо стволы. Вся подкожная клетчатка на бедре, голени и даже на стопах представлена в виде рассыпчатых расширенных вен;

3) смешанный тип. Имеется в виду наличие в подкожной клетчатке отдельных хорошо определяемых венозных стволов поверхностных коммуникантных вен на фоне рассыпчатого типа.

Рис. 71. Типы коммуникантных вен на бедре и голени: а — стволовой; б - рассыпчатый; в - смешанный

Выделение таких типов обоснованно, так как характер вмешательства часто различен; неодинаков и прогноз рецидива. Последний чаще всего наблюдается при 2-м и 3-м типах.

Удаление коммуникантных вен является основным этапом при первом типе. Отдельными разрезами в наиболее видимых варикозно расширенных венах или же в области их конгломератов производится продольный разрез длиной 1-2 см, зажимом захватывается узел. Браншами другого зажима раздвигающими движениями выделяются перетоки по направлению вены по возможности до полного их деления на наиболее мелкие (рис. 72).

Рис. 72. Принципы выделения коммуникантных варикозно расширенных вен:

а - выделение отдельной коммуникантной вены; б — встречное выделение (операция Нарата)

Рис. 73. Выкручивание вен в подкожной клетчатке

Ветви, впадающие в нее, пережимаются, максимально выделяются и отсекаются с последующим лигированием с целью наименьшей кровопотери.

Из двух разрезов возможно встречное выделение перетока и полное удаление его из подкожного тоннеля. В случае обрыва вены она повторно берется на зажим и выкручивается, пока не обрывается (рис. 73). Чем мельче вены, тем тяжелее они удаляются из отдельных разрезов. Поэтому предложены различные методики прошивания вен. Методика Клаппа заключается в том, что вены прошиваются на всем протяжении вворачивающим швом (рис. 74). После лигирования узел помещается подкожно. Естественно, что провести лигирование всех мелких перетоков очень тяжело. Однако надо помнить, что они могут стать причиной быстрого рецидива. При смешанной форме коммуникантных вен особое значение придается удалению выраженных крупных коллатералей. Возможно, ликвидация мелких коммуникантных ветвей должна снять проблему адекватной флебосклеротерапии.

Рис. 74. Принципы лигирования коммуникантов: 1 - по Клаппу; 2 - по Шадэ