Предоперационное планирование. У пациентов с травматическими деформациями таза необходимо уделять особое внимание не только ортопедическому, но и неврологическому, урогенитальному статусу. Следует выявить причину болей, нарушений опороспособности, учесть пожелания пациента.

Наличие нестабильности тазового кольца может быть выявлено клинически путем надавливания на крылья таза в разных направлениях и обязательно подтверждено рентгенологически с помощью функциональной рентгенографии (функциональной пробы): стоя поочередно на одной ноге или лежа с разведенными с помощью грузов согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Наличие подвижности половин таза относительно друг друга более 5 мм является положительной функциональной пробой, указывающей на нестабильность тазового кольца.

При лучевом обследовании для уточнения характера деформации и степени сращения фрагментов костей стандартом является выполнение рентгенограмм в прямой и внутренней косой проекциях. Если состояние передних отделов таза можно идентифицировать при использовании обычной рентгенографии, то точная оценка состояния задних отделов таза часто требует МРТ для уточнения локализации повреждения, направления смещения и наличия или отсутствия костного сращения. В зависимости от направления смещения половин таза различают вертикальную и ротационную деформацию.

Классификация посттравматических деформации таза (по А. В. Рункову и И. Л. Шлыкову, 2003)

Вид нарушения задних отделов

Унилатеральная

Билатеральная

— простая

— комбинированная

Вертикально-ротационная (вертикальная)

— стабильная

— нестабильная

Ротационная

— стабильная

— нестабильная

Степень смешения тазобедренных суставов

I. Асимметрия газобедренных суставов до 1 см или ее нет

II. Асимметрия от 1 до 2 см

III. Асимметрия более 2 см

Показаниями к оперативному лечению при застарелых повреждениях являются:

— вертикальные деформации таза II-III степени независимо от степени стабильности;

— нестабильные ротационные деформации таза II-III степени;

— стабильные ротационные деформации таза III степени.

Под ротационной деформацией понимают изменение формы тазового кольца за счет ротационного смещения тазовой кости относительно крестца в одной из трех плоскостей. Например, застарелый разрыв крестцово-подвздошного и лобкового сочленений после повреждения типа «открытая книга».

Под вертикальной деформацией таза понимают изменение формы тазового кольца, при котором наряду с ротацией имеется краниальное смещение одной из тазовых костей на уровне задних отделов таза. Например, неправильно сросшийся перелом боковой массы крестца с краниальным смещением половины таза, ипсилатеральный ложный сустав лобковой и седалищной костей.

По наличию патологической подвижности половин таза деформации делят на стабильные и нестабильные. Нестабильность может быть связана с разрывами сочленений, ложными суставами тазовой кости и крестца, а также с незавершенным сращением при неправильно срастающихся переломах в срок до 6-8 нед после травмы.

Показаниями к оперативному лечению при застарелых повреждениях являются:

1) вертикальные деформации таза II-III степени независимо от степени стабильности;

2) нестабильные ротационные деформации таза II-III степени;

3) стабильные ротационные деформации таза III степени.

Целью оперативного вмешательства является устранение асимметрии тазобедренных суставов и стабилизация тазового кольца в правильном положении. Если деформация расценена как стабильная, то наложению аппарата должна предшествовать остеотомия.

Как правило, нестабильная деформация предполагает дополнительный этап открытого вмешательства в зоне несращения после окончания коррекции в аппарате, особенно когда она включает в себя застарелые разрывы сочленений.

При ротационных деформациях асимметрия тазобедренных суставов, как правило, не превышает 2 см и нестабильность чаще всего бывает связана с застарелым разрывом лобкового симфиза или неполным сращением отломков в передних отделах таза. Это позволяет устранить деформацию газа закрыто, путем небольшого разворота половины таза в аппарате на уровне крестцово-подвздошного сочленения.

