Нестабильные повреждения преимущественно заднего полукольца таза возникают у пострадавших в результате ДТП (52%), при падениях с высоты (43%), от сдавления (5.5%). Всех пострадавших госпитализируют в состоянии травматического шока: 1 степень — 22%, II степень — 35%, III степень — 43%. Травма таза доминирует у 80% пострадавших, тяжесть состояния пострадавших усугубляется сочетанными повреждениями внутренних органов: ЧМТ — 74%, органов груди — 46%, живота и таза — 39%, позвоночника — 32%. Мы считаем, что тяжелая травма таза, особенно с переломами поясничного отдела позвоночника и крестца, всегда сопровождается травмой спинного мозга и его корешков (спинномозговая травма). Массивная кровопотеря (забрюшинная, внутри-и внетазовая) диагностируется у 80% пострадавших. Кровь является жидким жизненно важным органом. Утрата более 30% ОЦК не может быть восполнена за счет собственных ресурсов организма, поэтому массивную кровопотерю следует считать тяжелой сочетанной травмой при любых повреждениях. Сопутствующие переломы костей конечностей составляют 88%.

Повреждения крестцово-подвздошных сочленений сочетаются с ротационными и вертикальными смещениями тазового кольца, что приводит к сложным биомеханическим взаимоотношениям отломков задних и передних частей тазового кольца. Подобные повреждения трудно диагностируются по рентгенограммам при стандартных укладках. Наши морфологические исследования свидетельствуют о том, что плоскость крестцово-подвздошного сочленения расположена к сагиттальной плоскости под более тупым углом, равным 25-27° у мужчин и 29-31° у женщин. В соответствии с этим угол поворота таза у мужчин должен составлять 25°, а у женщин — 30°. Но все же рентгенография не дает полной информации о крестцово-подвздошном сочленении. Дело в том, что ушковидиая суставная поверхность состоит из двух частей, расположенных под углом 35-40° друг к другу. Передняя более широкая часть расположена как бы вертикально, ее нижняя часть на тазовой кости является продолжением дугообразной линии, вся суставная площадка входит в опорное кольцо и является наиболее важной в функциональном плане. Именно в этой зоне крестцово-подвздошного сочленения отмечаются его частичные повреждения, что подтверждалось при судебно-медицинских вскрытиях. Но так как она расположена под углом 40° к сагиттальной плоскости, то при прямой проекции на рентгенограммах невозможно определить частичное повреждение крестцово-подвздошных сочленений. Учитывая эти топографоанатомические особенности, для выявления повреждений крестцово-подвздошных связок больного необходимо укладывать гак, чтобы крестцово-подвздошное сочленение находилось под углом 40° к сагиттальной плоскости.

Задненижняя часть суставной ушковидной поверхности расположена ниже опорного кольца, она несет меньшую функциональную нагрузку, расположена под углом 20° к сагиттальной плоскости, поэтому для рентгенографии этой части сустава необходимо повернуть таз больного на 20° в противоположную сторону. Размеры передневерхней части суставной ушковидной поверхности тазовой кости довольно стабильны: высота 37-40 мм, ширина 20-24 мм, высота задненижней части суставной ушковидной поверхности 12-16 мм, ширина 35-37 мм. При рентгенодиагностике особенности конфигурации суставной ушковидной поверхности необходимо учитывать.

Обычно повреждения заднего полукольца сочетаются с повреждениями таза в других отделах и осложняются массивным внутритазовым кровотечением. В этих ситуациях больного из приемного покоя сразу же направляют в операционную реанимационного отделения, где ему проводят интенсивную инфузионно-трансфузионную терапию с объемной скоростью переливания 8-10 мл кровезаменителей на 1 кг массы тела больного в минуту в течение 10-15 мин. до повышения артериального давления до минимально безопасного уровня (75 мм рт. ст.), после чего переливают подогретую кровь.

Если же за указанный промежуток времени повысить артериальное давление не удается, а визуально определяются гематомы, то производят оперативное вмешательство, направленное на остановку продолжающегося кровотечения. Для этого производят лапаротомию с ревизией магистральных сосудов живота и таза, определяют распространение гематом во внутритазовой и забрюшинной клетчатке. Если источником кровотечения являются внутрикостные сосуды и гематомы заполняют весь таз, предбрюшинную и забрюшинную клетчатку, то перевязывают внутренние подвздошные артерии.

