Всякое консервативное и хирургическое лечение по своей сути направлено не только на получение косметического эффекта, но в большей степени на предупреждение развития трофических изменений и прежде всего трофических язв. Следует четко понимать, что трофические изменения на нижних конечностях при хронической венозной недостаточности являются заключительной стадией (аккордом) основного заболевания. Сроки такого аккорда различны и зависят от многих факторов и прежде всего от формы и характера развития варикозной болезни, посттромбофлебитического синдрома.

Четко установлено, что возраст больных имеет относительное значение. Известны больные с восходящей формой варикозной болезни, у которых трофические изменения появились в возрасте 17-19 лет. Особенно быстро они развиваются у больных с постфлебитическим синдромом, если не проводится постоянная компрессионная терапия. Уже через 1 год после острого флеботромбоза в этой ситуации могут быстро прогрессировать трофические расстройства. Особенно это касается окклюзионных форм постфлебитического синдрома. По клиническому течению восходящая форма варикозной болезни нижних конечностей и постфлебитический синдром очень близки.

Постфлебитический синдром очень напоминает восходящую форму варикозной болезни. Образование трофических язв во многом зависит от формы синдрома. Очень неблагоприятный прогноз отмечается при окклюзионной форме постфлебитического синдрома. Для проведения хирургического вмешательства с целью удаления варикозно расширенных вен требуется определенное время, прежде всего после проведения компрессионной терапии. Полное открытие 4-го (межмышечного) пути оттока, который имеет клапанный аппарат, создает условия для флебэктомии.

Артериовенозные свищи и трофические расстройства довольно часто сочетаются. В этой ситуации имеется угроза развития опасного для жизни кровотечения из изъязвлений в местах так называемых венозных варикозных образований. Суть хирургического вмешательства сводится к рассоединению коммуникаций между артериями и венами.

Особую осторожность следует соблюдать при наличии трофических язв и сахарного диабета, когда на первое место следует отнести коррекцию глюкозы крови лучше всего инсулином, и затем делать попытку закрытия язвы консервативными мерами. Хирургическое лечение в таких случаях должно осуществляться под прикрытием инсулинотерапии, т. е. при условии компенсации сахарного диабета.

Варикозная болезнь нижних конечностей может сочетаться с облитерирующим эндартериитом или атеросклерозом сосудов. Особое внимание при этом занимает снятие болевого синдрома, типичного для ишемии. Характерными признаками являются перемежающаяся хромота, признаки ишемии конечности при ее горизонтальном положении, отеки на стопах. Ангиография в этой ситуации важна для решения вопроса об операции: реконструкция или восстановление. Если ишемия находится в относительной компенсации, то возможны попытки блокирования перфорантных вен малоинвазивными вмешательствами, склеротерапией.

Трофические расстройства могут сочетаться и со злокачественными опухолями кожи, что всегда нужно иметь в виду.

Трофические расстройства могут проявляться по-разному: 1) лимфостазом, и поэтому всякие хирургические вмешательства должны быть предельно малоинвазивными; 2) индурацией тканей и почти полным склерозом подкожной клетчатки; она обычно истончена, но довольно плотная, выражена пигментация кожи, выявляются перфоранты при кашле или натуживании (это хорошо определяется пальпаторно); 3) трофическими язвами.

По локализации. От локализации трофических изменений во многом зависит выбор лечебной тактики. Типичные варикозные язвы локализуются в области внутренней лодыжки или в нижней трети голени. Другое месторасположение трофических изменений всегда должно быть предметом углубленного обследования и уточнения их причины.

По отношению к поверхности кожи и подкожной клетчатки. Трофические изменения бывают поверхностными (склонными к самозаживлению), глубокими (захватывают подкожную клетчатку), пенетрирующими (дно их соприкасается с надкостницей). В первых двух случаях удается пропальпировать перфоранты, подходящие к краям и дну язвы. Особенно характерным для варикозной болезни или посттромбофлебитического синдрома является симптом "решетки" И. С. Старосветской.

По подвижности трофических изменений тканей по отношению к кости. Подвижные ткани - признак, всегда благоприятный для заживления в случае выполнения флебэктомии и устранения сброса венозной крови по перфорантам. Проведение таких вмешательств бывает достаточным для заживления язв (особенно, если они поверхностные) в ближайшие сроки после операции. При трофических изменениях, особенно неподвижных, соприкасающихся с костью, язвах всегда встает вопрос об иссечении язвы и проведении кожной пластики. Небольшие язвы могут заживать самостоятельно, но для этого необходимо длительное лечение.

