Причины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов на область таза.

Механизм переломов костей таза зависит от направления сдавливающих сил. При сагиттальной компрессии таза наиболее вероятно возникновение двусторонних переломов лобковых и седалищных костей, поперечного перелома крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений (рис. 1).

Рис. 1. Возможные переломы костей таза при сагиттальной (а), фронтальной (б) и диагональной (в) компрессии.

Слева — механизм травмы; справа — характер переломов.

При фронтальной компрессии таза вероятно возникновение множественных переломов переднего полукольца таза, переломов крыльев и тел (на уровне вертлужных впадин) седалищных костей, продольных переломов крестца и разрывов крестцово-подвздошных сочленений (см. рис. 1). При диагональной компрессии таза могут возникать переломы тел лобковых костей, разрыв лобкового симфиза, продольные переломы крестца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений (см. рис. 1). При прямом ударе тупым твердым предметом в область лобкового симфиза (например, бампером автомобиля) как правило, возникают множественные переломы переднего полукольца таза, крыльев подвздошных костей, разрыв крестцово-подвздошного сочленения (рис. 2).

Рис. 2. Возможные переломы костей таза при сильном тупом ударе в область лобкового симфиза спереди (а), в диагональном направлении (б) и в область крыла подвздошной кости (в).

При сильном ударе тупым предметом в область лобкового симфиза в диагональном направлении возникают: на стороне удара — переломы ветвей лобковой кости, на противоположной стороне — переломы тел седалищной и лобковой костей и разрыв крестцово-подвздошного сочленения (см. рис. 2). При сильном ударе тупым предметом (например, бампером автомобиля) в область крыла подвздошной кости возникают: на стороне удара — переломы тела и крыла подвздошной кости, на противоположной стороне — перелом ветви лобковой кости и разрыв крестцово-подвздошного сочленения (см. рис. 2). При сильном боковом ударе в область большого вертела бедренной кости наиболее вероятно возникновение переломов дна вертлужной впадины (с центральным вывихом головки бедренной кости), тел обеих седалищных и лобковых костей и разрыв крестцово-подвздошного сочленения на противоположной стороне таза (относительно удара — рис. 3).

Рис. 3. Возможные переломы костей таза при боковом сильном ударе в область большого вертела бедренной кости.

Стабильность тазового кольца зависит от взаимодействия заднего, несущего вес тела, крестцово-подвздошного комплекса, который включает в себя крестцово-подвздошное сочленение и основные крестцово-подвздошные, крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, а также мышцы и фасции тазового дна. Исключительно прочные задние крестцово-подвздошные связки поддерживают нормальное положение крестца в тазовом кольце. Крестцово-остистые связки противостоят ротации подвздошных костей относительно крестца, крестцово-бугорные связки противостоят ротационным силам в сагиттальной плоскости (рис. 4, 5).

Рис. 4. Костно-связочные структуры, необходимые для стабильности таза.

1 — lig. sacrospinosum; 2 — lig. sacrotuberosum; 3 — lig. sacroiliacum dorsaiis; 4— lig. iliolumbale; 5 — lig. sacroiliacum interossea: 6 — spina iliaca superior posterior. a — в — аналогия с подвесным мостом.

Рис. 5. Силы, действующие на тазовое дно, особенно на lig. sacrospinosum (1) и lig. sacrotuberosum (2).

Главными силами, действующими на таз, являются ротация кнаружи, ротация кнутри и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к различным типам перелома таза.

Классификация переломов костей таза по AO-Tile. Приводим некоторые разъяснения. Переломы таза делят на три типа. Перелом типа А — стабильный, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целости тазового кольца. Выявляемые клинически разрывы проявляются либо в виде ротационной нестабильности (тип В), либо в ее сочетании с вертикальной нестабильностью (тип С). Смещение половины таза кзади и кверху в вертикальной плоскости возможно лишь при разрыве заднего крестцово-подвздошного комплекса и повреждении диафрагмы тазового дна. Поэтому повреждения, которые стабильны в вертикальном направлении (тип А или В), не могут, уже по определению, быть вертикально смещенными.

