Повреждения тазового пояса относятся к числу относительно редких травм опорно-двигательного аппарата, но из-за тяжести повреждений, трудности и продолжительности лечения, значительного количества осложнений как в раннем, так и в позднем посттравматическом периоде, длительной нетрудоспособности и инвалидизации пострадавших, низких показателей реабилитации они являются проблемой, привлекающей внимание как клиницистов, так и врачей-экспертов.

Переломы костей таза встречаются в любом возрасте, однако в 80% случаев — у людей трудоспособного возраста при соотношении женщин и мужчин как 2:3.

Внимание врачей-экспертов привлекается тем, что при определении сроков временной нетрудоспособности и критериев установления инвалидности у лиц с последствиями переломов костей таза нередко возникают значительные трудности. Экспертная практика показывает, что при оценке тяжести повреждений имеется больше всего расхождений. При этом некоторые врачи при экспертизе трудоспособности за основу берут анатомические особенности повреждений костей таза и в меньшей степени учитывают сопутствующие повреждения. Другие эксперты считают, что главным фактором, определяющим инвалидность при последствиях переломов тазового кольца, является повреждение внутренних органов, преимущественно уретры и мочевого пузыря.

Клинико-экспертная характеристика повреждений таза и современных способов лечения. При переломах костей переднего полукольца без нарушения его непрерывности пострадавшего на 4-6 нед укладывают в положение по Волковичу на функциональной кровати или с валиком в подколенных областях. Дозированную нагрузку на конечности разрешают через 5-7 нед. Клинический и трудовой прогноз благоприятный. Обычно наступает полное анатомическое и функциональное восстановление здоровья через 8-10 нед, что и определяет продолжительность временной нетрудоспособности. При отсутствии осложнений пострадавшие не нуждаются в направлении на МСЭ.

При отрывных переломах верхней передней подвздошной ости соответствующую конечность укладывают на шину Л. Белера, с помощью подголовника кровати пострадавшему придают положение полусидя. Этим положением конечности и туловища достигается расслабление мышц бедра и приближение отломка к месту перелома. Если это удается, то при постельном режиме продолжительностью до 3-4 нед наступает костное или фиброзное срастание перелома с последующим восстановлением функции соответствующих мышц. После дальнейшего физио-функционального лечения трудоспособность больных восстанавливается через 6-10 нед после травмы.

Если закрытым путем отломок не удается приблизить к ложу, то смещение устраняют оперативно и отломок фиксируют к месту отрыва винтом. Сроки нетрудоспособности приближаются к таковым при неоперативном лечении.

При продольно-поперечных переломах крыла подвздошной кости без нарушения непрерывности тазового кольца на протяжении 4-6 нед обеспечивается постельный режим. Расслабление мышц достигается ортопедической укладкой на функциональной кровати с поднимающимся подголовником и ножным концом. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес после травмы.

При переломах крестца дистальнее крестцово-подвздошного сочленения больным соблюдается постельный режим на протяжении 3-4 нед. при этом под крестцово-ягодичные области подкладывают надувной круг, разгружающий место перелома. Сидеть больному разрешают через 1-2 мес. Трудоспособность восстанавливается в пределах 3 мес.

При переломах копчика больного укладывают на щит и валики так, чтобы крестец и копчик оказались в ненагружаемом положении. Трудоспособность может быть восстановлена спустя 3-6 нед. Если при неправильно сросшемся переломовывихе или посттравматической кокцигодинии выражен болевой синдром, не позволяющий больному сидеть и затрудняющий отправление физиологических функций, при неэффективности нескольких курсов ФТЛ и новокаиновых блокад показано оперативное лечение — удаление дистального смещенного фрагмента копчика. В этих случаях процесс выздоровления и восстановления трудоспособности может затянуться от нескольких недель до нескольких месяцев.

Больным с переломами костей таза с нарушением его непрерывности может быть проведено неоперативное или оперативное лечение.

При односторонних переломах лобковой и седалищной костей значительного смещения отломков не происходит, поэтому больному обеспечивают постельный режим. С конца 1-й недели проводят занятия ЛФК и ФТЛ. Через 5-6 нед больного активизируют. Средний срок стационарного лечения — 6-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8 нед у лиц умственного труда и к 10-й неделе — у лиц физического труда (слесарь, токарь, грузчик и др.).

