Тяжесть состояния пострадавших связана в основном с массивной кровопотерей, источником которой служили поврежденные сосуды бассейна подвздошных артерий и вен, отломки костей таза, разрывы паренхиматозных органов живота. Внутрибрюшные и забрюшинные кровотечения при множественных переломах таза часто являются причинами не только тяжелого шока, но и смерти. Обширные забрюшинные гематомы в области подвздошных ямок и в межмышечных пространствах могут вмещать до 2 л крови и более, причем при наружном осмотре они ничем не проявляются. Тяжесть состояния пострадавших усугубляют тяжелые травмы головы и груди. Фиксация отломков таза наружными аппаратами дает выраженный противошоковый эффект. Продолжительность «шокового» периода сокращается в 2 раза, гемодинамика стабилизируется на безопасном уровне, объем трансфузионных вливаний уменьшается в среднем на одного больного на (1,5±0,4) л/сут, в том числе препаратов крови — на (0.75±0,2) л/сут, летальность снижается более чем в 5 раз.

При оценке изменений картины крови в динамике оперативного лечения нестабильных повреждений таза выявляется определенная закономерность. При госпитализации, а затем в динамике на 1-3-й, 10-е, 20-е сутки, 1-м, 2-м, 3-м, 6-м месяце проводят комплексные лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, определение содержания, мочевины электролитов, оценивают иммунологические параметры — концентрацию иммуноглобулинов А, М. G и комплекс тестов функционально-метаболической активности нейтрофилов (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, активность миелопероксидазы и катионных белков). На 1-3-й сутки после оперативного вмешательства отмечаются закономерные изменения гемограммы. Снижение количества эритроцитов и гемоглобина свидетельствует о развитии анемии, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличением ядерного индекса нейтрофилов — о неспецифической стресс-реакции при острой травме. Адекватное лечение с момента поступления больного в клинику приводит к нормализации показателей «красной» крови уже к 10-м суткам, а «белой» — к 20-м суткам.

Острофазовая реакция крови при травме костей таза также является компонентом неспецифической фазы стресс-реакции. Отмечается быстрое нарастание концентрации гаптоглобина к 1-3-м суткам, иммуноглобулинов А, М. G к 10-м суткам с последующей нормализацией к 20-м суткам. Выраженных статистически достоверных изменений других биохимических показателей (белок, глюкоза, мочевина, электролиты) при адекватном лечении не выявляется. Исследование функционального статуса нейтрофилов показало увеличение интенсивности фагоцитоза к 10-м суткам. Кроме того, к 10-м суткам максимально увеличивался индекс активности миелопероксидазы, что указывает на активизацию кислородозависимых механизмов киллинга. Начиная с 20-х суток, эти показатели восстанавливаются, отмечается увеличение интенсивности кислородонезависимых реакций, отражением которой является максимальное повышение цитохимического индекса катионных белков. Это соответствует периоду начала активной костной консолидации. Таким образом, имеется двухфазная реакция системы крови при оперативном лечении переломов костей таза. Первая ее фаза является неспецифической, связанной с посттравматическим и послеоперационным воспалительным процессом. Она характеризуется развитием анемии, нейтрофильного лейкоцитоза, увеличением интенсивности фагоцитарных реакций с активизацией кислородозависимых механизмов киллинга, выраженным острофазовым ответом. К 20-м суткам все эти показатели нормализуются и развивается специфическая реакция крови, связанная с консолидацией переломов костей таза. Она проявляется моноцитарно-лимфоцитарной реакцией и усилением кислородонезависимых стадий фагоцитоза.

Неосложненные компрессионные переломы позвоночника как сопутствующая травма выявляются у каждого четвертого пострадавшего. При неоперативном лечении больных укладывают на горизонтальный щит или на гамак, применяют скелетное вытяжение за нижние конечности. При этом сроки постельного режима составляют 9-12 нед. Однако эти способы затрудняют проведение эффективной реклинации позвоночника, ранней активизации больных, осуществление полноценной реабилитации.

Однако, разработан способ лечения пострадавших с переломами таза и позвоночника, заключающийся в следующем. Пострадавшим при госпитализации или в течение 3 сут проводят чрескостный остеосинтез таза и реклинацию позвоночника путем подвешивания больного на прикроватных рамах, используя демпферы-пружины, при этом подвешивание осуществляют в поясничной области на уровне повреждения (с помощью гамака) и в области таза за кольцо аппарата внешней фиксации. С первых суток начинают проводить процедуры восстановительного лечения: ЛФК, массаж. ФТЛ.

