Особенностью оперативного лечения контактного остеомиелита костей таза является дефицит пластического материала вблизи очага, так как костный очаг является дном окружающей его обширной язвы-бурсы, после иссечения которой образуется значительный дефект мягких тканей. Костный очаг в большинстве случаев представляет собой некроз одной корковой пластинки кости или «кортикалит».

Для ликвидации остеомиелитического очага применяется тангенциальная резекция в пределах здоровой костной ткани. Однако встает вопрос о замещении образовавшегося дефекта мягких тканей. Пластика расщепленными кожными аутотрансплантатами не дает удовлетворительного результата из-за отторжения лоскутов или формирования нестабильного рубца. Для ликвидации значительных по площади и глубине дефектов мягких тканей в области таза применяются сложные комплексы тканей, имеющие схожую структуру с тканями замещаемого дефекта и автономную систему кровоснабжения. Донорскими источниками служат область бедра и ягодичные области. В ходе оперативного вмешательства необходимо решить две задачи: во-первых, полностью удалить все нежизнеспособные ткани для предупреждения рецидивов, во-вторых, создать достаточный запас мягких тканей — своего рода амортизатор — в областях, испытывающих повышенную нагрузку.

Для ликвидации дефектов мягких тканей, образовавшихся после радикальной хирургической обработки очага остеомиелита (РХООО) и иссечения нейротрофической язвы-бурсы в седалищной области наиболее часто применяется пластика нижнеягодичным мышечным лоскутом. Дистальная часть большой ягодичной мышцы кровоснабжается из бассейна нижней ягодичной артерии, которая по выходе из подгрушевидного отверстия дает ветви к нижней порции мышцы. Нижнюю половину мышцы мобилизуют, отсекают от места прикрепления к бедренной кости, ротируют в дефект и фиксируют трансоссально кетгутом к седалищному бугру. Кожную рану над перемещенным мышечным лоскутом зашивают.

Для устранения дефектов мягких тканей крестцовой области мы в большинстве случаев использовали пластику кожно-мышечным лоскутом на верхнеягодичном питающем сосудистом пучке. Впервые лоскут описан C. Dumurgier и соавт. (1991). Суть вмешательства состоит в следующем. После РХООО и иссечения нейротрофической язвы-бурсы крестцовой области несколько выше большого вертела выкраивают кожный лоскут требуемых размеров, затем, не нарушая сосудистых связей с подлежащей частью большой ягодичной мышцы, последнюю отсекают от бедренной кости и ее верхнюю порцию мобилизуют до места вхождения сосудистого пучка. В дефект лоскут проводят в подкожном тоннеле, ротируя на 100-120°, и подшивают к краям.

При обширном дефекте крестцовой области можно применить билатеральный кожно-мышечный верхнеягодичный лоскут.

Источником пластического материала для формирования лоскутов для замещения дефектов мягких тканей в области большого вертела является бедро. В основу методов положен старый принцип Дж. Диффенбаха [Diffenbach J., 1840]. Наиболее широкое применение получил кожно-мышечный лоскут, в состав которого входит m. tensor fasciae latae. Начиная с 1978 г. E. Nahai и соавт. активно применяли эту методику для закрытия пролежней в вертельных областях.

Техника операции. После РХООО и иссечения патологически измененных тканей в области большого вертела, производят U-образный разрез до подлежащих мышц бедра начиная от точки, расположенной на 8-10 см ниже верхней передней подвздошной ости до нижней трети наружной поверхности бедра, далее кверху и к заднему краю дефекта кожи. Лоскут вместе с фасцией отслаивают от мышц и смещают кверху, закрывая дефект. Для устранения дефектов вертельных и подвздошных областей мы применяем кожно-мышечный лоскут, включающий в себя прямую мышцу бедра по W. Peters и соавт. (1991). Кожный лоскут формируют на дистальной части прямой мышцы бедра, которую мобилизуют до места вхождения питающей сосудистой ножки в верхней трети бедра. Затем лоскут ротируют и укладывают в дефект.

Ситуации, когда приходится выполнять усечение конечностей вследствие развившегося после ККО гнойного остеоартрита крупных суставов, довольно редки. Необходимость этого обусловлена тяжестью состояния больного, когда речь идет о спасении жизни, а не о сохранении конечности. В этих случаях мы применяем разработанную в нашей клинике атипичную экзартикуляцию в тазобедренном суставе [Кравцов Д. В., 1986].

