Нестабильные повреждения преимущественно переднего полукольца таза наблюдаются у 30% пострадавших (в возрасте от 18 до 48 лет), получивших травму в результате ДТП (31%), при падениях с небольшой высоты (20%), при бытовых, родовых, спортивных травмах и различных несчастных случаях (49%). При госпитализации состояние пострадавших в основном средней тяжести. У всех госпитализированных травма таза доминирует. Сочетанная травма сопутствует в 40-45% случаев (ЧМТ, повреждения мочевого пузыря и уретры). Одновременно переломы костей конечностей возникают у 15% пострадавших. Односторонние переломы переднего полукольца таза отмечаются у 50% больных, двусторонние — у 20%, разрывы симфиза — у 30%.

Большого смещения отломков костей при односторонних переломах переднего полукольца, как правило, не наблюдается. Это обусловлено фиксирующим свойством мышечно-связочного аппарата. Внутренняя и наружная запирательные мышцы, а также мембрана, закрывающая запирательное отверстие, способны предотвратить выраженное смещение фрагментов ветвей лобковой и седалищной костей. Следует отметить, что симптоматика при переломах переднего полукольца иногда выражена слабо, что может привести к диагностической ошибке. Эти повреждения по сравнению с переломами без нарушения непрерывности тазового кольца чаще влияют на активную функцию конечностей на поврежденной стороне. В зависимости от локализации и характера повреждения больше страдает функция приведения или сгибания конечности. При оскольчатых переломах верхней ветви лобковой и ветви седалищной костей резко ограничено отведение бедра, что связано с напряжением приводящей группы мышц, прикрепляющейся к седалищному бугру и ветви седалищной кости, а также к верхней ветви лобковой кости (гребенчатая мышца). Выраженное сгибание в тазобедренном суставе также приводит к напряжению гребенчатой мышцы, а также приводящей группы мышц, особенно если сгибание будет сочетаться с отведением. Двусторонние переломы переднего полукольца таза (со смещением отломков) включают в себя переломы обеих лобковых и седалищных костей по типу «бабочки» или буквы «X» (переломы в четырех местах), а также переломы обеих ветвей лобковых костей, перелом одной лобковой и двух седалищных костей или двух лобковых и одной седалищной.

У больных отмечается незначительная пастозность в области перелома. Гематомы мягких тканей наблюдаются не всегда, но часто появляются на 2-3-й день после травмы. При пальпации зоны перелома определяется резкая болезненность, которая усиливается при сдавлении таза во фронтальной плоскости и разведении верхних передних подвздошных остей, а также при влагалищном и ректальном исследовании. Больной обычно не в состоянии привести нижнюю конечность на стороне повреждения. Наблюдается симптом Габая (поддержка нижней конечности на стороне повреждения стопой или голенью здоровой конечности при поворотах больного на бок или на спину). Диагностика односторонних переломов переднего полукольца затрудняется при сочетанных травмах и алкогольном опьянении. Рентгенологическая диагностика переломов, как правило, затруднений не вызывает.

При разрыве лобкового симфиза расхождение тазовых костей может достигать 60-80 мм, одновременно происходят подвывихи в подвздошно-крестцовых сочленениях. Болевой синдром и нестабильность тазового кольца резко нарушают статико-динамическую функцию таза. У большинства больных нарушается мочеиспускание (рефлекторно).

Лечение всех больных начинают с применения консервативных методов. Назначают постельный режим на 5-8 нед. Для обезболивания производят внутритазовые блокады по Школьникову — Селиванову. Хороший эффект дает непосредственное введение 150-200 мл 0,25% раствора новокаина в область переломов, за верхнюю ветвь лобковой кости ближе к ее основанию, этим достигается анестезия запирательного нерва. Новокаин при этом распространяется в предпузырном пространстве и имбибирует зону перелома. Внутритазовую анестезию при необходимости можно повторять 2-3 раза. При небольших смещениях отломков больных укладывали на щит по Волковичу (сгибание и ротация бедер наружу — 45°, разведение — 30°. сгибание голеней — 135°, сгибание верхней части туловища до угла 45°). Прекращение болей в области переломов является показанием к назначению ЛФК. При благоприятном течении процессов восстановления тазового кольца лечение ограничивается неоперативными методами. При неблагоприятном течении (неустраненное смещение отломков, нарушающее функцию таза) показано оперативное лечение.

Методика чрескостного остеосинтеза при повреждениях таза типа В. Каждому больному аппарат подбирают индивидуально. Важно, чтобы размер дуги был на 10-12 см больше переднезаднего размера таза больного на уровне верхних передних подвздошных остей спереди и центра ромба Михаэлиса сзади. Передние резьбовые стержни подбирают с учетом толщины крыльев подвздошных костей пациента (для женщин используют стержни диаметром 3 мм, а для мужчин — 4-5 мм); диаметр задних стержней — 4-5 мм. Регулировочные резьбовые штанги нужно подбирать в зависимости от фронтального размера таза больного, обычно их длина составляет 8-12 см (рис. 23).