При переломах заднего полукольца без осложнений массивным кровотечением больного укладывают на щит, при наличии диастаза между отломками костей используют гамак. Смещение тазовых костей по вертикали устраняют скелетным вытяжением за надмыщелки бедренной кости на стороне повреждения. Внутри-тазовую анестезию по Школьникову — Селиванову проводят при поступлении больного, затем — по показаниям. При множественных переломах костей газа и позвоночника с массивной внутритазовой гематомой весьма эффективна паранефральная блокада по Вишневскому. В паранефральную клетчатку медленно вводят 60—100 мл 0,25% раствора новокаина, подогретого до 38...40°С. Паранефральная блокада блокирует весь комплекс вегетативных нервных структур, расположенных в брюшной полости, и пояснично-крестцовое сплетение соматической нервной системы. Через 1—1,5 нед после исчезновения болевого синдрома назначают массаж и ЛФК. При выраженных внутритазовых и забрюшинных гематомах их дренируют через запира-тельное отверстие по Буяльскому — Мак-Уортеру. В основе противошоковых мероприятий при тяжелой травме таза и позвоночника лежит в первую очередь снятие болевой импульсации и вазоконстрикции (иммобилизация, обезболивающие наркотические препараты и новокаиновые блокады на разных уровнях) с одновременным восполнением кровопотери. При сочетанной травме таза и позвоночника с оперативным вмешательством на органах живота и таза целесообразно производить дополнительную новокаиновую блокаду в процессе операции через брюшину в проекцию нервных сплетений. Важное значение в противошоковых мероприятиях имеет оксигенотерапия, снижающая порозность стенок микрососудов.

Особую группу составляют переломы типа Мальгеня, типичные множественные вертикальные переломы тазового кольца: обеих подвздошных костей в сочетании с множественными переломами других частей таза. Указанные переломы приводят к нарушению основной функции тазового кольца — связи между туловищем и нижними конечностями. Это обстоятельство лишает больного возможности держаться в вертикальном положении, что, надо полагать, и послужило основанием назвать эти переломы вертикальными, исходя не из вертикального положения больного, а из расположения линии переломов в задних и передних частях таза. Особенно тяжело подобные переломы переносятся при сочетаниях их с переломами позвоночника, крестца и копчика.

При неоперативном лечении погибает каждый четвертый пострадавший, из них в остром периоде — 75%, 50% выживших становятся инвалидами, остальные возвращаются в разные сроки к труду, в основном с ограничениями. Несмотря на это, неоперативные методы до сих пор превалируют над хирургическими.

Метод скелетного вытяжении (по В. В.Ключевскому, 1991). Одним из старых методов лечения переломов костей таза является скелетное вытяжение за нижние конечности с применением гамака при разрыве лобкового симфиза. Однако переломовывихи в заднем и переднем его отделах (типа Мальгеня) при смещении половины таза трудно поддаются репозиции.

В этих случаях вытяжение необходимо накладывать с обеих сторон. Но на стороне смещения половины тазового кольца вытяжение накладывают в 2-3 точках — нижний метафиз бедренной кости, бугристость большеберцовой кости и гребень ее (или пяточная кость). Сила вытяжения на стороне смещения — до 25 кг. Чтобы больного не стягивало к ножному концу кровати, в подмышечные впадины вставляют опорные штанги.

В. Ф.Пожариский и Д. И.Черкес-Заде (1975) для устранения ротационного смещения половины таза дополнительно накладывают скелетное вытяжение за крылья подвздошных костей (рис. 28). Эффективную систему скелетного вытяжения таза посредством рамочных устройств разработал Э. Г.Грязнухин (1980, рис. 28).

Рис. 28. Скелетное вытяжение при лечении переломов таза.

а, б — по Пожарискому — Черкес-Заде (а — скоба для вытяжения за крылья подвздошных костей; б — схема вытяжения); в — схема вытяжения за кости таза посредством рамочного устройства, спиц с упорами и винтовых тяг (по Э. Г.Грязнухину, 1983).

Обязательно выполняют рентгенологический контроль на 2-3-й день. По достижении репозиции (о ней судят по сопоставлению отломков в крестцово-подвздошном сочленении) груз через 3 нед уменьшают до 10 кг, вытяжение продолжается 8-10 нед.

