Лечение стабильных переломов таза и переломов без смещения отломков. Пострадавшего необходимо уложить на жесткие носилки, под коленные суставы подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную противошоковую бригаду «скорой помощи».

Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л. Г.Школьникову и В. П.Селиванову. Назначают постельный режим на щите в течение 3-4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения укладывают на шину Л. Белера без вытяжения. С первых же дней повреждения назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в положение по Н. М.Волковичу (1928) на 2-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед. В последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика, показано оперативное удаление дистальной части копчика.

Переломы подвздошной кости (особенно со смещением) целесообразно фиксировать с использованием межфрагментарной компрессии стягивающими шурупами или с применением 3,5—4,5-мм тазовых реконструкционных пластин с соответствующими спонгиозными шурупами с длинной резьбой для нейтрализации перелома (рис. 12). Пластину необходимо расположить рядом с подвздошным гребнем, поскольку кость ближе к середине таза становится очень тонкой.

Рис.12. Фиксация переломов подвздошной кости.

а — спонгиозными шурупами: б — пластинами DCP; в — реконструкционной пластиной (по М. Мюллеру и соавт., 1996).

Лечение нестабильных повреждений таза. Неоперативные методы.

Лечение всех больных начинают с применения неоперативных методов. Назначают постельный режим на 5-8 нед. Для обезболивания производят внутритазовые блокады по Школьникову — Селиванову. Хороший эффект дает введение 150-200 мл 0,25% раствора новокаина непосредственно в область переломов, за верхнюю ветвь лобковой кости ближе к ее основанию, этим достигается выключение запирательного нерва. Новокаин при этом распространяется в предпузырном пространстве и имбибирует зону перелома. В некоторых случаях внутритазовые анестезии повторяют 2-3 раза. При небольших смещениях отломков костей больных укладывают на щит по Волковичу (сгибание и ротация бедер кнаружи — 45°, разведение — 30°, сгибание в коленных суставах — 135°, сгибание верхней части туловища до угла 45°). Прекращение болей в области переломов является показанием к назначению ЛФК.

Прогноз, как правило, благоприятный.

При выраженных вертикальных смещениях применяют скелетное вытяжение (даже как временное пособие перед оперативным вмешательством) за кости бедра и голени с постепенным увеличением тяги грузами до 14-16 кг (для репозиции) в течение 2-3 нед с последующим уменьшением груза до 5-9 кг (для иммобилизации) (рис. 13).

Рис. 13. Скелетное вытяжение тремя системами при переломах таза, противовытяжение штангами.

Для лечения разрывов лобкового симфиза используют гамак, укрепленный на балканских рамах. Ширина между рамами должна быть меньше расстояния между крыльями подвздошных костей. Гамак натягивают так, чтобы таз оказался подвешенным, тогда сближение в области симфиза происходит за счет веса больных. Для усиления компрессии между фрагментами таза концы гамака перекрещивают на балканских рамах.

Для лечения послеродовых разрывов лобкового симфиза (с диастазом до 5 см) применяют фиксацию области таза специальным поясом в первые 3 сут после родов. Последовательно проводят укладку пациенток на один бок, на спину и на другой бок до сведения лобковых костей и исчезновения болевого синдрома, одновременно назначают физиотерапевтические процедуры и изометрическую гимнастику мышц нижних конечностей. Через 3, 7, 14 дней проводят рентгенологический контроль и осуществляют постепенное стягивание тазовых костей, подъем и ходьбу разрешают в сроки 2-3 нед.

При переломах заднего полукольца без осложнений массивным кровотечением больного укладывают на щит, при наличии диастаза между отломками используют гамак. При множественных переломах костей таза и позвоночника с массивной внутритазовой гематомой весьма эффективна паранефральная блокада по Вишневскому. В паранефральную клетчатку медленно вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина, подогретого до 38...40°С. Паранефральная блокада блокирует весь комплекс вегетативных нервных структур, расположенных в брюшной полости, и пояснично-крестцовое сплетение соматической нервной системы. Это дополнение к внутритазовой анестезии по Школьникову — Селиванову особенно целесообразно при сочетании переломов таза и позвоночника. Через 1-1,5 нед. после исчезновения болевого синдрома назначают массаж и ЛФК. Внутритазовые и забрюшинные гематомы тампонируют и дренируют. В основе противошоковых мероприятий при тяжелой травме таза и позвоночника лежит в первую очередь снятие болевой импульсации и вазоконстрикции (иммобилизация, наркотические обезболивающие и новокаиновые блокады на разных уровнях) с одновременным восполнением кровопотери. При сочетанной травме таза и позвоночника с оперативным вмешательством на органах живота и таза целесообразно производить дополнительную новокаиновую блокаду в процессе операции через брюшину в проекцию нервных сплетений. Важное значение в противошоковых мероприятиях имеет оксигенотерапия. снижающая порозность стенок микрососудов.

