Как уже было отмечено, анатомо-функциональные особенности позволяют рассматривать проблему диагностики и лечения этой группы позвонков (с III по VII), в едином контексте.

Характерной особенностью этих отделов является их меньшая, по сравнению с верхним, подвижность. Связочный аппарат позволяет осуществлять горизонтальные смещения до 3—5 мм и наклон — до 11° (рис. 13).

Рис. 13. Схема допустимых (физиологических) смещений позвонков в среднем шейном отделе позвоночника.

Классификации повреждений шейного отдела позвоночника по механизму травмы (по J. Harris. 1986)

Сгибательные

Передний подвывих (растяжение от чрезмерного сгибания)

Двусторонний подвывих

Простой клиновидный (компрессионный) перелом

Сгнбательный отрывной перелом

Сгибательно-ротационные

Односторонний подвывих

Разгибательно-ротационные

Перелом суставного отростка

От сдавления сверху

Многооскольчатый перелом атланта Джефферсона

Оскольчатый (раскалывание, рассеивание, осевая нагрузка) перелом

От чрезмерного разгибания

Подвывих вследствие чрезмерного разгибания

Отрывной перелом дуги атланта

Разгибательный отрывной оскольчатый перелом осевого позвонка

Перелом задней дуги атланта

Перелом замыкательной пластинки

Травматический спондилолистез (перелом палача)

Псреломовывих вследствие чрезмерного разгибания

От наклонов вбок

Перелом крючковидного отростка

Прочие, или травма с невыясненным механизмом повреждения

Повреждение атлантозатылочного сочленения

Переломы зуба

Сгибательные повреждения сопровождаются повреждением связок заднего опорного комплекса. Различают легкие и тяжелые повреждения. Градация основана на определении индекса нестабильности по White. В первом случае при индексе менее 5 баллов подвывиха нет. повреждение связок трактуется как растяжение. Во втором, при индексе более 5 баллов, повреждение считается тяжелым с разрывом связок.

Лечение. Наружная иммобилизация на 6—8 нед является достаточным объемом лечения легких повреждений. При тяжелых видах показано оперативное лечение — задняя фиксация или при повреждении диска — передний корпородез.

Односторонний вывих в суставе. В основе лежит повреждение меж - и надостистых связок, кольца диска, капсулы сустава, желтой связки.

Различают три типа вывиха:

1) изолированный односторонний вывих в суставе;

2) односторонний псреломовывих;

3) отрывной перелом латеральных масс позвонка.

Рентгенологически в переднезадней проекции остистый отросток смещен к вывихнутому суставу. На латеральной проекции определяется локальный кифоз, часто отмечается расширение межостистого промежутка (рис. 14).

Отрывной перелом латеральных масс — это результат перелома ножки и дужки позвонка на одной стороне, вследствие чего формируется свободный фрагмент. Так как латеральные массы имеют два сустава, в эти повреждения вовлекаются два двигательных сегмента.

Лечение. Вывих 1-го типа стабилен и может быть вправлен. Но после наклона вперед может произойти повторный вывих, что требует иммобилизации в ортопедическом воротнике. При повреждениях 2-го и 3-го типа показано открытое вправление и фиксация в торакокраниальной повязке или ГАЛО-аппарате на 6—8 нед.

Рис. 14. Рентгенограммы больного с односторонним вывихом сустава шейного отдела позвоночника.

При возникновении рецидива вывиха показано оперативное лечение в объеме задней одноуровневой фиксации проволокой или пластиной с задним спондилодезом. Если же повреждение осложнено травмой межпозвоночного диска или смещением фасетки и уменьшением межпозвоночного отверстия, то рекомендуется передняя декомпрессия, передняя фораминотомия с передним корпороде-зом и погружным остесинтезом вентральной системой с последующей иммобилизацией на 6—8 нед жестким ортопедическим воротником.

Двусторонний вывих в суставах — высоконестабильное повреждение, связано с повреждением связок и всех задних структур, задней продольной связки и кольца диска. Часто неврологическая симптоматика отсутствует, так как оторванная дужка увеличивает диаметр канала.

На рентгенограммах определяется смещение тела кпереди минимум на 50%, перелом дужки с обеих сторон, перелом фасеток (рис. 15, а и б).

Лечение. Учитывая нестабильный характер повреждения, показано открытое вправление и задний спондилодез. Если вывих осложнен грыжей диска, то необходимо на первом этапе выполнить переднюю декомпрессию (удаление грыжи) и только затем производить вправление. Если вправление удалось, то показаны передний корпородез и фиксация вентральной системой. Если вправление затруднено, то костный аутотрансплантат устанавливают в междисковый промежуток, а вторым этапом производят открытое вправление и заднюю фиксацию позвонка. Иногда в результате репозиционных усилий трансплантат может мигрировать, что требует повторного переднего вмешательства.