У больного с переломом костей таза очень велика опасность тромбоза тазовых вен и эмболии, поэтому начиная с 5-6-го дня (раньше нельзя, так как это может увеличить продолжительность кровотечения из костей таза), больному дают аспирин по 0,25 г 3 раза в день. Обязательно выполняют дыхательную гимнастику — максимальное втягивание и выпячивание живота. Это обеспечивает улучшение оттока из тазовых вен.

По снятии вытяжения больной в течение 2-3 нед занимается ЛФК, ему выполняют массаж мышц бедра и голени, затем его ставят с костылями и обучают ходьбе без нагрузки на ногу на стороне вывиха. Когда он сможет ходить с костылями, целесообразно лечение в восстановительном центре — ванны, занятия ЛФК в бассейне, разработка движений в суставах, массаж.

Трудоспособность у таких больных восстанавливается через 6-8 мес.

Чрескостный остеосинтез, примененный в остром периоде травмы, стабилизирует тазовое кольцо, компрессирует места переломов, уменьшает внутритазовое пространство, повышая в нем давление, что способствует уменьшению кровотечения, в также значительно улучшает функциональные результаты лечения.

Методика наложения аппарата. Первую часть операции выполняют гак же, как и при повреждении переднего полукольца таза.

Для выполнения второй части операции больного поворачивают на бок и вводят резьбовые стержни в среднюю часть задней трети подвздошного гребня на 4 см выше верхней задней ости. Через разрезы кожи (до 1 см) проводят стержни под углом 8-10° к сагиттальной плоскости, открытым кнутри, перпендикулярно оси тела больного на глубину до 5 см. Затем вводят стержни для репозиции крестца. Оптимальной зоной введения металлоконструкций в крестец является верхняя часть боковой массы, соответствующая I крестцовому позвонку. Ориентиром верхней границы служит точка между средней и задней третями подвздошного гребня и верхним краем I крестцового позвонка; нижняя граница находится на 4 см ниже верхней; медиальная — на 3 см латеральное срединного гребня крестца; латеральная — на 4,8-5 см кнаружи от срединного гребня крестца. Стержни вводят в центр этой зоны на глубину 15-16 мм под углом 8-10° к сагиттальной плоскости и под углом 8-10° к горизонтальной плоскости, при этом стержень должен быть направлен к средней линии и вниз.

Стержни фиксируют в дуге внешней опоры с помощью связанных между собой взаимно перпендикулярных кронштейнов и опорной стойки. По окончании монтажа аппарата проводят рентгенологический контроль.

При наличии значительных смещений отломков окончательную репозицию осуществляют на 2-3-й день после операции (см. рис. 18-21).

При смещении тазовых костей по ширине (в горизонтальной плоскости) репозицию производят путем изменения расстояния между дугами аппарата, увеличивая или уменьшая величину регулировочных резьбовых штанг.

Смещение половин таза по высоте устраняют изменением смещения дуг аппарата во фронтальной плоскости. Смещение таза в переднезаднем направлении (сагиттальная плоскость) устраняют изменением расстояния между дугами и телом больного по передней и задней поверхностям таза посредством перемещения резьбовых стержней и спиц. Сначала устраняют смещение во фронтальной, затем в сагиттальной и наконец в горизонтальной плоскости. Значительные смещения устраняют на 2 3-й сутки после операции с темпом 2-3 мм/сут, обычно для этого требуется 2-7 сут. Сведение половин внешней опоры производят через каждые 10 сут по 1-2 мм до полного соприкосновения. После репозиции аппарат жестко стабилизируют.

После операции больного оставляют в палате интенсивной терапии до полного выведения из шока. Со второго дня больным разрешают поворачиваться в постели, присаживаться, со второй недели вставать и ходить с костылями. Средняя фиксация таза в аппарате составляет (7,5±0,3) нед, сроки стационарного лечения — (8,5±0,2) нед. Сращение костей таза происходит в течение 8-9 нед, фиксация сочленений — 10-12 нед.

При нестабильных переломах типа С1 и С2 внутренняя фиксация показана почти всегда. Могут быть использованы наружная фиксация, внутренняя фиксация по передней и(или) задней поверхности или же сочетание обоих методов. Стабилизация перелома типа СЗ будет зависеть от вида перелома вертлужной впадины и разрыва тазового кольца.