Оперативные методы лечения нестабильных повреждений таза. Чрескостный остеосинтез. Определение позиций для проведения чрескостных элементов через кости таза до настоящего времени базируется на двух основных требованиях: безопасность в плане повреждения магистральных сосудов, нервов, внутритазовых образований и оптимальные морфометрические параметры (ширина, высота, длина, плотность кости) для обеспечения прочной фиксации спиц и стержней-шурупов. Необходимо также учитывать топографию биологически активных зон и смещение мягких тканей относительно кости при движениях в смежных суставах.

Использование позиций с минимальным смещением мягких тканей позволяет уменьшить риск возникновения трансфиксационных контрактур и инфекционных осложнений.

Анатомо-морфологические особенности таза, обосновывающие метод чрескостного остеосинтеза. На 100 тазовых костях человека выявлены морфологические особенности отдельных их частей и определены анатомически оптимальные зоны для введения спиц и стержней. На костных шлифах толщиной от 1 до 10 мм изучена толщина компактного вещества в различных частях подвздошных костей. В области подвздошного гребня она имеет следующие параметры: снаружи в передней трети — 0,4-1,2 мм, в средней трети -0.5-1 мм, в задней трети — 0,6-0,8 мм, с внутренней стороны в передней трети — 0,8-1,2 мм, в средней трети — 1-1,4 мм, в задней трети — 1-1,3 мм, по верхней поверхности гребня — 1-3,5 мм. В верхней передней подвздошной ости толщина компактного вещества составляет 0,5-1,1 мм, в нижней передней подвздошной ости — 0,5-1,6 мм. В области бугорков лобковой кости: сверху — 1,1-1,9 мм, шероховатости увеличивают толщину до 2 мм, на наружной поверхности — 0,8-1,2 мм, на внутренней — 1-1,4 мм. Книзу по наружной и внутренней поверхности крыла подвздошной кости компактной вещество равномерно утолщено; снаружи у основания крыла в передней и средней частях — 1,9-2,1 мм, в задней части — 0,5-0,7 мм. В области задней трети гребня наблюдается истончение до 0,5 мм, которое имеет протяженность до 2 см. В эту зону легко ввести стержень, но для надежной фиксации его надо продвинуть в глубь кости на 4-5 см, где наиболее выражены компактные пластинки с обеих сторон. В нижнюю переднюю подвздошную ость достаточно ввести стержень на 3 см. так как с обеих сторон сразу же от вершины ости начинаются выраженные компактные пластинки. Компактное вещество в основании крыла подвздошной кости имеет толщину от 2 до 4 мм.

Особенно выражено компактное вещество по дугообразной линии подвздошной кости, которая соединяется с подобной линией противоположной стороны, образуя кольцо. Задняя часть этого кольца, бедренные кости и крестец формируют свод, по которому вес туловища передается на конечности. Утолщения компактного вещества соответствуют увеличению массы губчатого вещества костей, поэтому их следует рассматривать как опорные линии таза (выраженное утолщение компактного и губчатого вещества с соответствующей ориентацией трабекул). Таких опорных линий в тазу две: седалищно-подвздошно-крестцовая и бедренно-подвздошно-крестцовая. По этим линиям передается напряжение на свод таза при сидении и стоянии. Бедренно-подвздошно-кре-стцовая линия дополняется передним полукольцом, образуя полное кольцо.

Кроме этих опорных линий таза, можно выделить еще вертикальные линии, проходящие от подвздошного гребня (между передней и средней третью крыла) до седалищного бугра. Параметры опорных формирований таза позволяют определять рациональные зоны и глубину введения спиц и стержней при наложении аппарата наружной фиксации.

Губчатое вещество в подвздошных гребнях представлено тонкими трабекулами, толщиной до 2 мм, ориентированными в соответствии с нагрузками на кость. Они направлены параллельно гребню и ориентированы в сторону вертлужной впадины.

