Лечебная тактика при трофических расстройствах

Варикозная болезнь. Известно, что любые методы лечения, не устраняющие этиопатогенетические факторы заболевания, являются не радикальными. Поэтому лечение трофических язв хирургическим путем всегда предусматривает устранение вертикального и горизонтального сброса венозной крови по поверхностным и перфорантным венам. Эти методики уже рассмотрены выше, кроме того, приходится использовать добавочные методики, воздействующие на устранение трофических язв. Алгоритм оперативного вмешательства зависит от классификационных сведений, полученных в процессе обследования.

Индурация тканей в области нижней трети голени без трофических язв.

Выбор хирургического лечения в данной ситуации зависит от ряда факторов:

а) индуративные ткани подвижны;

б) индуративные ткани плотно связаны с надкостницей;

в) воспалительный процесс в тканях резко выражен (тромбофлебит вен);

г) воспалительный процесс не выражен;

д) отмечается экзематозное воспаление кожных покровов.

Такие изменения всегда требуют дифференцированного подхода. Всякие сомнения в отношении возможного коллагеноза должны решаться после биопсии и консультации ревматолога. Выраженный варикоз на бедре, перфорантные вены на голени и даже в области трофических изменений являются показаниями к хирургическому вмешательству по следующему стратегическому плану.

При подвижных тканях может быть выполнена обычная флебэктомия с добавлением надфасциального лигирования перфорантных вен по Кокетту. В последнее время имеется явная тенденция сохранять большую подкожную вену на голени, но выполнять лигирование надфасциально перфорантных вен (рис. 87). Желательно удаление их дистанционно, максимально обходя индурацию. При неподвижной индурации возможно проксимальное удаление поверхностных вен с дистанционным лигированием перфорантов. При этой форме стандарта может быть выполнена операция Линтона или операция в модификации Фелди.

Рис. 87. Традиционная флебэктомия при подвижной индурации тканей:

а - стриппинг всей большой подкожной вены (1); надфасциальное лигирование перфорантов (2); б - высокое удаление большой подкожной вены без удаления ее на голени (1); удаление перфорантов дистанционно через отдельный кожный разрез (2)

Рис. 88. Подфасциальная ликвидация перфорантных вен в условиях индурации тканей (операция Линтона): а - классическая операция; б - с рассечением тканей под лодыжкой; в - в модификации Фелди

При резко выраженном воспалении тканей целесообразно провести консервативное лечение в течение 10 дней, а затем выполнить ту или иную операцию. При экзематозном воспалении консервативное лечение может быть продлено до снятия воспаления. Госпитализация таких больных является более чем целесообразной. Операция может быть произведена при угрозе открытия язвы.

Операция Линтона может выполняться в двух вариантах, в зависимости от наличия прямых перфорантов в области нижнего края внутренней лодыжки. Если отеки выражены, то проводится операция Линтона в классическом варианте (рис. 88) В противном случае целесообразно продолжить клюшкообразный разрез под лодыжкой. При плотном сращении индуративных тканей с надкостницей и образовании неподвижных тканей выполняют операцию Линтона в модификации Фелди. Как показывает опыт, применяя такой травматический разрез, количество выделенных перфорантов может быть минимальным (1-2), т. е. вмешательство не обосновано результатом. Выделенные подфасциально перфоранты лигируются и пересекаются. Некоторые хирурги считают, что эти перфоранты можно разрывать тупым путем. Тугое временное прижатие приводит к быстрой остановке кровотечения из перфорантов (они вворачиваются интимой внутрь и уходят под фасцию). В зависимости от того, каким образом пересекаются перфоранты, существуют методы: коагуля-ционный, криофлебэкстракционный, лазерный или просто механический.