Стабильная фиксация отломков таза позволяет остановить внутритазовое кровотечение, купировать травматический шок, предупредить вторичное смещение отломков и развитие осложнений в различных органах и системах организма. При этом создается возможность сразу осуществлять реклинацию позвоночника на уровне нижнегрудного и поясничного отделов с помощью гамака, укрепленного на балканских рамах демпферированными подвесными системами. Подвешивание таза за кольцо аппарата внешней фиксации и области позвоночника на уровне повреждения с помощью гамака позволяет создавать оптимальные условия для физиологического расслабления мышц туловища при проведении реклинации. Придание такого положения больному приводит к «функциональному равновесию. расслаблению», ведет к снижению болей, расслаблению мышц, позволяет в течение первой недели поворачивать больного на бок, проводить массаж конечностей, поясничной и ягодичных областей, значительно облегчает уход за ним. Активное проведение восстановительного лечения в ранние послеоперационные сроки создает оптимальные условия для сращения переломов таза и позвоночника, создания мышечного корсета, является профилактикой системного остеопороза и осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы.

Сроки реклинации позвоночника с учетом характера повреждений сокращаются до 3-4 нед. Применение демпферированных пружин при подвешивании больного в области таза и позвоночника позволяет проводить постепенную репозицию позвоночника при сохранении стабилизации поврежденных сегментов, так как демпферированные «подвески» гасят колебания реклинирующей силы при движениях больного. Постепенное добавление демпферов-пружин к гамаку позволяет постоянно поддерживать позвоночник в необходимом реклинирующем положении, что способствует сокращению сроков восстановления анатомических структур поврежденных позвонков. Проведение процедур восстановительного лечения с первых суток после стабилизации поврежденных костных структур таза и позвоночника повышает эффективность укрепления мышц туловища, плечевого и тазового пояса, исключает возникновение атрофии мышц и способствует более быстрому созданию мышечного корсета. Сроки постельного режима сокращаются до 3-4 нед.

При сочетанных повреждениях органов таза, живота, груди, разрывах магистральных сосудов и крупных нервных стволов вначале производят оперативные вмешательства, направленные на остановку кровотечения, восстановление функции жизненно важных органов и лишь затем выполняют чрескостный остеосинтез переломов таза. При экстренных операциях для остановки внутреннего кровотечения из поврежденных органов живота и крупных сосудов тазовой области (на фоне массивной кровопотери и тяжелой ЧМТ) легальность достигает 60%. У всех погибших источником массивных тазовых кровотечений являются поврежденные магистральные, органные, внутрикостные сосуды и венозные сплетения таза. Массивные гематомы распространяются вдоль сосудисто-нервных пучков в предбрюшинной и забрюшин-ной клетчатке до диафрагмы, через естественные отверстия (над - и подгрушевидные) и каналы (паховые, бедренные, запирательные) таза в паховые, ягодичные и лобковую области, промежность, по подкожной клетчатке в передневнутренние и задние области бедер до коленных суставов. Спасение пострадавших с таким характером политравм остается актуальным до настоящего времени.

Повреждения мочевыделительных органов (мочевого пузыря и уретры) при переломах костей таза наблюдаются у каждого 8-9-го пострадавшего с травмой таза. Вне-брюшные разрывы мочевого пузыря вызываются смещением отломков костей переднего отдела таза. Разрывы уретры локализуются в перепончатой части и связаны с ранением непосредственно отломками костей (при открытых переломах) или с чрезмерным растяжением ее. У пострадавших, выведенных из шока, урологическое исследование можно проводить только после стабилизации их состояния на безопасном уровне. Если состояние больных с политравмой не осложнено шоком, то урологическое исследование необходимо выполнить в наиболее ранние сроки. При проведении этих исследований целесообразно придерживаться определенной последовательности:

1) катетеризацию осуществляют резиновым катетером, который вводят осторожно и без насилия (не более двух раз!); при этом оценивают проходимость уретры и характер вытекающей через катетер мочи; появление крови может указывать на повреждения уретры, мочевого пузыря или почек: небольшое количество ее свидетельствует о разрыве уретры в нижней части, выделение большого количества мочи с примесью крови чаще является следствием повреждения верхних отделов мочевыводящих путей;