При переломах типа А1 тазовое кольцо стабильно и смещение незначительно (рис. 6). Могут возникать отрывы spinae iliacae anterior superior или inferior и(или) tuber ischiadicum.

Рис. 6. Переломы костей таза типа А (без разрыва тазового кольца).

При переломах типа А2 крылья подвздошной кости могут быть сломаны без повреждения тазового кольца или же наблюдается перелом тазового кольца без смещения. Бывают также одно - и двусторонние переломы ветвей лобковой кости («седельный перелом»). Часто лишь при помощи КТ может быть выявлено сочетанное повреждение заднего комплекса, при котором, однако, смещение отсутствует и тазовое кольцо стабильно.

Переломы типа A3 являются поперечными переломами крестца и копчика без нарушения целости тазового кольца. Выделяют несмещенные поперечные переломы крестца; смещенные поперечные переломы крестца; переломы копчика. При этом особом типе травмы задние связки таза и тазового дна не повреждаются, что предохраняет от вертикальной нестабильности, однако имеется ротационная нестабильность.

При повреждениях таза типа В1 происходит разрыв лобкового симфиза, в результате таз как бы «раскрывается», это повреждение называют «открытая книга» (рис. 7).

Рис. 7. Ротационные нестабильные переломы таза типа В.

Половины таза нестабильны в положении ротации кнаружи. При таком типе травмы задние связочные структуры не повреждаются. Если симфиз открыт более чем на 2,5 см, то имеет место разрыв и крестцово-подвздошных связок. При боковой компрессионной травме разрушается крестцово-подвздошный комплекс и возникают переломы переднего полукольца, при этом половина таза смещается кнутри (типы В2, В3).

Повреждения таза типа С (рис. 8) характеризуются разрывом всего тазового дна, разрушением заднего крестцово-подвздошного комплекса и разрывом ligg. sacrospinosa и sacrotuberosa. Повреждения могут быть односторонними (тип С1) или двусторонними (типы С2 и СЗ). Половина таза смещается кзади и вертикально с отрывом поперечного отростка V поясничного позвонка; нарушением прикрепления к кости крестцово-остистых связок либо от крестца, либо от гребня седалищной кости. Диагностику вертикальной нестабильности лучше всего проводить клинически и при помощи КТ. При всех травмах типа С переднее повреждение может представлять собой разрыв лобкового симфиза, перелом нижней и верхней ветвей лобковой кости, перелом всех четырех ветвей или перелом двух ветвей и разрыв симфиза. При полном двустороннем типе СЗ задние повреждения могут возникать в виде переломов крестца и подвздошной кости.

Рис. 8. Ротационные и вертикально нестабильные переломы типа С.

Разрывы тазового кольца, сочетающиеся с переломами вертлужной впадины, также всегда относят к повреждениям типа СЗ, поскольку прогноз зависит более от характера перелома вертлужной впадины, нежели от разрыва тазового кольца (рис. 9).

Рис. 9. Типы нестабильных переломов дна вертлужной впадины.

Тип А, Повреждена лишь одна колонна вертлужной впадины.

А1. Перелом задней стенки и его разновидности.

А2. Перелом задней колонны и его разновидности.

A3. Перелом передней стенки и передней колонны.

Тип В. Характеризуется поперечным переломом. когда часть крыши остается прикрепленной к неповрежденной подвздошной кости.

В1. Поперечный перелом суставной поверхности с переломом или без перелома задней стенки.

В2. Т-образный перелом и его разновидности.

ВЗ. Перелом передней стенки или колонны и задний полупоперечный перелом.

Тип С. Переломы обеих колонн; характеризуются линиями переломов, проходящими через переднюю и заднюю колонны, однако отличаются от переломов типа В тем, что все суставные сегменты, включая крышу, отделены от оставшегося сегмента неповрежденной подвздошной кости.