Лигирование перфорантов при механическом способе производится в дистальном и проксимальном отделе. Пересечение осуществляется между двумя лигатурами. Такая методика почти бескровна. Л. И. Клионер в подобных ситуациях, как уже говорилось выше, использовал более простой метод: как только выделялись перфоранты, он пальцами разрывал их. Кровотечение останавливалось прижатием сосуда марлевой салфеткой. Как отмечалось, через 3-5 мин кровотечение полностью прекращалось. Механизм остановки кровотечения таким образом можно объяснить двояко: 1) как только вены разорваны механически, интима их сворачивается внутрь. Временное прижатие приводит к образованию локальных тромботических масс; 2) сокращаются не только циркулярные волокна, но и продольные. Свернувшийся участок разорванной вены смещается под апоневротические образования или в ткани мышцы. В последующем концы разорвавшейся вены облитерируются. Конечно, лигирование перфорантов и пересечение их между лигатурами является более современным, однако это требует широкого доступа к ним. Несомненно, что самостоятельный механизм остановки кровотечения лежит в основе и других способов. В частности, и при криофлебэкстракции. Примораживание перфоранта к криофлебэкстрактору, а затем извлечение его наружу сопровождается отрывом вены. Перфорант сворачивается и смещается в ткани. Временное прижатие на несколько минут через кожу места надрыва доводит кровопотерю до минимума. Таков же механизм остановки кровотечения при дистанционном пересечении перфорантов без их легирования. Суть заключается в том, что в пределах здоровых тканей, отступив, как правило, на 7-10 см в проксимальном направлении от перфоранта, производится надрез кожи и подкожной клетчатки в продольном направлении (иногда и в поперечном — на задней поверхности голени). В него вводятся сомкнутые бранши ножниц. Под контролем пальца бранши подводятся до перфоранта, а затем разводятся (рис. 89). Продвинув их несколько дистальнее, перфорант пересекается. Кровотечение останавливается после плотного прижатия пересеченного перфоранта через кожу. Таким способом можно пересечь и рядом лежащие перфоранты. По мнению автора, такой методикой удается избежать широкого травматического разреза по Линтону или Фелди. Каким бы упрощенным ни был данный метод, все же пересечение перфорантов производится вслепую.

Рис. 89. Дистанционное подфасциальное пересечение перфорантов на голени ножницами В. А. Лесько

Как указывает В. А. Лесько, подобный метод целесообразнее проводить подкожно, а не подфасциально, когда имеется опасность повреждения передней или заднебольшеберцовой артерий.

Рис. 90. Схема клипирования подфасциальных перфорантных вен телескопически

Эндоскопический метод предусматривает клипирование перфорантов под контролем эндоскопа. Суть данной методики заключается в том, что через отдельный разрез, сделанный проксимальнее расположенного несостоятельного перфоранта на 7-10 см, подфасциально вводится лапароскопический тубус эндоскопа (имеются и специальные тубусы). Через отдельное отверстие, расположенное рядом, помещается клипатор. Подфасциально вводится 200 мл С02. После выделения перфорантов последние клипируются, а затем пересекаются введенными в просвет разреза ножницами или коагулируются (рис. 90). Имеющийся опыт применения таких методик невелик. Главное, что для этих целей требуется специальная дорогостоящая аппаратура. Уже в настоящее время установлены ограничения применения этой методики - индурация подкожной клетчатки и подфасциального пространства, особенно при наличии трофических язв, перфорантов в области лодыжки.

Лазерный способ коагуляции перфорантных вен предусматривает их "сваривание" и тромбирование различными способами, открытым или закрытым доступами.

Независимо от того, каким способом ликвидируется так называемый вертикальный венозный сброс, всегда преследуется цель удаления варикозно измененных венозных стволов поверхностной системы вен: большой и малой подкожной, коммуникантных вен и мелких перетоков.

При наличии трофических изменений в тканях, трофических язв весь предполагаемый комплекс вмешательств выполнить не всегда удается. Поэтому многие авторы придерживаются поэтапного подхода в лечении. Эти этапы различны:

I этап:

1) консервативное лечение до заживления трофических язв и исчезновения воспалительных изменений кожи;

2) хирургическое радикальное вмешательство с ликвидацией вертикального и горизонтального венозного сброса;

II этап: кратковременная подготовка трофических язв и поэтапное хирургическое вмешательство (частичное удаление большой подкожной вены) до заживления трофической язвы. Затем - выполнение второго этапа на голени с удалением подкожных венозных стволов и лигированием перфорантных вен.

III этап: не дожидаясь заживления трофической язвы, проводится радикальное удаление варикозных вен поверхностной системы, несостоятельных перфорантов с одновременным удалением трофической язвы, укрытием раневого дефекта свободным кожным лоскутом.

Все эти варианты имеют свои показания, противопоказания и будут изложены ниже с учетом принятой рабочей классификации.