Госпитальный этап лечения пострадавших с тяжелой травмой таза требует предельной мобилизации сил и средств, имеющихся в арсенале специализированного лечебного учреждения. Первичный осмотр пострадавшего происходит в предоперационной противошокового блока в присутствии врача скорой помощи.

1) обстоятельства травмы (автослучай, падение с высоты, сдавление тела и т. д.);

2) состояние пострадавшего на месте происшествия (сознание, дыхание, пульс, артериальное давление, поза больного в момент первичного осмотра, двигательная активность);

3) характер оказанной помощи на месте происшествия и по пути следования в стационар (интубация трахеи, иммобилизация, медикаментозная терапия);

4) динамика показателей основных жизненных функций пострадавшего во время транспортировки (нарушения функции дыхания, нестабильная гемодинамика).

В ходе предварительного осмотра следует выяснить ряд ключевых вопросов и наметить программу конкретных экстренных лечебно-диагностических мероприятий, в частности:

1) внушает ли состояние больного угрозу для жизни;

2) локализация и характер ведущего повреждения;

3) пути экстренной коррекции жизненно важных функций (наркоз, оперативное вмешательство, другие компоненты противошоковой терапии);

4) приоритетные экстренные исследования.

Приведенная схема последовательных действий противошоковой бригады носит общий характер и применима при оказании помощи пострадавшим не только с тяжелой травмой таза, но и во всех случаях политравмы, сопровождающейся шоком. Вместе с тем клиническая картина, обследование и принципы оказания помощи пострадавшим с подозрением на повреждение таза имеют специфические черты.

Во-первых, анатомическое строение костного каркаса таза, особенности расположения органов и тканей при возможном многообразии повреждений в значительной степени затрудняют установление полного диагноза. Во-вторых, тяжелая травма в большинстве случаев носит множественный и сочетанный характер и сопровождается шоком тяжелой степени, что исключает возможность речевого контакта с больным. Скудных анамнестических данных нередко оказывается явно недостаточно для получения полного представления о больном и об обстоятельствах травмы. Поэтому к обследованию пострадавших с тяжелой травмой предъявляются особые требования.

Прежде всего недопустимы диагностические приемы, способствующие усилению болевого фактора шока. Обследование необходимо проводить безотлагательно, целенаправленно. При осмотре выявление кровоподтеков, гематом, ссадин, ушибленных ран, а также асимметрии таза ориентирует на преимущественную локализацию повреждений. Пальпация должна быть легкой, очень щадящей. Следует избегать приемов выявления классической крепитации, патологической подвижности тазового кольца без адекватной анестезии. После бережного перекладывания пострадавшего на рентгено-прозрачный шит последний размещают на операционном столе противошокового блока, где продолжают все экстренные диагностические и лечебные мероприятия, в том числе оперативные вмешательства. Предварительное обследование пострадавших с подозрением на травму таза преследует цели:

1) исключить или подтвердить наличие травмы таза;

2) определить характер и локализацию повреждений таза, а также

состояние стабильности тазового кольца;

3) определить примерный объем кровопотери. соответствующий характеру и локализации повреждений таза с учетом клинической картины шока и данных лабораторных исследований;

4) уточнить наличие и характер возможного продолжающегося забрюшинного и внутритазового кровотечения.

При оказании помощи пострадавшим с травматическим шоком диагностические и противошоковые мероприятия проводят параллельно. Прежде всего катетеризируют подключичную вену. До начала инфузионной терапии берут кровь как для общеклинических исследований, так и для оценки иммунного статуса, электролитного баланса и др. Приоритет отдают тем лабораторным методам исследования, которые характеризуют объем и состояние циркулирующей крови, — определению относительной плотности крови, гематокритного числа, количества эритроцитов, гемоглобина.

Катетеризация мочевого пузыря является обязательной процедурой. Регистрация количества выделяющейся мочи дает ценную диагностическую информацию для оценки общего состояния пострадавшего с шоком, а наличие примеси крови — свидетельство повреждений мочевыводящих путей, причиной которого чаще всего является перелом тазовых костей. Цистографическое исследование или урография с контрастированием при этом уточняют характер и локализацию травмы мочевого пузыря и других отделов мочевыводящей системы.

