Среди травм позвоночного столба у детей особое место занимают стабильные компрессионные переломы тел позвонков. Этот вид травмы часто называют неосложненными компрессионными переломами тел позвонков. Вместе с этим первый термин более точно отражает повреждение одного или нескольких костных элементов и не исключает макро-и микроповреждений межпозвоночных дисков, сосудистой сети, корешков и оболочек спинного мозга. Это связано с особенностями сложнейшего анатомо-физиологического комплекса, которым является позвоночный столб, а также с характеристиками ПДС у растущего организма, которые определяются прежде всего эластичностью межпозвоночных дисков. прочностью связок

Большая разница в частоте наблюдений стабильных и нестабильных переломов позвонков — (100... 150) : 1 за год, по фактическим данным детской травматологической службы С.-Петербурга, — определяется прежде всего тем, что при травме позвоночного столба у детей не наблюдается повреждений его дорсального опорного комплекса, а страдает костная ткань только тел позвонков. Именно поэтому их называют стабильными. При этом не нарушается анатомия позвоночного канала, не возникает патологической подвижности на уровне травмированного отдела. Однако наличие стабильного компрессионного перелома тела позвонка не исключает прямых и реактивных повреждений других элементов позвоночного столба.

Неоперативное лечение таких больных требует высокой квалификации врача и дисциплинированности больного. Комплекс реабилитационных мер является трудоемким и вовлекает в процесс реабилитации, кроме ребенка, врачей разных специальностей (ортопеда, врачей ЛФК, ФТЛ, рентгенолога, невролога), массажиста, инструктора, родителей и учителей. Гипердиагностика приводит к неоправданным затратам сил и средств, а гиподиагностика — к инвалидизации детей, перенесших травму.

Частота наблюдений стабильных компрессионных переломов позвоночника у детей за последнее десятилетие возросла среди всех травматических повреждений опорно-двигательного аппарата. Это связано, с одной стороны, с улучшением диагностики, а с другой — со снижением индекса здоровья детей (ювенильный остеопороз, дисплазия костной ткани, недостаточное питание детей) и с малоэффективной профилактикой травматизма. По данным Н. Г.Дамбье, частота наблюдений стабильных компрессионных переломов позвонков у детей в 1956 г. составила 0,5% среди всех переломов. В 1967 г., по данным Н. С.Андрушко и А. В.Распопина, этот показатель возрос до 0,7%, в 1977 г. — до 2,2% (Г. А.Баиров), в 1981 г. он составил 7,3% (Н. Ф. Сыса).

По данным Санкт-Петербургского восстановительного центра детской ортопедии и травматологии (СПбВЦДОиТ) «Огонек», где получают этапное неоперативное лечение практически все дети города со стабильными компрессионными переломами позвонков, число таких пациентов за последнее десятилетие увеличилось в 1,4 раза (в 1995 г. пролечены 275 детей, а в 2005 г.— 383). По данным Санкт-Петербургской детской городской больницы № 1, больные со стабильными компрессионными переломами тел позвонков составляют 26% от общего числа госпитализированных в травматологическое отделение детей с переломами костей.

В последние годы отмечается расширение возрастного диапазона. Так, Н. Г.Дамбье (1967) считал, что переломов позвонков у детей младше 6 лет практически не бывает, а Г. А.Баиров (1976), описывая компрессионные переломы у детей от 8 до 14 лет, переломы в более младшем возрасте считал казуистическими. По нашим же данным, дети дошкольного возраста составляют в среднем 7,1% от числа всех детей со стабильными компрессионными переломами, принимаемых за год в клинику СПбВЦДОиТ.

Изменился и процентный состав больных с компрессией только одного позвонка. Г. А.Баиров (1976) приводит следующие данные: перелом одного позвонка — 48%, двух — 32%, от трех до пяти — 9%. По нашим же данным, перелом одного позвонка встречается лишь в 6% случаев, двух — уже в 16%, а число больных с травмой трех — пяти позвонков достигает 75%. Шесть позвонков и более повреждаются всего у 3% детей.