2) выделительная (внутривенная) урография — метод безопасный, простой, не дает осложнений и позволяет выяснить состояние и функцию почек; лучше применять его сразу после травмы, можно повторить через 24 ч, если позволяет общее состояние пострадавшего; этот метод позволяет установить повреждение как почки, так и мочевого пузыря;

3) ретроградная цистография; для этого через катетер в мочевой пузырь вводят 300-350 мл (не менее!) 10-15% свежеприготовленного сергозина (или другого контрастирующего вещества) с антибиотиками, катетер пережимают, и производят рентгенограмму таза; квалифицированное выполнение этого исследования дает возможность быстро поставить диагноз или исключить разрыв мочевого пузыря, а также выявить локализацию и размеры внебрюшного кровоизлияния;

4) опорожнение мочевого пузыря необходимо для подтверждения диагноза разрыва; рентгенограмма, сделанная после опорожнения, может выявить оставшуюся контрастирующую жидкость в паравезикальных тканях при разрывах задней стенки пузыря;

5) уретроцистография — катетер оставляют в задней части уретры и вводят 20-40% раствор серогозина (15-20 мл); если катетер «обходит» разрыв, то последний может быть не диагностирован, поэтому проще вводить контрольный раствор непосредственно в уретру без катетера (если его ранее провести не удалось); проведение цистоскопии и ретроградной пиелографии (последнюю желательно выполнять при травме почки) при политравме, как правило, невозможно из-за трудности и травматичности положения больного;

6) введенный катетер следует оставить на некоторое время в мочевом пузыре для предупреждения задержки мочи (при болях, отеке и увеличении предстательной железы), для отхождения сгустков крови и для наблюдения за функцией почек (особенно при шоке и во время операции).

Выполнение урологических лечебных манипуляций зависит прежде всего от общего состояния пострадавшего, сопутствующих тяжелых повреждений и в особенности от тяжести и опасности урологической травмы. Внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря при политравме подлежит хирургическому лечению по срочным показаниям.

Техника восстановления стенки мочевого пузыря при лапаротомии стандартна — наложение двухрядных швов без захвата слизистой оболочки и оставление постоянного катетера на несколько дней. Эпицистостому необходимо накладывать по специальным показаниям: при наличии дополнительного внебрюшного разрыва пузыря, при начинающемся перитоните от сопутствующей травмы кишечника или других органов, при тяжелой политравме у ослабленных пострадавших и у престарелых. Оперативное лечение внебрюшного разрыва мочевого пузыря необходимо проводить также в ранние сроки. При очень тяжелых множественных травмах необходимо дренировать мочевой пузырь через эпицистостому и околопузырную клетчатку (профилактика урофлегмон). При разрыве уретры объем помощи зависит от общего состояния пострадавшего и тяжести сочетанных повреждений. При наличии шока и необходимости операций в других областях тела наложение первичного шва противопоказано. Для восстановления уретры применяют толстые дренажные трубки, которые проводят через поврежденную уретру ретроградно с помощью металлического катетера (предварительно накладывают эпицистостому). При соответствующем уходе оставление катетера в уретре в течение 1-2 мес не вызывает осложнений, необходимость в пластических операциях на уретре не возникает. В особо тяжелых случаях политравмы можно ограничиться повторными капиллярными пункциями мочевого пузыря и при спокойном поведении больного иглу-канюлю оставить на 2 сут для постоянного дренирования.

Сопутствующие повреждения конечностей имеются у каждог о третьего постадавшего с тяжелой травмой таза. Для лечения переломов костей конечностей в 50-70% случаев применяют оперативные методы (чрескостный остеосинтез, внутренний ос-теосинтез стержнями, пластинами, винтами, спицами). При тяжелых односторонних переломах таза и диафиза бедренной кости временно может быть применена система двойного скелетного вытяжения. Более высокая оперативная активность у пострадавших с фиксацией таза наружными аппаратами объясняется стремлением к максимальному сокращению длительности постельного режима и ранней активной реабилитации. Для лечения и профилактики гнойных осложнений (в том числе и пролежней) мы разработали способ лечения осложненных переломов костей таза, заключающийся в подвешивании конечностей и таза больного к балканским рамам за наружные спице-стержневые устройства, фиксирующие таз и конечности.