По течению раневого процесса. Оценка раневого процесса в трофической язве предопределяет лечебную тактику (консервативное хирургическое лечение). В основе этого лежит ряд патологических процессов: 1) кровоснабжение краев и дна язвы; 2) соединительно-тканный барьер язвы, иначе, рубцовые изменения; 3) ткани, окружающие язву; 4) иммунологический статус организма и местных тканей. Хорошее кровоснабжение тканей обусловлено их незначительными Рубцовыми изменениями, адекватным артериальным кровотоком. Обычно это язва поверхностная и хорошо подвижная при пальпации по отношению к кости. Плотные края язвы указывают на ограничение кровоснабжения в результате длительного процесса, что наблюдается при восходящем варикозе, постфлебитическом синдроме. Наличие рубцовых изменений, предлежащих к надкостнице, а иногда и непосредственно к кости, сухожилиям, указывает на отсутствие признаков заживления раны при плохом кровоснабжении, как это бывает при облитерирующих процессах в артериях. Поэтому хорошие, выраженные грануляции в язве, кровоточащие при дотрагивании, - прямой признак ее заживления. При ее малых размерах, поверхностном расположении и хорошей подвижности имеются все предпосылки для заживления после устранения основной причины, вызвавшей ее. При венозной патологии - это ликвидация горизонтального сброса, пересечение или лигирование несостоятельных перфорантов. Слабо выраженные грануляции в ране (отдельные участки грануляций) всегда вызывают сомнение в заживлении язвы даже после коррекции патологического венозного сброса. Чаще всего это наблюдается при неподвижных язвах с выраженными соединительно-тканными утолщенными краями.

Некротические язвы чаще всего указывают на серьезные нарушения кровоснабжения дна и краев язвы, что и наблюдается в запущенных случаях патологического процесса. Идентичные поражения наблюдаются при облитерирующих заболеваниях артерии, сахарном диабете, присоединившемся остеомиелите. Такие раны (язвы) без грануляций, покрыты некротическими массами с вовлечением в процесс сухожилий надкостницы, кости. Подрытые и утолщенные края язв всегда настораживают (возможно озлокачествление язвы, что требует морфологического исследования).

Иммунологический статус организма и ран. Он определяется различными путями. Наиболее простой и быстрый - мазки-отпечатки по Покровскому - Никифорову. После осторожного очищения трофической язвы марлевым шариком к поверхности раны дважды прикладывается предметное стерильное стекло. Стекло высушивают и фиксируют окраской по Романовскому - Гимзе. Затем под большим увеличением определяются: 1) количество микробных клеток; 2) количество лейкоцитов; 3) соотношение поглощения лейкоцитами микробных клеток; 4) распад лейкоцитов под действием микробных клеток.

Рис. 86. Местный фагоцитоз как показатель иммунного состояния раневого процесса при трофических язвах нижних конечностей венозной этиологии:

1 - отсутствует; 2 - слабо выражен; 3 - выражен; 4 - активный. Пояснения в тексте

На основании проведенных исследований оцениваются иммунологический статус (сохранен, ослаблен или отсутствует - условно +++; ++; +, - ). Полученные данные позволяют составить прогноз лечения консервативным или хирургическим путями. Отсутствие фагоцитоза указывает на бесперспективность консервативного лечения даже после хирургического вмешательства в связи с вено-венозным сбросом (рис. 86).

По наступившим осложнениям. Это касается прежде всего измененных участков кожных покровов, прилегающих к трофическим язвам. Индуративные изменения иногда могут проявляться только усиленной пигментацией и данная ситуация благоприятствует проведению и консервативного, и хирургического лечения. В первом случае широко может использоваться лекарственная терапия флеботониками. Основной задачей является подготовка больных к хирургическим методам лечения, в том числе к склеротерапии, криофлебэкстракции перфорантов или всего объема флебэктомии, понимая, что консервативные методы лечения кратковременны.

Воспалительный процесс в области индуративно измененных тканей чаще всего связан с тромбофлебитом мелких вен поверхностной системы. Все усилия в этой ситуации направлены на снятие воспаления. Для этого используются противовоспалительные негормональные и гормональные препараты, мазевые повязки.

Наиболее тяжело протекает экземоподобное воспаление кожи с мокнутием тканей. Это является серьезным препятствием к проведению хирургических вмешательств. Присоединение в этих случаях тромбофлебита с высокой температурной реакцией наталкивает на мысль о рожистом воспалении области трофических изменений. Выраженная ярко-красная окраска кожи и болезненность по голени, стопе являются симптомами присоединения рожистого воспаления. Однако, наличие тромбофлебитических тяжей по ходу воспаления больше указывает на острый тромбофлебит. Применение антибактериальной терапии и ее эффективность подтверждают диагноз. Использование антибактериальных и гормональных мазей на водорастворимой основе является обязательным при подозрении на рожистое воспаление, которое часто сопровождает лимфостаз. Следует отметить, что рожистое воспаление практически не наблюдается при язвах не венозной этиологии.

Кровотечение из язв характерно для варикозной болезни, артериовенозных свищей. Оно может быть столь обильным, что приводит к выраженному гемодинамическому шоку с критическим падением артериального давления. Это может быть причиной фибрилляции сердца. Помощь должна оказываться немедленно. Больному придается горизонтальное положение, а нога приподнимается, на язву накладываются марлевый валик и повязка. Больные доставляются в хирургический стационар, и там производится окончательная остановка кровотечения. Суть ее сводится к лигированию перфоранта, а при возможности - проведения флебэктомии в полном объеме. В качестве прерывания горизонтального сброса могут использоваться малоинвазивные вмешательства: подкожное пересечение перфоранта, криофлебэкстракция.

Описаны случаи и перехода процесса на систему глубоких вен с развитием флеботромбоза, и даже эмболии легочной артерии.