Рис. 23. Варианты (а — д) аппаратов дпя репозиции и фиксации нестабильного повреждения переднего полукольца таза.

Ход операции. После обработки операционного поля в верхнюю переднюю ость каждой подвздошной кости под углом 30-35° к сагиттальном плоскости и 40-45° к горизонтальной плоскости, открытым книзу, вводят две спицы с упорами так, чтобы спица проходила через толщину передней трети подвздошного гребня и выходила на границе ее со средней третью. Вторую пару спиц вводят рядом с точкой выхода передних спиц спереди назад, на границе между передней и средней третями подвздошного гребня на спицах формируют штыкообразный изгиб, образующий упор, и спицы возвращают в прежнее положение. Эти спицы вводят практически перпендикулярно к вертикальной оси тела больного, под углом 8-10° к сагиттальной плоскости. Далее в нижние передние подвздошные ости на глубину до 3 см вводят резьбовые стержни под углом 45° к сагиттальной плоскости, перпендикулярно вертикальной оси тела больного. Затем на спицах и стержнях монтируют опорное кольцо из двух дуг, которое замыкают по передней и задней поверхностям таза регулировочными резьбовыми штангами на выносных кронштейнах. Кольцо выравнивают и центрируют относительно таза больного, ему придают угол 60-75° к горизонтальной плоскости. На нем фиксируют спицы и стержни, используя кронштейны, болты, спицефиксаторы, гайки. По окончании монтажа аппарата проводят рентгенологический контроль. При значительных смещениях отломков окончательную репозицию осуществляют постепенно в течение 1-1,5 нед. Сроки фиксации таза аппаратом при переломах — 7-8 нед, при разрывах сочленений — до 12 нед.

Для репозиции и фиксации нестабильных переломов типа В можно использовать простые рамочные устройства. Так, при разрыве лобкового симфиза (тип В1) применяется следующая методика.

Рамка-стяжка для фиксации лобкового симфиза при его разрывах (роды, травма) состоит из двух пластин (из набора аппарата Илизарова), соединенных резьбовыми (телескопическими) тягами посредством кронштейнов по верхней и нижней поверхностям пластин у переднего края (рис. 24).

Рис. 24. Схема аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (по Э. Г.Грязнухину).

1 — опорные элементы; 2— резьбовые (телескопические) тяги; 3 — кронштейны; 4 — спицы с упорами (6); 5 — спицедержатели; 7 — противоупорная спица.

К средней части пластин крепят по две спицы (диаметром 2 мм) с упорами, отстоящими на 1,5 см от острого конца. Стандартная спица диаметром 2 мм выдерживает нагрузку на сжатие по оси (не деформируясь) при длине нагружаемой части 20 мм — 890 Н, 30 мм — 450 Н, 40 мм — 250 Н, 50 мм — 160 Н. К задней части пластины крепится по одной противоупорной спице (диаметром 1 мм).

Порядок наложения аппарата. Под местной анестезией с обеих сторон в подвздошные гребни вводят с помощью съемной ручки по одной спице с упором (в виде витка), отступив на 1-1,5 см кзади от верхней передней ости и книзу от верхнего края перпендикулярно к наружной поверхности подвздошной кости. Выступающие части спиц крепят спицедедержателями к средним частям пластин, при этом внутренняя грань пластин должна отстоять от поверхности кожи не более чем на 0,5 см. Рамку устанавливают так, чтобы резьбовые тяги отстояли от поверхности нижней части живота на 2-5 см. В этом положении пластины фиксируют к подвздошному гребню вторыми спицами с упором. Для нейтрализации сгибания спиц с упором в процессе компрессии задние концы пластин крепят к подвздошному гребню противоупорными спицами, которые вводят в подвздошный гребень на уровне заднего края пластин (при максимальном смещении кожи кзади) сзади наперед, сверху вниз параллельно стенкам подвздошной кости. Хвостовые части спиц у места выхода из кости изгибают по направлению к пластинам и фиксируют. Больных поворачивают на бок, дополнительно создают боковую нагрузку на таз, в этом положении передние концы пластин максимально сближают и фиксируют с помощью резьбовых тяг. Если поворот больного на бок противопоказан, то устранение диастаза в лобковом симфизе осуществляют постепенно с помощью резьбовых пар на тягах. Длина нагрузочных частей спиц не превышает 2,5-4 см. Усилия для устранения диастаза и фиксации лобкового симфиза не превышают 300 Н, что в 2-3 раза меньше сил, вызывающих деформацию спиц. Вставать и ходить больные могут на 2-й день после операции. При свежих разрывах фиксация лобкового симфиза не превышает 6 нед (при амбулаторном наблюдении). При застарелых разрывах края лобковых костей по передней поверхности «освежают» узким долотом из небольшого разреза кожи под местной анестезией. Для укрепления рубцовой спайки к месту разрыва вводят деминерализованную костную крошку. Фиксацию симфиза осуществляют в течение до 8 нед.

