Все рассмотренные виды хирургических операций являются по своей сути органоуносящими. Это касается всех видов флебэктомии, производимых традиционными или малоинвазивными способами. Под восстановительными операциями подразумеваются все методы, которые эндоваскулярно или экстраваскулярно корригируют естественный венозный кровоток по направлению к сердцу. Это касается прежде всего коррекции клапанного аппарата магистральных вен глубокой системы.

Для определения того или иного направления восстановительных операций требуется тщательный отбор больных и оценка отдаленных результатов. Особенно это касается больных с постфлебитическим синдромом и варикозной болезнью, обусловленной первичной недостаточностью клапанного аппарата магистральных вен глубокой системы. Вопрос заключается в том, чтобы с помощью восстановительных операций превращать балансирующий кровоток по указанным венам в пульсирующий, т. е. близкий к нормальному. При этом решается вопрос об уменьшении ортостатического давления на дистальные отделы венозной системы, т. е. в области стоп, нижней трети голени двумя путями: 1) восстановление нефункционирующего клапана; 2) создание добавочного клапана, даже если основные клапаны, близко расположенные к устью большой подкожной или малой подкожной вены, функционируют. Вот почему оппоненты этих операций всегда обосновывают свою точку зрения тем, что раз клапан функционирует, то разделение ортостатического давления нецелесообразно. Но с этим согласиться нельзя. Если при восходящем варикозе наступает довольно быстро рецидив заболевания после стандартных операций, то, вероятнее всего, периферическое давление в венах является неадекватно высоким. Это хорошо видно на приведенных схемах (рис. 106). Так, при восходящей форме варикозной болезни создание добавочного клапана проксимальнее хорошо функционирующего клапана должно приводить к снижению ортостатического давления, равного давлению водного столба на расстоянии от добавочного клапана до функционирующего. При нефункционирующем клапане добавочный клапан разделяет ортостатическое давление округленно на две части (т. е. давление на расстоянии от правого предсердия до стопы минус давление на расстоянии от сформированного клапана до правого предсердия, рис. 107. Таким образом, имеется некоторая разница эффективности при восстановлении функции клапана (чаще всего при восходящей форме варикозной болезни) и формировании добавочного клапана при реканализационной форме посттромбофлебитического синдрома. Коррекция клапана или создание "добавочного" клапана по своей задаче совпадают - разделение ортостатического давления.

Рис. 106. Схема снижения ортостатического давления (Д) при формировании добавочного клапана:

1 - восходящий варикоз до формирования клапана; 2 - после формирования добавочного клапана

Основной особенностью операции по коррекции клапанной недостаточности или формированию нового клапана, в том числе и имплантации искусственного клапана, является отсутствие градиента давления в области проведения операции. Особенно это проявляется в горизонтальном положении больного (оно практически равно нулю). Именно этот фактор является причиной частого тромбообразования и сомнительности широкого применения внутрисосудистых операций и имплантации клапанного аппарата.

Рис. 107. Ортостатическое давление (Д) от правого сердца до стопы при недостаточности клапана бедренной вены: 1 - до коррекции клапана; 2 - после коррекции клапана

В настоящее время идет постоянный поиск возможности формирования клапана без его внедрения в просвет вены. Существуют две формы создания и коррекции клапанов: экстравазальная и эндовазальная. Более старой является экстравазальная, история ее начинается с операции Псатакиса.

В 1955 г. Псатакис предложил методику создания экстравазального клапана. Суть операции состоит в том, что сухожилие m. gracilis проводится между подколенной веной и подколенной артерией. Конец ее сшивается с сухожилием m. biceps. При движении сухожилие ритмично сокращается и передавливает вену (рис. 108). На этот промежуток времени ортостатический столб давления уменьшается в 2 раза. Через три года автор опубликовал следующие результаты: язва заживала в 52%, рецидив - в 48% случаев. В то же время сочетание этой операции с операцией Линтона-Аскара повышало результаты лечения до 92%, а рецидив составил всего 8%. Этими исследованиями показано, что сочетание хотя бы одного восстановленного клапана с устранением горизонтального венозного сброса существенно улучшает результаты хирургического лечения трофических язв, а возвращение пациента к основной работе после полного их заживления отмечалось через 6-8 месяцев. Эту комбинацию операций выполняют редко прежде всего из-за технической сложности.

Рис. 108. Схема экстрава-зального клапана по Псатакису:

а - артерия подколенная; б — сухожилие m. gracilis; в - вена подколенная

Пластика апоневроза по Аскару. Он предложил создание дубликату-ры при ушивании апоневроза во время операции Линтона. Л. И. Клионер модифицировал эту операцию, создавая дубликатуру по типу операции Спасокукоцкого при грыжесечении. Для опорожнения гематом он предложил делать 2-3 надреза под фасцию и вставлять в них резиновые полоски для оттока. Тугой футляр в этой ситуации в какой-то мере корригировал клапанную недостаточность вен глубокой системы на голени (рис. 109).