При переломах лобковой и седалищной костей со смещением традиционно проводят лечение скелетным вытяжением за конечность на стороне смещения и противовытяжением лямкой, пропущенной через промежность и фиксированной к спинке головного конца кровати. После достигнутой репозиции отломков, не прекращая продольного вытяжения уменьшенным грузом, под тазовую область больного подводят гамачок, лямки которого параллельно или с перекрестом фиксируют к двум продольным штангам балканской рамы или перекидывают через блоки, прикрепленные к штангам, а к тягам от лямок подвешивают грузы, обеспечивающие вывешенное состояние больного на уровне тазового кольца с элементами сдавления его во встречно-боковых направлениях. Вытяжение прекращают через 8-10 нед. Ходить без костылей больному разрешают через 2-3 мес.

Исходы переломов переднего полукольца, если они не осложнены повреждениями тазовых органов, как правило, благоприятные. Временная нетрудоспособность для лиц, работающих без физического напряжения, может составить 2,5-3 мес, для лиц нетяжелого физического труда — 3-4 мес, а тяжелого физического труда — 4-6-му месяцу и позже. Иногда врачи лечебной сети преувеличивают тяжесть патологического состояния и нередко без оснований направляют пострадавшего в бюро МСЭ для определения ему группы инвалидности, особенно это относится к лицам, занятым физическим трудом, перенесшим неосложненный перелом переднего полукольца таза. В таких случаях бывает достаточно продления лечения с выдачей листка нетрудоспособности в пределах разрешенного срока для лиц, перенесших травму, чтобы у пострадавшего восстановилась статико-динамическая функция и профессиональная трудоспособность.

Сроки лечения и временной нетрудоспособности при переломах костей таза в сочетании с разрывом лобкового симфиза удлиняются, особенно у лиц физического труда. Ходить с помощью костылей разрешается спустя 2-2,5 мес после травмы. Однако в зависимости от профессии пострадавшего трудоспособность восстанавливается к 4-6 мес. У лиц тяжелого физического труда при сохранившемся после лечения диастазе лобковых костей, превышающем нормальную ширину симфиза, возникают затруднения при выполнении работ, связанных с поднятием и переноской тяжестей. В переднем отделе тазового кольца лобковый симфиз испытывает наибольшую статическую нагрузку и расхождение его обусловливает снижение опорной функции тазового кольца. Таким пациентам, работа которых до травмы была связана с подъемом и переноской тяжестей, для переквалификации или на период для приобретения доступной профессии следует установить III группу инвалидности. Неустраненный выраженный посттравматический диастаз лобковых костей влияет и на функцию ходьбы. У таких пациентов и у женщин после родового разрыва симфиза появляется «утиная» походка, снижающая способность к самостоятельному передвижению I степени. Одно - и двусторонние двойные вертикальные переломы таза нарушают непрерывность обоих отделов тазового кольца — переднего и заднего.

Исходы при таких повреждениях менее благоприятные, чем при других переломах костей таза. Большие трудности представляет восстановление анатомических соотношений смещенных фрагментов таза, осуществляемое чаще скелетным вытяжением. Скелетное вытяжение осуществляют грузом 10-14 кг. После низведения проксимально смещенной половины таза отломки сопоставляют с помощью гамачка с перекрещивающимися лямками, чем обеспечивается боковое репонирующее сдавление. На скелетном вытяжении, хотя и с уменьшенной продольной тягой, и в гамачке больной вынужден находиться до 8-10 нед. Ходить с помощью костылей, без нагрузки нижней конечности на стороне смещенной половины таза разрешают через 10-12 нед после травмы.

Опорно-двигательная функция восстанавливается к 4-6-му месяцу, к этому же сроку восстанавливается трудоспособность лиц интеллектуального и легкого физического труда. трудоспособность лиц, выполнявших физический труд средней степени тяжести, восстанавливается через 5-7 мес, а для лиц тяжелого физического труда временная нетрудоспособность составляет 6-10 мес.

Консолидация перелома типа Мальгеня с небольшим смещением отломков, если восстановлена целость тазового кольца без укорочения соответствующей нижней конечности или с укорочением, не превышающим 3 см, в большинстве случаев существенно не отражается на опорно-двигательной функции таза, трудоспособность пострадавших полностью восстанавливается.

Неустраненное смещение тазовых костей при двойных вертикальных переломах, особенно если имело место повреждение крестцово-подвздошного сочленения, может способствовать развитию неврологических расстройств (радикулопатия и др.), обусловливающих болевой синдром и нарушающих качество жизни пострадавшего на длительные сроки, а иногда и инвалидизирующих его.