Важнейшая роль отводится диагностическим приемам, способствующим выявлению повреждений внутренних органов груди и живота, внутрибрюшных, забрюшинных и внутритазовых кровотечений. Для этого широко используют диагностические неинвазивные методы исследования — рентгенографию. УЗИ, ЭКГ, пункции, лапароцентез, лапароскопию.

Диагностика кровопотери и борьба с кровотечением в результате травмы таза представляют одну из сложных задач лечения травматического шока. При повреждении таза гематомы могут располагаться как внутри таза, так и в околотазовой клетчатке. Для определения локализации и объема кровоизлияний ценную информацию дает УЗИ. По данным УЗИ можно судить о наличии, локализации и размерах гематомы в области таза. В результате УЗИ можно сделать заключение о наличии продолжающегося кровотечения (о нем свидетельствует динамика размеров гематомы при повторных исследованиях в течение короткого времени).

Приведенные экстренные исследования осуществляются на фоне начавшейся противошоковой терапии и завершаются, как правило, к исходу первых 30-40 мин с момента поступления пострадавшего. Анализ клинико-лабораторных и рентгенологических данных завершает первый этап обследования пострадавшего, в результате чего дается оценка общего состояния, уточняются локализация и характер повреждений таза, наличие угрожающего жизни внутреннего кровотечения, что позволяет наметить основной спектр приоритетных задач, которые предстоит решить при лечении данного пациента.

При наличии показаний к экстренной операции для устранения нарушений жизненно важных функций организма ее выполняют на любом этапе обследования. Если клинические данные свидетельствуют о наличии тяжелого повреждения таза, но в результате интенсивной инфузионной терапии артериальное давление не удается поднять до уровня, обеспечивающего гемостаз, а по данным УЗИ обнаруживается нарастающая гематома в области таза, то необходимо принять срочные меры для остановки продолжающегося внутреннего кровотечения из поврежденных отделов таза.

Несмотря на множество известных методов остановки забрюшинного кровотечения в результате травмы таза, все они либо не гарантируют надежного гемостаза, либо сопряжены с нежелательными тяжелыми осложнениями. Наше решение данной проблемы [Бесаев Г. М., Шапот Ю. Б., 1998] сводится к гемостазу кровоточащей зоны повреждения без вскрытия забрюшинной гематомы с помощью специального устройства (рис. 42).

Рис. 42. Устройство для остановки кровотечения при повреждениях таза (а) и способ его применения (б).

Оно представляет собой спицу Киршнера, проксимальный конец которой 1 выполнен в виде рыболовного крючка, средняя часть 2 изогнута под углом 90° на расстоянии не менее 15 мм от проксимального конца, а дистальный конец 3 длиной около 30 мм имеет петлеобразную форму. При наличии напряженной нарастающей гематомы в забрюшинной области в результате травмы таза предложенное устройство с помощью инструмента (плоскогубцы, иглодержатель) вводят в тазовую кость 4 по краю гематомы легким ударом молоточка. Затем поворотом дистального конца изменяют плоскость введения проксимального конца для предупреждения его дислокации. Выступающий над костью дистальный конец устройства придавливает париетальную брюшину 5 вместе с поврежденными сосудами 6. При необходимости вводят несколько таких устройств по периметру гематомы, образуя жестко фиксированную цепочку. При этом возможен визуальный контроль за динамикой напряжения гематомы. Изготовление устройства и способ его применения не представляют технических сложностей. Операцию по предложенному методу может выполнять хирург общего профиля во время лапаротомии и ревизии забрюшинного пространства.

Современное состояние развития реаниматологии и анестезиологии, а также новые малотравматичные методы фиксации повреждений позволили пересмотреть утвердившуюся установку лечения опорно-двигательного аппарата у пострадавших с тяжелыми механическими травмами: «сперва выведи из шока, потом оперируй». Более того, раннее восстановление некоторых видов повреждений опорно-двигательной системы само по себе является компонентом противошоковой терапии, поэтому его выполняют в срочном порядке, вслед за экстренными хирургическими вмешательствами.

Вместе с тем операции на опорно-двигательной системе в остром периоде травмы у пострадавших с шоком требуют объективной, взвешенной оценки общего состояния больного, гарантирующей максимальный коэффициент «цены риска» операции. Для оценки состояния пострадавшего в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И. И.Джанелидзе используется метод прогностического определения тяжести травмы и сопровождающего ее травматического шока.