Техника операции. Окаймляющим разрезом между прямой мышцей бедра и наружной широкой мышцей бедра до нижней трети бедра с переходом на заднюю поверхность выкраивают массивный кожно-подкожно-мышечный лоскут. Питание лоскута осуществляется за счет сохраненной поверхностной бедренной артерии. Затем производят экзартикуляцию в тазобедренном суставе, а выкроенный лоскут замещает дефект тазовых костей и создает массивный запас мягких тканей в ягодичной области.

При вялотекущем остеоартрите тазобедренного сустава показаны резекция проксимальной части бедренной кости с иссечением язвы-бурсы и пластика дефекта кожно-мышечным лоскутом из наружной широкой мышцы бедра [Rubayi P. et al., 199].

Независимо от вида выполненной пластики крайне важно выдержать сроки постельного режима — не менее 21 дня от момента операции с полным исключением давления на лоскут. Обязательным условием является адекватное дренирование послеоперационной раны. Для улучшения микроциркуляции в лоскутах назначают реологически активные препараты. Успех оперативного лечения напрямую зависит от коррекции нарушенного гомеостаза. Более чем у 50% подобных больных отмечаются анемия, интоксикация, диспротеинемия, амилоидоз почек. Интенсивную терапию проводят в до-и послеоперационном периоде, она включает в себя гемотрансфузии, инфузии плазмозамещающих препаратов и кристаллоидов. Обязательно проведение курса антибиотикотерапии и профилактика уроинфекции.

В целом, лечение такого тяжелого контингента больных крайне трудоемко и сложно. Однако приведенные выше эффективные методики пластического замещения дефектов позволяют более оптимистично взглянуть на дальнейшие перспективы и проблемы лечения ККО костей таза нейротрофического происхождения.

Натечные абсцессы и гнойные затеки в области таза. Появление их всегда свидетельствует о запущенности патологического процесса и болезни в целом. Натечные абсцессы (натечники), характерные для туберкулезного спондилита и в меньшей степени для туберкулеза костей и суставов конечностей (преимущественно нижних), возникают после прорыва первичных очагов за пределы костей (первичный остит) и суставов (вторичный артрит) в окружающие ткани. Количество содержимого натечника при туберкулезе может варьировать и достигать даже 2 л. Такой гноеобразующий или, вернее, белоквыделяющий, очаг может существовать долго, его активность связана с плотностью пиогенной мембраны и прочностью соединительнотканной капсулы, которая. приобретая рубцовый характер, утолщается и нередко сопровождается отложением известковых солей на границе живой ткани и мертвого содержимого. Обызвествленные оболочки становятся рентгенконтрастными, что имеет определенное дифференциально-диагностическое значение при гнойных затеках, как длительно они ни существовали бы. Натечники и гнойные затеки «продвигаются» обычно под действием силы тяжести — вниз, однако при возникновении значительного давления внутри «мешка» жидкое содержимое может выдавливаться в любом направлении, где только есть слабое сопротивление тканей.

Распространение натечных абсцессов и гнойных затеков связано с их топографоанатомическим положением. При туберкулезе поясничного отдела позвоночника «холодный» гной может спускаться внутри апоневротического влагапиша большой поясничной мышцы (псоас-абсцесс) далеко на бедро. Подобное продвижение гноя может происходить вблизи тазобедренного и даже коленного сустава из-за обилия прикрепляющихся здесь мышц и обширности фасциальных пространств. Обратные (рекуррентные) натечники, распространяющиеся в восходящем направлении, наблюдаются на шее, при поражении коленного сустава и нижней половины бедренной кости, располагаются под четырехглавой мышцей. Эти натечники и затеки связаны также с постельным содержанием тяжелобольных, при котором гной, распространяясь под действием силы тяжести, может продвигаться в краниальном направлении. Если при костно-суставном туберкулезе появление свищей является тяжелым осложнением, свидетельствующим о присоединении вторичной гнойной инфекции, то при «вульгарном» остеомиелите их появление является «благом», так как свидетельствует о спонтанном дренировании гнойного очага. При его достаточности и отсутствии всасывания токсинов больной может спокойно прожить всю жизнь, как это было раньше, когда считалось, что хронический остеомиелит является неизлечимой болезнью. В области таза и тазобедренного сустава вследствие глубокого расположения гнойных очагов и извитой структуры свищей естественное дренирование может быть неполным, что вызывает задержки выделения гноя и обострения остеомиелита (вторичный острый остеомиелит) таза и костей тазобедренного сустава, чаще всего осложняющиеся поражением почек и других паренхиматозных органов амилоидозом (чаще чем 1:300). Клинически задержка гноя выявляется при снятии повязки, когда из свищей «тихо» вытекает гной (значительная задержка), или при надавливании вокруг свища, или при циркулярном сдавлении (глубокая задержка).