Нормальные статика и динамика тазового кольца и нижних конечностей полностью не восстанавливаются в случаях несросшихся переломов костей, поскольку непрерывность тазового кольца остается нарушенной. Поэтому у пострадавших, вынужденных для передвижения пользоваться костылями, оказываются ограниченными способность к самостоятельному передвижению I-II степени, способность к самообслуживанию I-II степени и способность к трудовой деятельности I-II степени, что дает основание при социальной недостаточности для признания их инвалидами III или II группы.

Реабилитация пострадавших с отмеченными патологическими состояниями осуществляется восстановлением анатомических соотношений и непрерывности тазового кольца хирургическим путем. При отказе от операции или невозможности ее проведения по каким-то причинам инвалиду нужно рекомендовать использование ортопедических изделий, в частности бандажа, который будет способствовать стабилизации тазового пояса.

При лечении пострадавших с двойными переломами таза при ротационных и вертикальных смещениях тазового кольца в остром периоде после травмы лучших результатов удается добиться при применении чрескостного остеосинтеза аппаратами наружной фиксации.

При наличии вывиха бедра без опасности рецидива после его закрытого вправления в последующем 4-6 нед проводится разгрузочное скелетное вытяжение поврежденной конечности для профилактики деформирующего коксартроза и асептического некроза головки бедренной кости. После прекращения скелетного вытяжения пострадавшему на протяжении 3 мес разрешают ходьбу с помощью костылей без нагрузки на ногу. Исходы лечения таких переломов вертлужной впадины, как правило, благоприятные.

Среди множества вариантов повреждений тазобедренного сустава наибольшие трудности чаще всего доставляют переломовывихи, сопровождающиеся протрузией головки бедренной кости в полость малого таза. Традиционное лечебное пособие при этом в остром периоде травмы заключается в попытке закрытого одномоментного вправления и наложении скелетного вытяжения по оси конечности. При неудаче осуществляют пролонгированное двухосевое вытяжение: за большой вертел бедренной кости и бугристость большеберцовой кости (с постепенным увеличением груза до момента вправления головки бедренной кости). После вправления вывиха груз постепенно уменьшают. Вытяжение прекращают через 2-2,5 мес, после чего разрешают ходить с помощью костылей, не нагружая пораженную конечность еще 2-3 мес.

Более эффективным является чрескостный остеосинтез аппаратами наружной фиксации, которые позволяют осуществлять лечение повреждений вертлужной впадины закрытым путем в остром периоде травмы или в последующие сроки после открытой репозиции и вправления вывиха бедренной кости. Этот способ позволяет репонировать переломовывихи и дозированно разгружать вертлужную впадину, сохранять достаточный объем движений в тазобедренном суставе, что обеспечивает возможность самостоятельного передвижения больного с нагрузкой на здоровую половину таза.

Лица с переломами дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра как при неоперативном лечении, так и после хирургического лечения нуждаются в продолжительной разгрузке пораженной конечности и комплексной реабилитации. В случаях прогнозируемого срока лечения, превышающего 10-12 мес после травмы, возникает необходимость признания пострадавшего инвалидом II группы.

Однако переломы вертлужной впадины с центральным вывихом бедра являются наиболее неблагоприятными для восстановления опорно-двигательной функции нижних конечностей в целом, так как даже если удалось устранить вывих, в большинстве случаев полная подвижность в тазобедренном суставе не восстанавливается. В дальнейшем, как правило, развивается деформирующий коксартроз, от выраженности которого, а также от тяжести сгибательно-приводящей контрактуры тазобедренного сустава и, следовательно, от степени нарушения опорно-двигательной функции пораженной конечности зависит степень ограничения способности к самостоятельному передвижению и способности к трудовой деятельности (от I до II степени). Особенно снижается трудоспособность лиц физического труда, чья профессия связана с длительным пребыванием на ногах, продолжительной ходьбой, поднятием и переноской тяжестей, с частыми наклонами туловища и с работой в неблагоприятных метеорологических условиях. Таким больным следует рекомендовать переобучение для приобретения доступной профессии.

Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов, встречаются чаще при переломах переднего полукольца или переломах типа Мальгеня. Чаще повреждаются уретра и мочевой пузырь, что требует срочного оперативного вмешательства. При своевременной диагностике и правильном лечении указанных повреждений чаще наступает срастание переломов и восстановление функции мочевыводящих органов. Однако в ряде случаев при консолидации перелома костей таза могут оставаться стойкие нарушения функций тазовых органов. Чаще отмечаются стойкая стриктура уретры, хронический цистит, пиелоцистит, реже наблюдаются свищи уретры и мочевого пузыря с постоянным выделением мочи.