При вертикальных деформациях асимметрия тазобедренных суставов часто превышает 2 см и обусловлена не только ротацией тазовой кости, но и краниальным смещением в задних отделах таза. Поэтому восстановление длины конечности только за счет ротации половины таза может быть неэффективно без разобщения задних отделов таза.

Таким образом, устранение этой деформации при асимметрии менее 2 см возможно за счет ротационного перемещения тазовой кости, а при большем смещении необходимо вертикальное перемещение задних отделов половины таза. При стабильных вертикальных деформациях для этого необходима остеотомия боковой массы крестца латеральнее крестцовых отверстий и соответственно лобковой и седалищной костей. При нестабильных повреждениях остеотомию задних отделов можно не производить, если имеется явная (более 5 мм) вертикальная подвижность в задних отделах таза, подтвержденная функциональной пробой.

Оперативное лечение проводят в несколько этапов. При нестабильных деформациях таза первым этапом с помощью чрескостного аппарата производят закрытое восстановление формы тазового кольца. Для этого конструкции, рекомендованные для аналогичных свежих повреждений, должны быть снабжены усиленными репозиционными узлами, дополнительными стержнями-шурупами.

Ротационные деформации таза являются следствием ротационно-не-стабильных повреждений тазового кольца, а также исходами вертикально-нестабильных переломов таза, если на этапах лечения было устранено краниальное смещение половины таза. При этом тазовая кость может быть ротирована кнутри или кнаружи (в горизонтальной плоскости), быть в положении сгибания (повреждение тина ручки корзины — ротация в сагиттальной плоскости) или отведения и приведения (ротация во фронтальной плоскости) по отношению к крестцу. Истинное положение всегда является комбинацией этих смещений, но всегда можно определить наиболее выраженные компоненты деформации для того, чтобы последовательно устранить наиболее грубые из них.

Опоры аппарата накладывают с гиперкоррекцией положения внешних опор от имеющегося смещения половины таза и соединяют между собой репозиционным узлом для устранения ротационного смещения в сагиттальной плоскости, что позволяет устранить относительное неравенство длины ног (рис. 44).

Рис. 44. Вариант репозиции и фиксации наружным аппаратом застарелого перелома таза типа С (а, б).

Перемещение половины таза начинают со 2-х суток после операции с темпом по 1 мм 4 раза в сутки, одновременно с активизацией больного без нагрузки на поврежденную сторону. Назначают ЛФК и при наличии болевого синдрома — ФТЛ.

После низведения передних отделов таза, подтвержденного этапной рентгенографией, производят перемонтаж репозиционного узла для их сближения и компрессии в горизонтальной плоскости. После устранения деформации опоры соединяют неподвижно в передних и задних отделах, что позволяет разрешить полную нагрузку на обе нижние конечности.

При застарелых разрывах лобкового симфиза производят его синтез с помощью аллосухожилия, пластины, не демонтируя аппарат внешней фиксации. При ограниченном контакте лобковых и седалищных костей производят остеосинтез лобковой кости пластиной. Срок фиксации в аппарате должен составлять не менее 3 мес после окончательной стабилизации отломков до клинико-рентгенологической картины сращения.

При нестабильных вертикальных деформациях таза полностью нарушена целость заднего костно-связочного комплекса таза. Имеется вертикальное смещение половины тазового кольца с растяжением или разрывом корешков крестцового сплетения.