Для лечения нестабильных переломов костей таза типа В2,3 с внутренней ротацией и захождением тел лобковых костей используют рамочные устройства, работающие по принципу дистракционного аппарата (рис. 25).

Рис. 25. Нестабильный перелом таза с сужением его и вертикальным смещением правой половины.

а — рентгенограмма больной Г., 25 лет, до репозиции; б — дистракционное устройство для одномоментной форсированной репозиции; в — рамочное устройство для постепенной репозиции и фиксации переднего полукольца таза; г — рентгенограмма отдаленного результата печения.

Под местной анестезией проводят спицы с упорными площадками через передние части крыльев обеих подвздошных костей (изнутри кнаружи). Свободные «хвостовые» концы спиц оставляют над кожей живота для профилактики случайного повреждения брюшной стенки (при движении больных и во время удаления спиц). Заостренные концы спиц, выведенные кнаружи от таза, прикрепляют к стержням с винтовой нарезкой, которые вставлены в отверстия расположенных по обе стороны кровати вертикальных штанг, играющих роль упоров. С помощью гаек создают направленную винтовую тягу крыльев подвздошных костей и устраняют их поперечное смещение. Путем перемещения вертикальных штанг вдоль оси туловища устраняют продольное (вертикальное) смещение половины таза.

Предложенная нами система скелетного вытяжения позволяет при свежих переломах произвести одномоментную репозицию таза путем дозированной дистракции с помощью винтовой тяги за крылья подвздошных костей, при несвежих повреждениях — произвести постепенную репозицию в течение 1-2 сут.

Устройство позволяет осуществлять тягу в горизонтальной плоскости и с различным (необходимым в каждом конкретном случае) наклоном, при этом оно не препятствует скелетному вытяжению за нижние конечности.

Для длительной фиксации репонированных отломков используют легкую раму-каркас, смонтированную из элементов аппарата Илизарова.

Это устройство не ограничивает подвижности больных в постели (см. рис. 25, в).

Внутренний остеосинтез. Вертикально стабильные переломы типов А и В редко нуждаются в применении внутренней фиксации.

Переломы типа В являются ротационно нестабильными, однако они стабильны в вертикальной плоскости.

При переломах типа В1 (по типу открытой книги), если лобковые кости расходятся более чем на 2,5 см, стабилизации можно достичь либо использованием простого наружного скелетного вытяжения, либо путем наложением пластины с фиксацией винтами но верхней поверхности тел лобковых костей.

Внутренняя фиксация переломов типа В2, ВЗ показана у пациентов с политравмой, когда стабилизация перелома значительно облегчает уход, (рис. 26).

Рис. 26. Доступы и фиксация передних отделов таза.

а — поперечный надлобковый доступ; б — репозиция перелома типа «открытой книги»; в — полутрубчатая пластина с двумя отверстиями или DCP, фиксированные к обеим лобковым костям большими спонгиозными костными шурупами с длинной резьбой (эта фиксация адекватна для переломов типа «открытой книги» без задней нестабильности, при этом возможна немедленная мобилизация); г — использование двух пластин в случае, когда задняя стабилизация переломов типа С не может быть выполнена немедленно, по передней поверхности наложена реконструкционная 3,5-мм пластина; д — реконструкционная пластина использована для стабилизации перелома ветви лобковой кости.

Оптимальные сроки оперативного вмешательства — от 2 до 10 сут. К 3 нед формируется костная мозоль в области переломов костей таза, что резко осложняет репозицию отломков или делает ее невозможной.

Комбинированный метод оперативного лечения по К. К.Стэльмаху (2005) включает в себя внеочаговый остеосинтез таза аппаратом внешней фиксации (для репозиции) и внутренний остеосинтез с помощью металлических пластин или ауто - и аллотрансплантатов (рис. 27).

Рис. 27. Фиксация лобкового симфиза костным фигурным трансплантатом (а), металлической конструкцией (б) и атравматичная фиксация пластиной (в).

Для внутреннего остеосинтеза был разработан атравматичный доступ к лобковому симфизу.

Применение комбинированного метода лечения позволило сократить сроки фиксации в аппарате в 1,6 раза (с 13 нед ± 0,3 нед до 8 нед± 0,2 нед), ускорить на 4 нед полную нагрузку на газ, в 3 раза уменьшить количество воспалительных осложнений.