Механизм травмы. Компрессионные переломы тел позвонков у детей по основному механизму травмы — сгибательные. Самые частые обстоятельства, приводящие к данному виду переломов,— падение с высоты на спину (58,8%). При этом происходит резкое рефлекторное сгибание туловища и сдавление по вертикальной оси вентральных отделов тел позвонков. При этом механизме травмы повреждаются средние грудные позвонки. Степень компрессии зависит от величины приложенной силы, скорости ее воздействия, особенностей защитной реакции пострадавшего в момент травмы и от исходной физиологической состоятельности (полноценности) губчатой костной ткани тела позвонка.

Нагрузка по оси позвоночника со сгибанием или чисто избыточное сгибание приводит к сжатию передних частей тел позвонков, находящихся в зоне приложения усилий. При воздействии силы, которая превышает запас прочности костной ткани на сжатие, происходит сминание губчатого вещества в самых нагружаемых частях (при флексионной травме — передних), нарушается ячеистое стороение, ломаются костные балки (вертикально и горизонтально ориентированные).

Только в 20,5% случаев это происходит при падении с большой высоты (более 2 м), а в остальных — при неожиданном падении с высоты собственного роста (при ходьбе, беге, катании на лыжах, поскальзывании в бассейне, на улице, паркетном полу, при кувырках). Сминанию передних частей тел позвонков способствует, кроме приложенного сгибательного повреждающего фактора, и физиологическая несостоятельность костной ткани (отставание костного возраста, наличие дисплазии, дистрофических процессов, ювенильного остеопороза). При этом архитектоника кости несовершенна, недостаточно количество горизонтальных костных балок, которые имеют большее удельное сопротивление на сжатие.

Компактная костная ткань дуг и задней части тела имеет большую прочность и всегда выдерживает большие нагрузки на сжатие, чем передние части.

При воздействии больших сил сминается на всем протяжении все тело позвонка, находящегося в зоне повреждения, но, как правило, передние части сминаются больше при флексионной травме.

При разгибательном механизме воздействия повреждающей силы задние структуры позвонков выдерживают нагрузку, а ответное рефлекторное защитное сгибание («группировка») приводит к компрессии передних частей тел.

Второй по частоте механизм травмы (22,8%) — резкое сгибание с вращением туловища — при падении на ягодицы (при катании на коньках, занятиях на спортивных снарядах, при потере равновесия на эскалаторе, при неожиданном напрыгивании сверстников на плечи во время игр). При этом наблюдается сдавление передних частей тел позвонков, иногда с отрывом их краниовентральных краевых фрагментов (рис. 90). В этих обстоятельствах чаще повреждаются нижние грудные и поясничные позвонки.

Следующий механизм, приводящий к повреждению элементов позвоночного столба, — резкое разгибание туловища (10,5%). Оно наблюдается при нырянии, ДТП, прямом ударе в спину. В этих и подобных случаях голова откидывается назад, а туловище продолжает по инерции движение вперед. Страдают, как правило, шейный и верхнегрудной отделы позвоночника.

Насильственное резкое (в виде короткого удара) сдавление всех колонн позвонков по их продольной оси (7,9%) наблюдается при прыжках на санках с трамплина, падении с различной высоты с приземлением на выпрямленные ноги, при резкой нагрузке на плечевой пояс во время занятий спортом. В данных обстоятельствах повреждаются, как правило, поясничные и нижние грудные позвонки. При чрезмерном сжатии уплотняется губчатое вещество и верхняя часть позвонка сползает кпереди в виде «носика». У подростков при этом механизме травмы часто отмечаются вертикальные и взрывные переломы тел поясничных позвонков, но без нарушения стабильности соответствующего отдела позвоночного столба (см. рис. 1).

Рис. 1. Переломы тела позвонка.

а — отрыв краниовентрального фрагмента тела позвонка; б — взрывной перелом тела позвонка (МРТ).

Рис. 2. Травматическая внутрителовая грыжа диска при осевой компрессии (схема).

Частота стабильных компрессионных переломов тел позвонков по локализации (по нашим данным): шейный отдел — 1,6%, верхнегрудной — 5,8%, среднегрудной — 61,7%, нижнегрудной — 21,5%, поясничный — 9,6%. Чаще повреждаются тела с IV по VII грудных позвонков.