При отсутствии явной вертикальной подвижности краниально смещенных задних отделов таза первым этапом производят остеотомию крестца (технику этой операции см. ниже) и вводят стержни во все задние подвздошные ости. После этого пациента переворачивают на спину, вводят стержни в передние отделы таза. Опоры аппарата накладывают с гиперкоррекцией от имеющегося смещения половины таза и соединяют между собой репозиционными узлами спереди и сзади для создания диастаза в зоне остеотомии. Если вертикальная подвижность в задних отделах имеется, то остеотомии не требуется. Дозированную дистракцию с темпом по 0,25 мм четыре раза в день начинают после купирования болевого синдрома на 3-5-е сутки одновременно с активизацией больного без нагрузки на поврежденную сторону. Назначают ЛФК и ФТЛ. При развитии выраженного болевого синдрома или признаков раздражения корешков сегментов S1-3 необходимо снижение темпа перемещения до 1 мм/сут, вплоть до временного прекращения дистракции. Растяжение задних отделов производят до появления диастаза 10-15 мм. Следующим этапом тяги заднего репозиционного узла устанавливают в вертикальное положение для постепенного устранения краниального смещения половины таза. Темп дистракции — по 0,25 мм 4 раза в сутки. После вертикального выравнивания задних частей подвздошных костей по отношению к крестцу при необходимости устраняют переднезаднее смещение. Заключительным этапом коррекции с помощью переднего репозиционного узла устраняют оставшееся ротационное смещение, как описано выше, создают компрессию между фрагментами и аппарат стабилизируют. Внутреннюю фиксацию лобковых костей и симфиза производят при помощи пластин. Окончательная стабилизация достигнутого положения обеспечивается с помощью илеосакрального блокирования одним или двумя компрессирующими винтами, введенными под контролем ЭОП через подвздошную кость в крестец.

Частичную нагрузку на поврежденную сторону разрешают после окончания всех вмешательств, постепенно доводя ее до полной в течение месяца. Срок фиксации в аппарате также составляет не менее 3 мес после окончательной стабилизации отломков. Снятие аппарата производят при наличии клинико-рентгенологической картины сращения после проведения клинической пробы.

При стабильных деформациях оперативное лечение включает в себя 3 этапа:

1) мобилизующие остеотомии в зонах неправильного сращения;

2) дозированная коррекция имеющихся смещений с помощью чрескостного аппарата;

3) внутренняя фиксация.

Для остеотомии переднего полукольца таза и боковых отделов крестца применяют «открытый» способ или минимальные доступы под контролем ЭОП. Остеотомии предшествует наложение аппарата или как минимум введение чрескостных элементов.

Остеотомию крестца производят в положении больного лежа на животе. Под контролем ЭОП в двух плоскостях вводят рентгеноконтрастные метки (инъекционные иглы) соответственно верхнему и нижнему краю боковой массы крестца, с помощью которых намечают линию разреза. Разрез длиной 3-5 см производят параллельно линии, соединяющей верхнюю и нижнюю задние подвздошные ости, отступя непосредственно от нее кнутри на 0,5-1 см. Тупо и остро обнажают задневерхнюю поверхность боковой массы крестца. Спереди и сзади устанавливают элеваторы-защитники, между которыми под обязательным рентгенологическим контролем в двух плоскостях долотом производят остеотомию крестца латеральнее крестцовых отверстий. При этом долото не должно выходить на переднюю поверхность крестца. В завершение должна быть получена явная подвижность разобщенных фрагментов. Рану послойно зашивают наглухо.

Остеотомию седалищной кости выполняют в положении больного на животе. Пальпаторно определяют седалищный бугор. Разрез длиной 1-2 см производят по ягодичной складке, отступя на 1-2 см медиальнее от вершины седалищного бугра. Тупо выделяют восходящую ветвь седалищной кости. Кость пересекают медиальнее седалищного бугра на 1-2 см. Рану зашивают наглухо.

Остеотомию лобковой кости производят в положении больного лежа на спине с обязательной катетеризацией мочевого пузыря. Отступя на 2-3 см латеральнее симфиза, производят разрез длиной от 1 до 2 см над горизонтальной ветвью лобковой кости. Тупо и остро обнажают ее передневерхнюю поверхность. Долотом под защитой элеваторов, введенных по передней и задней поверхности лобковой кости, производят ее остеотомию. Рану зашивают наглухо.

При стабильных вертикальных деформациях таза неподвижность краниально смещенной половины таза обусловлена неправильным сращением как в передних, так и в задних отделах таза. В некоторых случаях, несмотря на сращение передних отделов газа и отсутствие клинико-рентгенологических признаков нестабильности тазового кольца, имеется ложный сустав боковой массы крестца, который выявляется только при томографических методах исследования. Для устранения деформаций данного типа необходимо проведение остеотомии не только крестца, но и лобковой и седалищной костей, как правило, на стороне большего смещения.

