Техника чрескожной пункции артерий.

Чрескожная пункция возможна в тех участках, где артерия расположена близко к поверхности к кости и не прикрыта нервными стволами.

Кожа и подкожная клетчатка инфильтрируются 0,25-0,5% раствором новокаина, что обеспечивает безболезненность пункции и предупреждает спазм артерии. Для пункции артерии пользуются иглой с коротким скосом и внешним поперечником 1,2 мм.

Для более свободного манипулирования иглу следует насадить на небольшой (2-6 см3) шприц со стеклянным поршнем, что позволит избежать кровоизлияния при проколе артерии. В начале под острым 45-500 углом прокалывают кожу, затем фиксируют концом иглы пульсирующую артерию и пунктируют. Когда игла проникает в просвет артерии, кровь тотчас под давлением начнет заполнять шприц, выталкивая поршень.

Для обеспечения точности попадания иглы артерия во время пункции фиксируется пальцем левой руки.

Выбирая направление иглы, руководствуются осязанием пульсирующей стенки сосуда. При большой толщине подкожной жировой клетчатки бывает трудно определить положение артерии, в таких случаях ориентируются на положение свободного конца иглы.

Если пунктировать артерию иглой срезом вверх, то делать это следует под острым углом, иначе игла может проколоть обе стенки (двойной прокол). Вначале передняя стенка артерии, оказывая сопротивление игле, прогибается и приближается к задней стенке. В дальнейшем небольшое усилие, приложенное к игле, окажется достаточным для двойного прокола артерии. В этом случае при осторожном извлечении иглы можно также фиксировать момент попадания среза в просвет артерии.

После извлечения иглы место пункции прижимают ватным шариком в течение 5-10 минут, чтобы предупредить образование гематомы или накладывают давящую повязку.

Техника пункции лучевой артерии. Кисть разогнута и уложена в положении супинации на валик. Ориентируясь на проекцию артерии ( пульсовую точку в лучевой бороздке предплечья), под острым углом прокалывают кожу, клетчатку и фасцию, стенку артерии, направляя конец иглы в краниальном направлении.

Чрескожную пункцию бедренной артерии проводят на проекции ее пульсации под паховой складкой, направляя иглу против кровотока почти тангенциально к расположению артерии. Бедренную артерию пунктировать легче, но ее травма может сопровождаться серьезными и опасными осложнениями. Кроме того, можно ошибочно пунктировать бедренную вену, расположенную рядом, которой передается пульсация артерии.

Для пункции подмышечной артерии руку отводят и поднимают над головой, вследствие чего подмышечная впадина располагается почти параллельно плоскости стола на котором лежит больной. На вершине подмышечной впадины определяют пульсацию подкрыльцовой артерии, пунктируют, направляя иглу к центру.

Техника катетеризаций артерий нижних конечностей.

При регионарной терапии на нижних конечностях лекарственный препарат можно ввести путем пункции бедренной артерии. Однако, многократные пункции артерии могут вызвать осложнения, поэтому длительное использование этого метода невозможно. Более надежна катетеризация бедренной или наружной подвздошной артерии. Катетеризацию бедренной артерии можно осуществлять в бедренном (скарповском) треугольнике, однако при наличии лимфаденита. Это недопустимо из-за опасности инфицирования, возможно возникновение спазма, тромбоза, отслоения интимы, кровотечения, некроза участка артерии.

Поэтому в настоящее время длительную катетеризацию магистральных артерий предпочитают проводить, используя для этой цели боковые ветви артерий в наиболее доступных зонах, что позволяет снизить риск осложнений.

Поэтому для катетеризации бедренной артерии используют a.a.epigastrica inferier, circumflexa ilium superficialis подколенная артерия a. genus desceudens

А). Техника катетеризации а.а epigastrica inferier.

В гипогастральной области в проекции наружного края прямой мышцы живота над горизонтальной ветвью лонной кости на стороне повреждения производят вертикальный разрез мягких тканей длиной 6-8 см. Вскрывают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и отводят последнюю к белой линии. В предбрюшинной клетчатке хорошо видна пульсирующая нижняя надчревная артерия, которую сопровождают две вены. Артерию выделяют тупым путем на протяжении 6-8 см. Мелкие боковые ветки ее пересекают после лигирования. Дистальный коней артерии перевязывают, артерию пережимают зажимом и пересекают между ним и лигатурой. В рану со стороны передней брюшинной стенки с помощью полного проводника выводят катетер через массив прямой мышцы живота. Затем катетер подвигают в просвет артерии на глубину 6-8 см. Катетер фиксируют в артерии двумя шелковыми лигатурами путем перевязки ее над катетером. На дистальный конец центрального отрезка пересеченной артерии накладывают кетгутовую лигатуру таким образом, что в ней фиксируется и стенка артерии. Концы лигатуры проводят рядом с катетером через прямую мышцу на переднюю поверхность. При затягивании лигатуры артерию погружают в прямую мышцу живота. Контроль за местонахождением катетера и областью интенсивного поступления лекарственных веществ осуществляют путем введения 10-15 мл 1% раствора метиленового синего, что приводит к окрашиванию мягких тканей в поврежденном сегменте. Если окрашивается область за пределами зоны повреждения (промежность, половые органы), то необходимо изменить глубину введения катетера, после чего провести контрольное исследование с метиленовым синим. В случае необходимости контроль за положением катетера осуществляют с помощью контрастной рентгенографии. Операционную рану послойно ушивают наглухо. Катетер и обратный клапан фиксируют к передней брюшной стенке шелковыми лигатурами, после чего накладывают асептическую повязку.