Классификация компрессионных стабильных переломов тел позвонков. В настоящее время нет общепринятой классификации компрессионных переломов тел позвонков, которая бы позволила практикующему врачу определить оптимальную тактику реабилитационных мероприятий и прогнозировать исход индивидуально для каждого пострадавшего ребенка, учитывая характер повреждения, степень компрессии и физиологические особенности. Мы рекомендуем использовать классификацию Я. Л. Цивьяна, позволяющую определить тактику и объем лечебных мероприятий. При постановке диагноза необходимо уточнить уровень повреждения позвоночного столба, оценить степень и характер компрессионного повреждения тела и сочетание его с повреждением диска, травмой нервных корешков или спинного мозга. Степень компрессии тела позвонка не всегда предопределяет повреждение смежных дисков и соответствует ему.

Есть все основания разделить стабильные компрессионные переломы на неосложненные и осложненные. Главное различие между ними — наличие неврологической симптоматики.

По степени компрессии выделяют три варианта: компрессионные переломы легкой степени (вентральная клиновидность менее 15%), средней степени (16—30%) и тяжелой (более 30%). При средней и тяжелой степени компрессии повреждается не только вентральная, но и средняя часть тела позвонка. При этом компрессия тела позвонка сочетается с переломами замыкательных пластинок. Повреждения верхней и нижней замыкательных пластинок являются основой для формирования внутрителовых грыж дисков (рис. 2). Нарушаются демпферная и двигательная функция сегмента, обменные процессы в диске, снижается высота межпозвоночного пространства, изменяются размеры межпозвоночных отверстий, что ведет к травматизации корешков спинномозговых нервов. В дальнейшем это способствует развитию раннего хондроза диска. К этому следует добавить и тот факт, что при данных степенях повреждения тел позвонков имеют место перифокальная гематома и отек мягких тканей, приводящие к реактивному раздражению оболочек спинного мозга с соответствующей неврологической симптоматикой.

Особый вид травмы тела позвонка представляет собой сочетание компрессии тела позвонка с отрывом и смещением краниовентрального или каудовентрального фрагмента кости, которое пока не нашло своего места в опубликованных классификациях. Оно в полной мере может быть отнесено к стабильным переломам, однако нуждается в определенной индивидуализации лечения и в плане прогноза более тревожное. По нашему опыту, восстановление высоты сдавления тела позвонка в таких случаях практически не происходит. При данном виде перелома через 1,5—2 года восстанавливается структура костной ткани тела позвонка, а форма его остается с отчетливой посттравматической клиновидностью.

Кроме этого, основываясь на нашем практическом опыте работы с пациентами данной категории, следует учитывать следующие факты: компрессионный перелом только одного изолированного позвонка, компрессионный перелом двух и более смежных позвонков, компрессионный перелом позвонков различной локализации. Эти факты влияют как на длительность лечения, так и на объем ортезного обеспечения.

Диагностика. Для диагностики компрессионного перелома тела позвонка у ребенка очень важно в первую очередь установить обстоятельства и механизм травмы, расспросить ребенка или очевидцев травмы о реакции ребенка на травму в первые секунды. Следует обратить внимание на задержку дыхания (апноэ), потерю сознания, характер болевого синдрома, длительность его, локализацию боли и иррадиацию ее. Следует расспросить о характере поведения ребенка после травмы — самостоятельно ли встал, какая была походка.

Клинические симптомы можно разделить на общие, характерные для компрессионного перелома позвонка любой локализации, и частные, характерные для повреждения позвонков определенного отдела позвоночного столба.

Жалобы ребенка на боль в спине, как правило, скудные. Боль в области спины, возникшая в момент травмы, резкая, стихает через некоторое время и к моменту осмотра врачом ведущим симптомом уже не является. Часто дети не могут четко локализовать болезненный участок. Боль в спине усиливается при ходьбе, глубоком вдохе, подскоке, ударе по пяткам, поворотах туловища, нагрузке на голову и плечи, при резком поднятии рук в положении сидя и при поднятии прямых ног в положении лежа. У детей часто возникают иррадиирующие боли: при травме верхнегрудного отдела они возникают в шейном отделе, при травме среднегрудного отдела — в груди, при травме поясничного отдела — в животе. Интенсивность и длительность болей часто не соответствуют тяжести анатомического повреждения. Как правило, эти боли кратковременны и исчезают через несколько часов после травмы, даже при отсутствии соответствующего лечения. Однако в последнем случае ноющие боли и неприятные ощущения в спине возобновляются спустя несколько дней. При рано начатом лечении боли купируются в течение 2 дней.