Количество ячеек губчатого вещества составляет 120... 140 /см2, к центру крыла их количество уменьшается, а размеры увеличиваются.

В области лобковых костей структура губчатого вещества мелкоячеистая, количество ячеек превышает 120/см2. Ориентация костных пластинок совпадает с направлением нисходящей и горизонтальной лобковых ветвей.

В основании седалищных бугров губчатое вещество представлено крупными пластинками толщиной 0,5-0,8 мм, между ними проходят внутрикостные каналы, ориентированные к вертлужной впадине. Высота этой зоны составляет 2-3 см. В центре седалищных бугров ячейки имеют крупные размеры, толщина трабекул достигает 1,1 мм.

В области вертлужных впадин костные трабскулы губчатого вещества располагаются параллельно суставной полулунной поверхности и имеют радиальное направление.

В области дна вертлужной впадины отсутствуют ячейки и оно является дупликатурой компактного вещества.

В задней трети подвздошного гребня губчатое вещество представлено тонкими пластинками толщиной 0.5 мм. В центральной части основания крыла подвздошной кости ячейки более крупные (3x3x3 мм) с большим количеством крупных сосудов. В нижней передней подвздошной ости структура губчатого вещества мелкоячеистая на протяжении 3 см, поэтому вводить стержни в этой области следует на глубину 3-4 см, не рискуя повредить крупные внутрикостные сосуды. Этой глубины вполне достаточно для надежной фиксации конструкции. В заднюю треть подвздошного гребня стержни целесообразно вводить на глубину до 5 см, так как на протяжении 2—2,5 см компактное вещество в этой зоне выражено слабо.

Таким образом, упомянутые зоны вполне способны обеспечить надежную фиксацию введенных в них спиц и стержней не только для стабильности аппарата, но и для коррекции отломков при переломах и вывихах (рис. 14-17). Учитывая параметры подвздошных гребней, в них целесообразно вводить стержни диаметром не более 4 мм ввиду опасности раскалывания кости. В переднюю и среднюю трети гребня целесообразно вводить спицы с упорными площадками. В заднюю треть гребня можно вводить стержни на глубину до 5 см. В седалищные бугры также следует вводить стержни на глубину 4-5 см, в нижние передние ости — на глубину 3-4 см.

Рис. 14. Варианты (а — г) введения стержней в кости таза. Объяснение в тексте.

Рис. 15. Варианты (а — д) введения стержней в кости переднего и заднего полуколец таза. Объяснение в тексте.

Рис. 16. Введение стержня в отрывной отломок лобковой кости.

Рис. 17. Варианты введения спиц в кости таза.

Оптимальной зоной введения металлоконструкций в крестец является верхняя часть боковой массы, соответствующая I крестцовому позвонку.

Ее параметры: высота 58-42 мм, ширина — 50 мм, толщина до 15-16 мм. Ориентиры данной анатомически оптимальной зоны следующие: верхняя граница проходит от точки между средней и задней третями подвздошного гребня (неповрежденной стороны) до верхнего края I крестцового позвонка, нижняя граница находится на 4 см ниже верхней, медиальная — на 3 см латеральнее от среднего гребня крестца, латеральная — на 4,8-5 см кнаружи от среднего гребня крестца. Вводить стержни желательно в центр этой зоны на глубину 15-16 мм. иначе можно перфорировать полость газа и повредить сосудисто-нервные пучки, которые располагаются по передней поверхности крестца. Стержень следует вводить под углом 8-10° к сагиттальной и 8-10° к горизонтальной плоскости, по направлению к средней линии и вниз. Толщина компактного вещества кости по задней поверхности боковой массы достигает 1-1,5 мм, причем на его поверхности имеется множество шероховатостей, увеличивающих толщину.

Сосудисто-нервные пучки как в наружной группе мышц таза, так и внутри его не являются помехой при введении металлоконструкций в указанные выше зоны. При этом топографию этих пучков, характеризующуюся стабильностью, несомненно, нужно учитывать. Следует помнить о варикозно-измененных ягодичных венах, которые при травмах могут обусловить образование аневризм и вторичных массивных кровотечений.

Анатомически оптимальные зоны доступны для мануального контроля, так как почти не покрыты мышечными массивами.