В настоящее время широко распространена экстравазальная коррекция клапанной недостаточности по А. Н. Введенскому. Суть ее заключается в том, что на магистральную вену в проекции клапана накручивается пластмассовая спиралька длиной 12-15 мм с диаметром меньшим, чем диаметр вены. Обычно выполняются такие операции в двух позициях (рис. 110). При несостоятельности клапанов бедренной вены спираль устанавливается ниже устья впадения большой подкожной вены после предварительной верификации несостоятельности клапана с помощью УЗИ (допплерография и сканирование). На кожу наносятся метки, выделяется магистральная вена со всех сторон и после этого на нее накручивается спираль (рис. 111). Методика имеет ряд преимуществ перед другими методами в том, что просвет вены не вскрывается. Ее можно применять при рецидивах варикозной болезни.

Рис. 109. Схема операции Линтона-Аскара. Создание тугой дубликатуры фасции приводит к сдавлению вен глубокой системы и к состоятельности клапанного аппарата

Выполнение этого вмешательства требует большой осторожности из-за возможности повреждения вен при их выделении. Поэтому при проведении такой пластики всегда должен быть наготове весь арсенал хирургических инструментов, шовного материала, а также опытный помощник, который бы спокойно позволил остановить кровотечение специальными приемами. Все больные обычно хорошо переносят операцию.

Рис. 110. Коррекция замыкательной функции клапана бедренной вены по А. Н. Введенскому с помощью пластмассовых пружинок

Рис. 111. Типичные хирургические доступы к бедренной вене в верхней трети (а) и подколенной вене в проксимальном отделе (б) и дистальном отделе - задний доступ (в)

Имелись и другие попытки разделения ортостатического давления при постфлебитическом синдроме (рис. 112). Однако они не нашли применения из-за опасности усиления нарушения венозного оттока, хотя результаты после этой операции были благоприятными.

Рис. 112. Схема операции Бронзая-Руссо

Второе направление в корригировании клапанной недостаточности - внутривенозная пластика и формирование искусственного клапана или аутовенозного клапана. Таких методик много, но мы остановимся на наиболее известных.

Аллотрансплантация участка вен с клапаном хорошо изучена в эксперименте В. В. Астапенко, однако случаев ее применения в клинической практике мы не нашли. Попытки реплантации аутовенозных клапанов проводятся, однако отдаленные результаты неизвестны. Прежде всего это связано с тем, что изучение отдаленных результатов затруднено из-за комплексного лечения хронической венозной недостаточности.

В 1965 г. Г. Г. Караванов (г. Львов) предложил оригинальную методику создания аутовенозного клапана из культи большой подкожной вены при лечении постфлебитического синдрома. Суть ее заключается в том, что при обычной флебэктомии сохраняется более 3-4 см устья большой подкожной вены при ее впадении в бедренную. Затем культя зашивается и к ней подшивается кусок тефлоновой ткани объемом приблизительно 0,4 см3. Осторожно, после выделения бедренной вены из тканей выше или ниже впадения (культи) подкожной вены и взятия ее на держалки пинцетом, культя инвагинируется в просвет вены подобно тому, как вворачивается палец перчатки (рис. 113, 114), и поперечно, без проникновения в просвет бедренной вены у основания культи отверстие ушивается. Образуется подвижный выступ в просвете вены, который движется вверх и вниз. Методика Г. Г. Караванова в первой модификации предусматривала ущемление этого подвижного выступа при обратном ретроградном кровотоке (ведь стенки вен плотные при постфлебитическом синдроме). Однако такие результаты его не удовлетворили и он усовершенствовал предложенный клапан (вариант второй). Отступив на 1 мм или на уровне ввернутой культи большой подкожной вены с противоположной, т. е. подвижной стороны сформированного клапана, путем прошивания через просвет бедренной вены двумя-тремя стежками производилось сужение просвета бедренной вены. Как бы технически ни усовершенствовалась эта методика, соприкосновение швов с венозным кровотоком и проникающими в просвет бедренной вены швами при резком замедлении тока крови во время срабатывания клапана вызывает возможность тромбообразования и эмболии легочной артерии. Этому способствует и тот факт, что какая бы ни была индифферентная ткань в культе, она всегда приводит к неспецифическому воспалению, что является в какой-то мере угрозой эмболии легочной артерии.

Рис. 113. Схема эффекта инвагинации культи по Г. Г. Караванову на примере резиновой перчатки

Рис. 114. Схема отсечения культи БПВ по Г. Г. Караванову

С 1993 г. стали широко применяться телескопические операции, при которых вместо лигирования используются клипсы из тантала.