При глубоком расположении затеков, окруженных костными структурами, этих клинических признаков может и не быть и тогда на помощь приходят современные средства топической диагностики, позволяющие определить величину, уровень и глубину затеков. КТ помогает ориентироваться в костях таза, МРТ — в изменении плотности мягких тканей и расположении натечников. При наличии свищей неоценимую услугу хирургам оказывает фистулография, иногда выявляющая сложные свищевые лабиринты и большие гнойные полости в мягких тканях в глубине таза. Поискам закрытых глубоких гнойных очагов способствуют также тепловидение, сцинтиграфия, компьютерная сонография.

Хирурги с давних времен стремились выявить пути распространения гнойных затеков в области позвоночника и таза. А. В.Старков (1912) для изучения фасций и клетчатки малого таза, а также «слабых» мест этой области через трепанационное отверстие в крестцовой кости вводил под давлением окрашенный желатин. Он распространялся в ретроректальной клетчатке, направляясь по передней поверхности крестца вверх и достигал места бифуркации аорты. Иногда он поднимался до нижнего полюса почки или до IV поясничного позвонка. При количестве желатина не более 600 мл он распространялся вперед по пристеночной клетчатке и останавливался у задней поверхности предпузырной пластинки фасции, иногда ее прорывал и в небольшом количестве попадал в предпузырное пространство. Такое распространение желатина автор назвал передним затеком. Боковой затек возникал, если желатин переливался через пограничную линию в подвздошную ямку. Автор видит его в трех вариантах. Переднебоковой затек — если желатин переливался через переднюю часть пограничной линии и покрывал часть поясничной мышцы, ближайшей к паховой связке, достигая верхней передней подвздошной ости и распространяясь по подвздошному гребню. Нередко при этом желатин проникал в паховый канал и через него в мошонку или в толщу брюшной стенки. Более редкий заднебоковой затек возникал, когда желатин переливался от заднего отдела пограничной линии в желобке между медиальным краем поясничной мышцы и позвоночником в область крестцово-подвздошного сочленения. При распространении желатина через среднюю часть пограничной линии возникал средний боковой затек, покрывавший среднюю поверхность подвздошно-поясничной мышцы и подвздошные сосуды. Из среднего и заднего затеков желатин в редких опытах достигал слепой кишки.

Наиболее часто возникали нижние затеки, являвшиеся результатом фильтрации жидкости через фасции, покрывавшие m. levator ani и эту мышцу. Здесь могут возникать вторично ретромускулярные предпузырные флегмоны, на которые нередко «указывают» симптомы раздражения брюшины и сочувственного воспаления со стороны органов малого таза.

Гнойные затеки в зависимости от «проникающей» активности гноя могут распространяться по сравнению с туберкулезными натечниками во много раз быстрее и в любом направлении, чаще всего под действием силы тяжести и преимущественно вокруг очага остеомиелита. Поэтому следует рассматривать 3 группы гнойных затеков:

1) вокруг заднего полукольца таза (часто);

2) вокруг переднего полукольца таза (реже);

3) вокруг тазобедренного сустава (часто).

Далекая миграция гнойных затеков встречается значительно реже, чем туберкулезных натечников, так как «по дороге» в результате острого воспаления они успевают вскрыться наружу, оставляя «остывающий» свищ.