Жалобы на задержку дыхания (апноэ) бывают у всех детей с травмой грудных позвонков. Этот симптом дети всегда помнят и называют первым. Выраженность этого симптома различна — от болезненности при вдохе до задержки дыхания на несколько секунд. Как правило, затруднен вдох. Это сопровождается у ребенка чувством страха. Апноэ носит рефлекторный характер и возникает в результате массивной болевой ирритации со стороны межпозвоночных дисков и тел позвонков, имеющих значительное количество болевых рецепторов, а также в результате растяжения задней продольной связки, оболочек спинного мозга. При изолированной травме поясничных позвонков апноэ практически не наблюдается.

Осмотр ребенка с подозрением на компрессионный перелом позвоночника следует проводить в положении стоя и лежа на спине и на животе. Следует обращать внимание на вынужденное положение, кровоподтеки, ссадины, припухлость, деформации позвоночного столба, напряжение мышц.

Напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей») встречается у всех больных с компрессионными переломами позвонков (рис. 3). Паравертебрально образуются плотные валики эластичной консистенции, безболезненные при пальпации. При переломах в области поясничного отдела можно выявить и напряжение косых мышц живота.

Отмечается вынужденное положение туловища и ограничение движений. В результате постоянного защитного напряжения длинных мышц спины положение туловища ребенка становится фиксированным, прямым, фигура становится неестественно прямой («кол проглотил»). При попытке сесть ребенок опирается на руки. Ходит ребенок осторожно, ощупывая поверхность, осторожно поднимает руки, неловко раздевается. Он старается избегать резких движений, поворачивается всем туловищем, при этом старается исключать как наклоны, так и повороты. При сидении он не опирается полностью на ягодицы, а переносит вес тела вперед на задние поверхности бедер и упирается стопами о пол. Обувь надевает при максимальном сгибании в суставах нижних конечностей, без наклона туловища. При наклоне вперед туловище остается выпрямленным, а движения осуществляются в тазобедренных суставах.

Рис. 3. Визуальные клинические симптомы компрессии позвонков.

Локальный кифоз грудо-поясничного отдела (а) и симптом «вожжей» (6).

Характерна сглаженность физиологических изгибов позвоночного столба. При осмотре спины можно выявить сколиотическую установку позвоночника и уменьшение грудного кифоза и поясничного лордоза. Тем самым ребенок рефлекторно разгружает травмированный отдел позвоночника. При поздней диагностике и выраженной компрессии нескольких смежных позвонков можно выявить и увеличение кифоза либо смещение его вершины краниально или каудально. Путем пальпации можно выявить увеличение межостистого промежутка. Чаще увеличивается промежуток между сломанным и вышележащим позвонком.

Перкуссию и паравертебральную пальпацию необходимо проводить несколько раз подряд, медленно, с фиксацией («припечаткой») пальца врача на остистом отростке, так как ребенок не всегда четко оценивает свои ощущения. Локальная болезненность определяется при перкуссии но остистым отросткам и при паравертебральной пальпации. При осевой нагрузке в области проекции травмированных позвонков определяется отраженная болезненность. Осевую нагрузку следует проверять в положении ребенка лежа на животе при надавливании на теменные бугры, а при подозрении на перелом поясничных позвонков — поколачиванием по пяткам. При появлении или усилении болей в спине симптом осевой нагрузки считается положительным.

«Пуговчатый кифоз» определяется редко, только при изолированных компрессионных переломах с выраженной компрессией (как правило — патологических).

Симптом «прилипшей» пятки характерен для перелома тел поясничного отдела позвоночного столба. При попытке поднять прямую ногу в положении лежа на спине возникает сильная боль в спине, ребенок не может из-за болевого синдрома удержать поднятую пассивно выпрямленную ногу.

Явления ложного перитонита (боль в животе, напряжение мышц живота, метеоризм, парез кишечника) могут наблюдаться при переломах нижнегрудного и поясничного отделов.