Структура опорных тканей, формирующих таз, играет определенную роль в развитии и распространении воспалительно-гнойного процесса. В детском возрасте хрящевые элементы таза являются препятствием для распространения инфекции с пораженной кости на окружающие ткани, поэтому краевые участки костей и апофизы поражаются реже и слабее, а очаг острого остеомиелита расширяется на месте первичного поражения кости.

Как известно, в губчатом веществе тазовых костей можно выделить три вида ячеистых полей: крупно-, средне - и мелкоячеистые. Первые заполнены желтым костным мозгом, средне - и мелкоячеистые - красным костным мозгом, в котором инфекция, как по сосудистой системе, распространяется беспрепятственно. Крупноячеистая структура прослеживается в теле подвздошной кости, в области вертлужной впадины в седалищной и лобковой костях. Последняя по этой причине поражается гематогенным остеомиелитом реже других. Подвздошная кость поражается в местах наибольших физических нагрузок в области крестцово-подвздошного сочленения и в области крыши вертлужной впадины, где преобладают мелко - и среднеячеистая структура губчатой кости и красный костный мозг.

В. Ф.Войно-Ясенецкий (1946) отмечает два слабых места в тазобедренном суставе, через которые гной легко прорывается наружу. Это обычное сообщение между суставом и bursa iliopectinea и выпячивание синовиальной оболочки в задненижнем отделе сустава под краем lig. ischiocapsularis. Определенное значение в образовании гнойных очагов таза при эмпиемах тазобедренного сустава имеет сложное строение дна вертлужной впадины и круглой связки бедра. Гнойный экссудат из сустава вдоль круглой связки через дно вертлужной впадины может проникать даже в подбрюшинное пространство. Расположенная здесь слизистая сумка на наружной поверхности подвздошно-поясничной мышцы по соседству с капсулой сустава при нагноении способна в обратном порядке вовлечь в гнойных процесс и сам сустав. Таким образом, круглая связка бедра может быть проводником гноя в губчатую субстанцию подвздошной кости, в подфасциальное пространство и подвздошную мышцу и через эту мышцу в клетчатку малого таза.

Вопросы анатомо-функциональных особенностей таза и тазобедренного сустава применительно к гнойным процессам не ограничиваются приведенными данными, которые необходимы для изложения частных задач диагностики и хирургического лечения гнойных заболеваний этой обширной области и их ортопедических последствий.

По трудности диагностики и лечения все гнойные поражения следует разделить на более доступные внетазовые, которые встречаются реже, и внутритазовые (чаще). По локализации все гнойные поражения следует разделить на поражения заднего полукольца газа (более тяжелые), переднего полукольца таза (мене тяжелые и редкие) и тазобедренного сустава (тяжелые и часто встречающиеся); по активности лечения — в доантибиотическую эпоху с преобладанием дренирующих операций и в эпоху антибиотиков с применением радикальных методов вторичной хирургической обработки гнойных очагов и завершением вмешательств приемами пластической хирургии.

Травматический остеомиелит таза. Эта форма остеомиелита в мирное время встречается редко — при закрытых переломах костей таза с повреждением его органов — в 11,8% случаев [Милонов П. А., 1965], при открытых переломах костей таза в 2-4.4% случаев [Хромов Б. М., 1958].

Травматический остеомиелит таза, как правило, ограничивается при открытых повреждениях лишь областью повреждения кости (открытые переломы костей таза, поверхностные повреждения таза с обнажением костей и образованием лоскутных ран мягких тканей, глубокие трещины костей). В этих случаях микроорганизмы попадают извне, внедряются в мягкие ткани и составляют смешанную микробиоту раны с наличием анаэробных форм, что создает опасность развития местной анаэробной инфекции. Если это осложнение не развивается и анаэробы в результате естественного отбора погибают, заменяясь кокками, то развивается гнойно-некротический процесс с преобладанием стафилококков или гнилостных микроорганизмов.