Операцию производят в три этапа под общим обезболиванием на рентгенонегативном операционном столе с использованием ЭОП. Первым этапом в положении больного на спине производят остеотомию лобковой кости. Вторым этапом пациента поворачивают на живот для последовательного проведения остеотомии седалищной кости и боковой массы крестца. После достижения явной подвижности половины таза вводят стержни в задние подвздошные ости. Третьим этапом больного укладывают на спину с нишей на уровне таза, вводят стержни в передние отделы тазовых костей и монтируют аппарат.

Компоновка аппарата, начало и темп дистракции, порядок устранения смещений, окончательная стабилизация тазового кольца внутренними фиксаторами и сроки нахождения пациента в аппарате аналогичны таковым при нестабильных вертикальных деформациях.

Снятие аппарата производят при наличии клинико-рентгенологической картины сращения после проведения клинической пробы.

Внутреннюю фиксацию костей и сочленений производят с помощью реконструкционных пластин. Возможна аллотендопластика лобкового симфиза.

При застарелом разрыве лобкового симфиза после стыковки лобковых костей необходимо выполнить УЗИ, рентгенологическое исследование мочевого пузыря с контрастированием для исключения его ущемления. После этого выполняют остеосинтез погружными конструкциями (пластинами, имплантатами с памятью формы). Аппарат не демонтируют, продолжая фиксацию 4-6 нед.

Одна из наиболее трудных задач в лечении больных с посттравматическими деформациями таза — устранение патологической подвижности задних отделов, которая может быть на уровне крестца, крестцово-подвздошного сочленения или подвздошной кости. Если имеется несращение или ложный сустав подвздошной кости, то производят ее остеосинтез пластинами и винтами. При нестабильности на уровне крестцово-подвздошного сочленения или боковой массы крестца выполняют илеосакральное блокирование, которое заключается во введении компрессирующего винта через подвздошную кость, крестцово-подвздошное сочленение в тело I или II крестцового позвонка. Эту операцию производят на заключительном этапе лечения, когда с помощью аппарата внешней фиксации устранены все смещения.

Для выполнения операции больного укладывают на рентгенонегативный стол в положении на спине с нишей под кольцевую опору аппарата. Под общей анестезией, под контролем ЭОП в двух проекциях, с помощью предварительно введенной направляющей спицы намечают место введения фиксатора. Спица должна быть ориентирована перпендикулярно крестцово-подвздошному сочленению, находиться вне проекции крестцовых отверстий и не выходить за пределы контура тела крестцового позвонка.

Место разреза располагается на 1-2 см дистальнее точки, находящейся на границе средней и нижней третей линии, соединяющей верхнюю переднюю и верхнюю заднюю подвздошные ости. Через разрез длиной 10-15 мм с использованием защитника сверлом формируют канал параллельно направляющей спице, в который вводят компрессирующий спонгиозный винт диаметром 6,5 мм (рис. 45). Рану зашивают наглухо. Применение канюлированных спонгиозных винтов в значительной степени облегчает выполнение операции.

Рис. 45. Фиксация крестцово-подвздошного сочленения компрессирующим спонгиозным винтом.

Аппарат снимают не ранее чем через 3-4 мес после окончания коррекции независимо от типа деформации. Обязательны наличие рентгенологических признаков сращения костей таза и результаты проведения функциональной пробы.

В заключение необходимо отметить, что при застарелых разрывах сочленений даже длительная фиксация аппаратом не предотвращает потерю репозиции после снятия конструкций, поэтому целесообразно после достижения репозиции произвести внутреннюю фиксацию. Аналогично следует поступить в ситуациях вероятного несращения на уровне перелома (значительный диастаз, длительно существующий ложный сустав).