Заключение об анатомическом и функциональном состоянии мочевыделительной системы должен давать врач-уролог. Однако травматологу-эксперту нужно помнить, что стриктура уретры является не только местным патологическим изменением, но поражает всю мочевыделительную систему: мочевой пузырь опорожняется неполностью, появляется остаточная моча, нарушается функция верхних мочевыводящих путей и почек, что приводит к почечной недостаточности разной выраженности. На ОЖД и инвалидизацию пострадавшего могут существенно повлиять посттравматические свищи мочевого пузыря или уретры, которые являются ходами, сообщающими мочевой пузырь или уретру с внешней средой, влагалищем или прямой кишкой.

Если пузырный свищ имеет точечный просвет и из него выделяется незначительное количество мочи только при переполнении мочевого пузыря, то он не является фактором, приводящим к ОЖД пострадавшего.

Наличие большого кожного или влагалищного пузырного свища, из которого постоянно непроизвольно выделяется моча (струйкой или каплями), приводит к нарушению основных категорий жизнедеятельности от I до II степени, т. е. к инвалидности III или II группы. Если повторные попытки устранения свища хирургическим путем оказались безуспешными, то с учетом интенсивности выделения мочи, состояния окружающих тканей, профессии пострадавшего, возможности его трудоустройства и невозможности работать в коллективе (из-за неопрятности и постоянного запаха мочи) ему устанавливают III или II группу инвалидности.

Основным симптомом свищей уретры является истечение из них мочи во время мочеиспускания. Различают широкие губовидные свищи, которые открываются на нижней поверхности полового члена или промежности и являются как бы вторым отверстием уретры, и множественные гноящиеся свищи с инфильтрацией, отечностью и мацерацией окружающих тканей.

Одиночные губовидные свищи обычно не вызывают воспалительных или инфекционных расстройств. Они не приводят к выраженным нарушениям мочевыделительной функции и не вызывают выраженного нарушения основных категорий жизнедеятельности и поэтому не являются основанием для определения группы инвалидности.

Из множественных свищей, локализующихся на промежности или мошонке, выделяющаяся моча вызывает постоянное раздражение тканей, вследствие чего происходит мацерация, экзематозные изменения, индуративные отеки. Вследствие I степени ограничения основных категорий жизнедеятельности пострадавшим определяют III группу инвалидности.

Основные критерии МСЭ при последствиях повреждений таза. При проведении МСЭ пострадавших после переломов костей таза следует учитывать характер повреждения (вид повреждений и их осложнения), степень нарушения опорно-двигательной функции тазового пояса и нижних конечностей, степень неврологических расстройств, обусловленных посттравматическими деформациями таза, стадию деформирующего артроза тазобедренного сустава и крестцово-подвздошного сочленения, остеохондроза и спондилоартроза поясничного отдела позвоночника, характер и степень нарушения функций тазовых органов. Далее, исходя из комплекса неблагоприятных последствий перелома костей таза, обусловливающих функциональные нарушения, следует определять степень ограничения способности к самостоятельному передвижению, самообслуживанию, способности к трудовой деятельности и социальной недостаточности, требующей социальной защиты. Затем определить реабилитационный потенциал и возможные пути медицинской реабилитации, ее прогноз, а также другие виды реабилитации лица, признанного инвалидом по последствиям перелома костей таза.

При проведении МСЭ необходимо учитывать характер повреждения тазового кольца, длительность, стойкость и степень выраженности нарушений статико-динамических функций, степень компенсации нарушений опорно-двигательной функции, профессию пострадавшего и социальную недостаточность. Оценивая состоятельность функции тазового кольца, нужно учитывать последствия переломов и других повреждений тазового пояса. При этом нужно помнить, что последствия в виде ложного сустава, артроза тазобедренного сустава и крестцово-подвздошного сочленения, выраженный болевой синдром и стойкое выраженное нарушение статико-динамической функции могут в разной степени ограничивать такие категории жизнедеятельности, как способность к самостоятельному передвижению, к самообслуживанию и ограничение способности к трудовой деятельности, что при социальной недостаточности пострадавшего и нуждаемости его в постоянной социальной помощи дает основание для признания этого лица инвалидом. Из-за тяжести повреждений тазового кольца или внутритазовых органов и необходимости продолжительного лечения при социальной недостаточности по разным причинам уже спустя несколько месяцев после травмы из-за неблагоприятного временного прогноза пострадавшие могут быть признаны инвалидами II группы.