При наличии трещин в костях или при полных переломах появляются краевые некрозы костной ткани с образованием некробиостов (неотделившиеся участки костной ткани) и некростов (отделившиеся от кости, лишенных питания осколки), которые становятся секвестрами и составляют основу остеомиелита. Образующаяся зона нагноения небольшая, она быстро отграничивается грануляционной тканью и пиогенной капсулой от здоровых тканей и при достаточном дренировании (через открытую рану) дальнейшего продвижения инфекции вглубь не происходит. Травматический остеомиелит ограничивается областью повреждения кости и носит местный характер.

При открытых переломах, чаще множественных, со смещением и образованием обширных гематом, воспалительный процесс может распространяться в глубину, достигая тазобедренного сустава или крестцово-подвздошного сочленения, вызывая новое осложнение — гнойный артрит или остеоартрит, по сути, — новое тяжелое заболевание.

Обширные повреждения мягких тканей, особенно мышц, существенно отражаются на состоянии костной ткани таза: сокращается кровоснабжение, снижается устойчивость к гнойной инфекции и способность к регенерации (рис. 1).

Рис. 1. Схемы возникновения травматического остеомиелита.

а — «простой» остеомиелит подвздошной кости (с секвестром) после открытого перелома; б — остеомиелит после тяжелого открытого повреждения таза, тазобедренного сустава и задней части уретры.

Более коварно протекают травматические остеомиелиты при повреждении тазовых органов (мочевого пузыря и уретры, реже прямой кишки). Здесь клиническую картину определяют повреждения этих органов, остеомиелиты носят вторичный характер вследствие контакта поврежденных костей с мочой, содержимым кишечника, гноем образующихся каловых и мочевых флегмон, затеков, а также и с «наружным» воздухом. Первоначальные морфологические изменения в тканях возникают вследствие механического разрушения и вторичного некроза, а не вследствие первичного воспалительного процесса, как при гематогенном остеомиелите. Однако при длительном существовании гноящихся ран, язв и свищей в мягких тканях таза спустя месяцы после повреждения может развиться вторичный остеомиелит таза, напоминающий его гематогенную форму. Такая форма протекает как подострый остеомиелит, но его распространение обычно ограничивается областью поражения кости.

Эта форма наблюдается у 1/3 от числа всех больных с травматическим остеомиелитом таза. В отдельных случаях при достаточном дренировании травматический остеомиелит может излечиваться самостоятельно.

Профилактика травматического остеомиелита в подобных случаях заключается в ранней хирургической обработке поверхностных ран, ревизии полостей и при отсутствии проникающего ранения — в обильном промывании раневого канала растворами антисептиков, солевыми растворами, перекисью водорода и в крайнем случае кипяченой водой, а также в налаживании промывного дренирования, назначении антибиотиков. При поверхностных плоскостных повреждениях в заключение первичной обработки поврежденные и скарифицированные кости должны быть покрыты кровоснабжаемыми мягкими тканями для профилактики некроза обнаженной, поврежденной и загрязненной кости.

Операции по поводу возникшего остеомиелита заключаются в удалении секвестров и выскабливании щелевидных костных полостей с последующим дренированием, при образовании крупных полостей между фрагментами кости или в мягких тканях — в их пластическом замещении. Обширные секвестрации костной ткани, наблюдаемые при гематогенном остеомиелите в детском и подростковом возрасте, при травматическом остеомиелите наблюдаются редко, поэтому после открытых переломов костная рана хорошо дренируется и аэрируется, внутрикостное давление не повышается, отсутствует тенденция к распространению экссудата внутрь.

Различают первичный и вторичный травматический остеомиелит таза, в зависимости от времени появления. Первый носит характер острого травматического остеомиелита с наличием тяжело протекающего воспалительного процесса в ране, с высокой температурой тела (38...39°С), ознобом, учащением пульса, болями в ране и изменениями в крови (лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, высокая СОЭ). Развитие септического состояния обычно связано с образованием глубоких флегмон в задних отделах таза, особенно при сочетанных повреждениях его органов.