Ранний остеосинтез таза, давая гемостатический и противоболевой эффект при минимальной травматичности применяемых методик, может рассматриваться как компонент противошоковой терапии. Показанием для операций по разработанным нами методикам являются следующие повреждения таза:

1) разрыв лобкового симфиза, перелом переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности;

2) повреждение переднего отдела таза с разрывом крестцово-подвздошного сочленения или переломом заднего отдела с нарушением непрерывности тазового кольца;

3) повреждение костей таза с вертикальным смещением;

4) перелом вертлужной впадины с вывихом бедра (в том числе с протрузией головки бедренной кости в малый таз);

5) открытые повреждения таза с наличием ран в области крестца и промежности или обширной отслойки кожи в пояснично-крестцовой области.

Схематическое изображение алгоритма оказания раннего травматологического пособия пострадавшим с тяжелой травмой таза приведено на рис. 43.

Рис. 43. Схема алгоритма раннего травматологического пособия пострадавшим с тяжелой травмой таза.

Выделяют две группы пострадавших: с положительным прогнозом, т. е. пациенты, у которых лечение шока должно завершиться благополучно с указанием времени в часах, необходимого для интенсивной терапии, и с отрицательным прогнозом, когда степень угрозы для жизни велика и в течение определенного времени (также в часах) может наступить смерть. Согласно разработанной тактике пострадавшие с травмой таза по степени тяжести подразделяются на 3 группы, где методы травматического пособия регламентированы в зависимости от их травматичности.

1-я группа — благоприятный прогноз для оперативного лечения. В эту группу включены пострадавшие с травмой таза, у которых определен положительный прогноз для жизни (+12 ч) с необходимостью интенсивной терапии шока не более 12 ч. Пострадавшим с благоприятным прогнозом можно выполнять практически все виды оперативных вмешательств на опорно-двигательной системе без ограничений. При повреждениях тазового кольца показаны малотравматичные методы чрескостного остеосинтеза, репозиция и фиксация как переднего, так и заднего отделов таза, вправление вывиха бедра и стабилизация тазобедренного сустава аппаратом внешней фиксации с демпферной системой и другие травматологические пособия.

2-я группа — сомнительный прогноз для оперативного лечения. В эту группу входят пострадавшие с травмой таза, у которых определен положительный прогноз для жизни, но с необходимостью интенсивной терапии шока более 12 ч. При сомнительном прогнозе допустимы оперативные вмешательства по поводу повреждений таза, обеспечивающие фиксацию костей. Показаны такие репозиции при повреждении с незначительным смещением костей, которые не наносят дополнительной травмы и выполняются аппаратами внешней фиксации. К таким операциям можно отнести чрескостную фиксацию при разрыве лобкового симфиза или переломе лобковых и седалищных костей. При повреждении переднего и заднего отделов костного кольца таза со смещением накладывают скелетное вытяжение, а передний отдел таза компрессируют аппаратом. При безуспешности попытки одномоментного вправления центрального вывиха бедра накладывают двухплоскостное скелетное вытяжение (за бугристость большеберцовой кости — по оси конечности, а с помощью фиксационного узла — боковая тяга за область большого вертела).

3-я группа — неблагоприятный прогноз для оперативного лечения. В эту группу включены пострадавшие с тяжелой травмой таза, у которых при поступлении в противошоковый блок определен отрицательный для жизни прогноз. У таких пациентов наблюдаются значительные расстройства жизненно важных функций, нередко с доминированием внетазовых повреждений. Комплекс реанимационных и противошоковых мероприятий при этом проводят без снятия иммобилизующих повязок и транспортных шин. Если при поступлении отсутствовала иммобилизация области таза, то для гемостаза накладывают лечебно-транспортный тазовый пояс. При успешной противошоковой терапии, устойчивой стабилизации гемодинамики и улучшении показателя прогноза накладывают скелетное вытяжение, если в этом есть необходимость, а перед переводом в палату реанимациии возможно осуществление фиксационного остеосинтеза переднего отдела наименее травматичным способом.

Особенности методик чрескостного остеосинтеза при различных вариантах повреждений таза изложены в предыдущих разделах. Применяемые методы остеосинтеза таза, давая гемостатический и противоболевой эффект, могут быть применены в раннем периоде травмы как компонент противошоковой терапии. Тактико-технический алгоритм, разработанный на основе объективных критериев состояния пострадавших, значительно облегчает решение сложных лечебно-диагностических задач.