Б). Техника катетеризации a. circumflex ilium superficialis.

Производят разрезом длиной 4-6 см на 1 см выше пупартовой связки и параллельно ей. Артерию выделяют на протяжении 2-3 см до бедренной артерии. Дистальный коней ее перевязывают , а в проксимальный после рассечения стенки сосуда вводят катетер до устья. Его фиксируют двумя лигатурами, конец выводят через дополнительный прокол наружу и укрепляют 2-3 швами на коже бедра – он не должен препятствовать движениям в тазобедренном суставе.

В). Техника катетеризации а. genus desceudens

Методика катетеризации следующая: выше проекции медиального мыщелка бедренной кости продольным разрезом длинной до 8 см в проксимальном направлении рассекают кожу, подложную клетчатку, поверхностную фасцию. Тупо раздвигают портняжную и внутреннюю широкую мышцу бедра . Из жировой клетчатки выделяют сосудистый пучок ( артерию, вену ), нисходящую артерию колена берут на держалке, выполняют поперечную артериотомию.

В проксимальном направлении на глубину от 4 до 6 см вводят в просвет артерии катетер для перидуральной анестезии и убедившись в наличии артериального кровотока. Фиксируют катетер проксимально наложенной лигатуры. Дистальный конец артерии лигируют. Кожную рану ушивают узловыми шелковыми швами. Для фиксации катетера на расстоянии 0,5-1 см под кожей делают муфту из лейкопластыря, которую фиксируют лигатурой. Через катетер «бабочку» подсоединяют дозатор лекарственных препаратов.

Техника катетеризации артерий верхней конечности.

С точки зрения топографоанатомических особенностей основных ветвей магистральных артерий верхней конечности наиболее удобными для катетеризации являются латеральная грудная артерия и задняя артерия, огибающая плечевую кость. Однако при локализации повреждения выше верхней трети плеча с переходом на надплечье оба этих сосуда непригодны, так как не позволяют произвести катетеризацию внеочагово. В этих случаях показано катетеризация через проксимальные ветви подмышечной артерии, в частности через поверхностную артерию.

Техника катетеризации артерий головного мозга.

Нарушение мозгового кровообращения, возникшее непосредственно после травмы или вследствие поражения мозга другой этиологии, играет значительную роль в формировании клинического симптомокомплекса и оказывает существенное влияние на динамику патологического процесса. Микротромбозы и стазы препятствуют проникновению лекарственных препратов, ведут к расширению зон редуцированного кровообращения. Образование вторичных некрозов часто делает процесс необратимым. С этих позиций особо важное значение приобретает использование оптимальных путей введения лекарственных препаратов, наиболее быстро обеспечивающих коррекцию возникших нарушений.

Регионарная внутриартериальная инфузия обеспечивает быстрое поступление лекарственного препарата в очаг поражения, способствует созданию стабильной концентрации и повышает его эффективность. Такими путями для мозга являются длительная интракаротидная или вертебральная инфузия. Основная направленность инфузии – улучшение мозгового кровообращения, профилактика и лечение гнойно-септических осложнений.

Методика. Для проведения длительной интракаротидной инфузии наиболее доступным и безопасным является введение катетера через поверхностную височную артерию. Для этого ее обнажают разрезом над местом пульсации впереди ушной раковины (обнажение выше затрудняет проведение катетера). Поверхностную височную артерию выделяют и берут на лигатуры. Дистальный конец перевязывают, в проксимальный после вскрытия просвета артерии вводят катетер на необходимую глубину. В качестве катетера используют стандартные образцы для катетеризации подключичной вены диаметром 1-1,2 мм. В ряде случаев концы лигатуры выводят на кожу для затягивания ее после удаления катетера («восьмерка»). Наложение такой лигатуры, особо важно при катетеризации через верхнюю щитовидную артерию, в чем иногда возникает необходимость при обширных повреждениях мягких тканей головы. Затем катетер фиксируют к коже и к нему подключают инфузионную систему. Емкость с раствором (при отсутствии дозирующего аппарата) поднимают на 1,5-1,8 м над постелью больного.