С1. Перелом передней колонны, распространяющийся до подвздошного гребня.

С2. Перелом передней колонны, распространяющийся до передней границы подвздошной кости.

СЗ. Переломы распространяются до крестцово-подвздошного сочленения.

Признаки: вынужденное положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и ротацией бедер наружу (симптом Н. М.Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки, лобкового симфиза; боли при попытке больного поднять ноги, повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея (рис. 10).

Рис. 10. Клинические симптомы переломов костей таза, а — Вернея; б — Ларрея.

Характерными признаками являются также ненормальная подвижность и крепитация в области переломов тазовых костей, асимметрия таза, усиление болей в местах переломов при нагрузке на тазовое кольцо в сагиттальном и фронтальном направлениях, а также в вертикальном направлении от бугра седалищной кости к подвздошному гребню. При двойных вертикальных переломах наблюдается кажущееся укорочение ноги из-за смещения поврежденной половины таза кверху. При этом подвздошный гребень и передняя верхняя подвздошная ость на поврежденной стороне стоят выше, подвздошная кость легко отклоняется кнаружи. Небольшие смещения можно определить по расстоянию от края мечевидного отростка грудины до симметричных пунктов таза спереди и от остистого отростка одного из позвонков до задних остей. При вертикальных переломах крестца наблюдается нарушение симметричности ягодичных складок. При разрыве лобкового симфиза ноги согнуты в коленных суставах и приведены.

Попытки развести ноги вызывают резкие боли. При разрывах симфиза и переломах переднего полукольца таза весьма характерен симптом «прилипшей» пятки. При переломе вертлужной впадины могут проявляться следующие симптомы: относительное укорочение ноги на стороне повреждения, ограничение движений в поврежденном суставе и резкая их болезненность, ригидность приводящих мышц бедра, ограничение или полная невозможность отведения бедра, вынужденное положение ноги в состоянии приведения бедра и сгибания в коленном суставе, выстояние головки бедренной кости в полость малого таза (при ректальном и влагалищном исследовании), наличие гематомы в области большого вертела и болезненность при давлении на большой вертел, уменьшение расстояния между лобковым симфизом и большим вертелом бедренной кости на стороне повреждения, кровоизлияние в области паховой связки и в треугольнике Скарпы, болезненность по ходу запирательного нерва и иррадиация боли в область колена. Большую диагностическую помощь может оказать метод сравнительных измерений (рис. 11).

Рис. 11. Диагностическая схема сравнительных измерений взаимного расположения костных структур скелета.

1 — расстояния от подвздошных гребней до грудиноключичных сочленений; 2 — мечевидно-остные расстояния; 3 — пупочно-остные расстояния, определение углов о. и си (угол увеличен на стороне смещения); 4, 6, 7, 8— костные точки для сравнительных измерений сегментов; 5 — вертельно-остные линии (укорочение при вывихах).

Часто при множественных переломах костей таза наблюдаются кровоизлияния в окружающие ткани. При переломах вертлужной впадины кровоизлияния определяются над паховой связкой, при повреждениях шейки бедренной кости — ниже этой связки. При переломах седалищных костей кровоизлияния появляются на промежности с тенденцией к распространению на мошонку. При переломах лобковых костей кровоизлияния выявляются в паховой области выше паховой связки, при переломах подвздошной кости — на заднебоковой поверхности таза.

Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют по рентгенограмме всего (!) таза: в прямой проекции и в двух косых проекциях под углом 45° с обеих сторон (особенно при подозрении на повреждения дна вертлужной впадины). КТ позволяет более точно определить расположение линий переломов и диагностировать наличие свободных фрагментов в полости сустава. Объемная трехмерная реконструкция КТ-изображений создает целостную картину переломов и облегчает выбор метода лечения.

Переломы передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы. Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведет к инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся смертью пациента.

Переломы заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением (до 2 л и более), что ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны симптомы раздражения брюшины. Следует обязательно проверить функцию мочевыделительных органов (!).