Вторичный травматический остеомиелит обычно развивается при длительном существовании гнойных ран и свищей в мягких тканях таза через значительные сроки после повреждения. иногда спустя многие недели и месяцы. Переход воспаления на здоровые участки костей является результатом длительной задержки гноя в глубине таза, образовании недиагностированных затеков, обтурации свищей. В этих случаях травматический остеомиелит таза может напоминать один из вариантов гематогенного остеомиелита.

Применение оперативных методов лечения при закрытых переломах костей таза (остеосинтез с металлическими пластинами, аллотендопластика при разрывах симфиза, вытяжение, применение аппаратов наружной фиксации) в редких случаях может сопровождаться нагноением и развитием остеомиелита, который, по сути, относится к послеоперационному остеомиелиту, связанному с действиями врача (гнойные осложнения после чистых операций на опорно-двигательном аппарате).

Контактно-компрессионный остеомиелит. Среди причин, вызывающих ККО, на первом месте стоит спинальная травма с нарушением иннервации дистальных сегментов и развитием глубоких пролежней и нейротрофических язв, а также язв-бурс в местах, испытывающих повышенную местную нагрузку. Вторая по значению причина — образование пролежней у соматически ослабленных и тяжело больных. На третьем месте стоит остеомиелит, полученный в результате воздействия внешних травмирующих агентов,— контактные термические и химические ожоги, обширные лоскутные раны с длительным обнажением костей, лишенных надкостницы, которые на открытом воздухе дегенерируют (кости таза, череп). Ведущей причиной, вызывающей развитие пролежней у пациентов с пара - и тетраплегией, является давление. Полная утрата чувствительности влечет за собой отсутствие ощущения дискомфорта при продолжительном нахождении в одном и том же положении. Длительное незначительное давление так же опасно, как и краткосрочное интенсивное воздействие. В условиях нарушенной иннервации время от начала воспалительной реакции до развития некроза тканей на значительную глубину составляет от 1 до 6 ч.

А. В.Гаркави (1991) выделяет следующие стадии формирования пролежня: первичная реакция, некротическая стадия, некротически-воспалительная стадия, воспалительно-регенеративная стадия, регенеративно-рубцовая стадия, стадия трофической язвы. Частота развития пролежней составляет 20-90%. Около 65% пролежней располагаются в области таза [Agris J., Spira М., 1979]. При локализации пролежня в области физиологической сумки в 76,5% случаев формируются нейротрофические язвы-бурсы [Билич В. П., 1971; Agris J., Spira М., 1979], не имеющие тенденции к заживлению. При распространении язвы-бурсы в глубину и обнажении костей последние вовлекаются в процесс. Поэтому мы сочли возможным добавить две следующие стадии: стадия хронической нейротрофической язвы-бурсы и стадия язво-бурсо-остеомиелита.

Наиболее часто язвы-бурсы локализуются над седалищными буграми (34%), на крестце (23%), в области большого вертела бедренной кости (15%). В зависимости от уровня повреждения спинного мозга и неврологических расстройств можно выявить некоторую закономерность образования нейротрофических дефектов. При тетраплегии дефекты локализуются в крестцовой и вертельных областях, при повреждении спинного мозга на уровне верхнегрудного отдела — в равной степени в седалищных и вертельных областях. При повреждении спинного мозга на уровне нижнегрудного и поясничного отделов и сопутствующей нижней вялой параплегии дефекты формируются в седалищных и реже в вертельных областях. В 43,9% случаев нейротрофические язвы-бурсы сопровождаются контактным остеомиелитом подлежащих костей (рис. 2).

Рис. 2. Основные локализации контактно-компрессионного остеомиелита.

а — нейротрофическая язва в области крестца (1 — зона пролежня и утраты мягких тканей; 2 — некроз костной ткани): б — то же, вид сзади; в — схема язво-бурсо-остеомиелита в разрезе (1 — пролежень кожи: 2 — воспалительная реакция и некроз клетчатки; 3 — детрит и патологические грануляции на дне пролежня; 4 — отек окружающей клетчатки; 5 — остеомиелит).

Хотя пролежни у ослабленных больных могут образовываться и в других областях — в области затылка, ости лопаток, локтевого сустава и пяток, — ККО обычно здесь не развивается.