Для инфузии вертебрального бассейна стандартный катетер проводят через бедренную артерию и устанавливают у устья позвоночной. При использовании обоих бассейнов катетер, проведенный через правую поверхностную височную артерию, опускается до подключичной артерии и при периодическом сжатии манжеты, предварительно наложенной на плечо, препараты поступают в вертебральный бассейн.

Основой инфузатов является изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера или 5% раствор глюкозы. Постоянными компонентами являются новокаин и гепарин. Для улучшения микроциркуляции вводят низкомолекулярные декстраны. Нецелесообразно в один раствор вводят большое количество ингридиентов, лучший эффект достигается при их чередовании. Средняя скорость введения инфузата 10-20 капель (0,5-1 мл) в 1 мин, продолжительность непрерывной инфузии может достигать 7 сут.

Техника катетеризации воротной вены.

Пункция и катеризация воротной вены производится внебрюшинно.

Внутрипортиальная инфузия лекарственных веществ проводится непосредственно и переливаются растворы, действующие непосредственно на паренхиму печени.

Поскольку в процессе выполнения операции может возникнуть необходимость в рентгеноконтрастном исследовании ( определение положения катетера в пупочной вене или в диагностических целях ), за сутки до операции больному вводят внутривенно тест-дозу контрастного вещества, чтобы исключить непереносимость к йодистым препаратам.

Положение больного: на спине. Обезболивание: местная анестезия или наркоз у детей. В связи с тем, что пупочная вена тесно связана с серповидной связкой и капсулой печени, потягивание ее вызывает у больного ощущение боли. Для ее предотвращения нужна полноценная инфильтрация новокаином всех слоев брюшной стенки, включая брюшину.

Техника операции: по срединной линии живота на 3-4 см выше пупка разрезом длиною 3-5 см рассекается кожа, подкожная клетчатка, белая линия живота и поперечная фасция до брюшины. Правый край рассеченного апоневроза оттягивают вправо, т.к. пупочная вена проходит здесь на 1-2 см справа от средней линии. В предбрюшинной клетчатке находят спавшуюся пупочную вену , которая имеет вид плотного белого тяжа диаметром 3-5 мм, направляющегося от пупка к печени. Длина ее у взрослых колеблется от 12 до 40 см, диаметр увеличивается по направлению к печени. Потянув вену за проведенную под нее лигатуру, надсекают ее стенку в поперечном направлении, в просвет вводят пуговчатый зонд (металлический зонд НИИЭХАИ), фторопластовый буж с внутренним каналом диаметром в 1-1,5 мм. Можно использовать мочеточниковый катетер. Кровь в просвете вены наблюдается редко. Затруднение бужирования возникает в месте впадения пупочной вены в левую ветвь воротной вены. Буж по вене проводят вверх с углом в 450 к передней брюшной стенке. При правильном восстановлении проходимости из вены, если портальное давление высокое, начинает струйно поступать кровь. Вместо бужа в просвет вены вводится полиэтиленовый катетер на глубину 4-5 см (до 8-10 см), который заполняется кровью или изиотоническим раствором хлорида натрия с небольшим количеством гепарина. Для предупреждения или снятия возможного спазма вены вводят 20-30 мл теплого 0,25% раствора новокаина и 1500-2000 ед. гепарина против тромбироваия. Затем катетер соединяется с системой для вливания лекарственных препаратов При неуверенности в правильности бужирования и катетеризации пупочной вены можно провести портогепатографию, вводя в катетер 3-5 мл. водорастворимого контрастного вещества.

Можно использовать пробу с метиленовым синим: 10 мл 1% раствора вводят через катетер. При правильном бужировании через 3-4 мин моча больного приобретает синюю окраску (В.А.Журавлев, 1985).

Разрез брюшной стенки ушивается послойно. Катетер фиксируется к апоневрозу и коже так, чтобы фиксирующей лигатурой можно было перевязать пупочную вену после удаления катетера, не разводя краев раны. Надежная фиксация катетера предотвратит подтекание растворов в брюшную полость или выскальзывание его из пупочной вены с возникновением кровотечения. В тоже время катетеру должна быть обеспечена достаточная подвижность в предбрюшинном пространстве, т.к. печень перемещается при дыхании и катетер может сместиться. Вокруг вены можно наложить полукисет, нити которого выводят на кожу и завязывают провизорно на марлевом шарике. После удаления катетера полукисет затягивают , закрывая наглухо просвет вены. Ю.М.Лубенский (1981) допускает возможность изъятия катетера без перевязки вены.

Внутрибрюшинная катетеризация воротной вены: применяется во время операции на органах брюшной полости.

Пересекается круглая связка печени, в толще которой бужируют просвет пупочной вены, вводят в него катетер.