Распространение первичных гнойных затеков связано с локализацией очага остеомиелита, его синтопией и расположением фасциальных влагалищ сосудов, нервов и клетчаточных пространств. Одно из них располагается по обе стороны от париетального листка фасции. Кнаружи от него лежат крупные нервные стволы, принимающие участие в образовании крестцового сплетения, кнутри — внутренние подвздошные сосуды. Окружающая их клетчатка создает путь к внутренним органам и в другие зоны таза. Клетчатка, сопровождающая седалищный нерв и нижние ягодичные сосуды, через запирательное отверстие сообщается с обширным ложем приводящих мышц. В области переднего полукольца таза имеются обширные пространства, заполненные рыхлой предпузырной и предбрюшинной клетчаткой, которая с боков заполняет околопузырное пространство, доходящее до внутренних подвздошных сосудов. Разрушение фасции позволяет гнойному процессу распространяться и в забрюшинную клетчатку подвздошной ямки. Клетчатка между ягодичными мышцами через большое седалищное отверстие сообщается с внутритазовой клетчаткой. Эта клетчатка через малое седалищное отверстие сообщается с клетчаткой прямокишечно-седалищных ямок и далее распространяется на нижнюю конечность по ходу седалищного нерва.

Очаги остеомиелита, возникающие в области заднего полукольца таза, дающие образование внутритазовых затеков в области крестцово-подвздошого сочленения и на передней поверхности крестца, сопровождаются неврологической симптоматикой со стороны нервов крестцового и поясничного сплетений и образованием затеков в глубине малого таза при далеко зашедшем гнойном процессе нередко с обеих сторон. Центрально распложенные очаги остеомиелита на внутренней поверхности подвздошной кости, не имеющие стока кнаружи из подвздошной ямки, могут распространяться во всех направлениях, кроме заднего, что видно из схемы Б. М.Хромова и А. Т.Зениной (1951), подтвержденной клиническим опытом В. П.Селиванова и Ю. П.Воронянского (1975) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Схема распространения гнойных затеков при остеомиелите таза, чаще посттравматическом, из полости таза они распространяются через большие седалищные отверстия в ягодичную область или на бедро по ходу m. psoas (по Б. М.Хромову и А. Т.Зениной).

1 — поясничный затек; 2 — спинно-мозговой затек; 3 — предлодвздошный затек; 4 — передний крестцовый затек, 5 — внутритазовый затек; 6 — затек в мошонку; 7 — эапирательный затек; 8 — нижне-внутренний затек; 9 — передненаружный затек; 10 — подвздошный затек; 11 — затек в брюшную полость.

Рис. 2. Схема распространения гнойных затеков у больного с хроническим остеомиелитом таза (по В. К. Гостищеву и Л. П.Шалчковой).

а — прямая проекция; б — боковая проекция; 1 — распространение гнойного процесса на вертлужную впадину: 2 — гнойное расплавпение тазобедренного сустава; 3 — патологический вывих бедра; 4 — распространение процесса на лобковую кость; 5 — распространение процесса на седалищную кость; 6 — вовлечение в процесс крестцово-подвздошного сочленения; 7 — распространение гнойного процесса на крестцовую кость; 8 — распространение процесса на подвздошную ямку; 9 — распространение гноя под ягодичные мышцы; 10 — забрюшинная фпегмона; 11 — гнойные затеки на бедро; 12 — гнойные затеки в паховой области; 13 — гнойные затек и в области передней брюшной стенки; 14 — распространение процесса на промежность.

Эти авторы связывают локализацию первичных затеков и пути их распространения с расположением остеомиелитического очага и его топографоанатомическими особенностями, близостью и протяженностью клетчаточных пространств таза и бедра. Эти авторы считают, что все известные более или менее типичные затеки при остеомиелите таза можно разделить на внутритазовые и внетазовые. В. Н.Анисимов (1992) считает, что образование гнойного затека можно считать в основном процессом пассивным, так как это осложнение возникает при затруднении оттока гноя и он распространяется по тканям, проникая через места наименьшего сопротивления: рыхлую клетчатку, окружающую сосудисто-нервные пучки, межмышечные промежутки и параоссальные щели.

Распространению гноя способствуют локализация гнойного очага, положение тела и конечностей, так как по законам гидродинамики гной в силу тяжести будет стекать сверху вниз и спереди назад. У больных, длительно лежащих в горизонтальным положении со слегка согнутыми бедрами, наблюдались рекуррентные (обратные) гнойные затеки на позвоночнике, в области тазобедренного сустава и в нижней половине бедра (из области коленного сустава). Многочисленны варианты распространения гнойных затеков не только в области таза, но и при других локализациях остеомиелита [Войно-Ясенецкий В. Ф., 1956; Селиванов В. П., Воронянский Ю. П., 1975; Гостищев В. К., 1996; Todfroid N.. Stalens J., 1995].