Компрессионный перелом позвонка является потенциально нестабильным повреждением. Чистый компрессионный перелом является результатом усиленного сгибания, обычно сопровождающегося воздействием умеренной силы сдавления спереди. Рентгенологически определяется клиновидная деформация позвонка с интактной задней частью.

Взрывной перелом. Стабильность этого повреждения обусловлена связью с задними элементами. Механизм возникновения аналогичен таковому при компрессионном переломе, но под воздействием грубой силы, что приводит к формированию отломков костей и их ретропульсии, т. е. смещению в позвоночный канал и компрессии спинного мозга (рис. 16).

Рис. 15. Схема (а, б) и рентгенограммы (в, г) больного с двусторонним вывихом шейного отдела позвоночника, б — схема сдавпения спинного мозга.

Краевой осколочный перелом — высоконестабильный перелом. Основной механизм повреждения — сгибание оси позвоночника с одновременным сдавлением. В результате воздействия повреждается межпозвоночный диск и возникает ретролистез позвонка в канал. В большинстве случаев такие переломы сопровождаются разрывом межостистых связок и переломом дуги и остистых отростков (рис. 17).

Лечение. При отсутствии неврологических расстройств возможно закрытое вправление с последующей иммобилизацией торакокраниальной повязкой или ГАЛО-аппаратом. Вправление можно осуществлять постепенно при помощи петли

Рис. 16. Боковая рентгенограмма и МРТ-картина взрывного перелома позвонка CVII.

Глиссона (или скелетным вытяжением за кости черепа) или одномоментно по методу Рише-Понтера (или его модификаций) (рис. 18).

Вправление по Рише-Понтеру показано при всех видах вывихов и подвывихов CI—CVII, но при отсутствии перелома зуба II шейного позвонка или значительных переломов суставных отростков других позвонков.

Рис. 17. Краевой осколочный перелом позвонка CVII.

Для вправления этим способом больного укладывают на рентгенологический стол на спину. Ноги фиксируют к столу специальными ремнями, или их удерживает помощник. На голову пострадавшего надевают петлю Глиссона, ее лямки завязывают за спиной хирурга на уровне поясницы. В этот момент голову и шею больного хирург удерживает руками. Отклоняя свое туловище кзади, он осуществляет вытяжение по длине оси позвоночника больного. Величина тяги постепенно нарастает в течение 3—5 мин.

На втором этапе вправления голову больного отклоняют в сторону, противоположную вправляемому суставному отростку. Эту манипуляцию осуществляют на фоне достигнутого вытяжения, после того как

хирург или помощник охватывает боковую поверхность шеи пострадавшего на здоровой стороне так, чтобы верхний край ладони был на уровне повреждения.

Третий этап вправления состоит в повороте головы и отрезка шеи больного, находящегося выше места повреждения, в сторону вправления вывиха. В результате восстанавливается нормальное соотношение суставных отростков в поврежденном боковом суставе.

Если вывих был односторонним, то шее больного придают положение разгибания, устраняют вытяжение и заканчивают вправление.

При двустороннем вывихе вправление 2-го суставного отростка выполняют аналогичным образом, т. е. не прекращая вытяжения и не разгибая шеи больного, голову отклоняют в сторону вправленного сустава, предварительно создав упор ладонью в боковую поверхность шеи на уровне вывиха. Затем поворачивают голову пострадавшего в сторону вправляемого вывиха. Шейному отделу позвоночника больного придают положение разгибания, прекращают вытяжение, и устраняют поворот головы. После контрольной рентгенографии шейный отдел фиксируют шиной ЦИТО или воротником Шанца.

Хирургическое лечение показано всем пациентам, имеющим неврологические нарушения. Так как всегда имеется передняя форма компрессии, показаны передняя декомпрессия, корпородез и фиксация вентральной системой. Взрывные переломы иногда могут сочетаться со смещением фасеток, в этом случае может потребоваться комбинированное вмешательство на переднем и заднем отделах позвоночника.

Рис. 18. Вправление вывиха шейных позвонков постепенно при помощи петпи Гписсона.

Разгибательные повреждения. В этой группе повреждений наиболее характерны изолированные повреждения связок заднего опорного комплекса, разрыв передней продольной связки. Часто эти изолированные повреждения могут сочетаться с внутрисуставными переломами, переломами дуг и остистых отростков.

Отдельно стоит остановиться на центральном синдроме спинного мозга. Данное осложнение возникает в результате повреждения передней продольной связки, смещения вышележащего позвонка кверху и кпереди, что приводит к ущемлению спинного мозга (по типу «щипка») между смещенным позвонком спереди и дугой позвонка с желтой связкой сзади. Обычно синдром развивается на фоне суженного позвоночного канала в результате протрузии дисков, спондилеза, остеофитов. В результате травмы возникает некроз центральной части спинного мозга, повреждение проводящих путей с развитием пара - и тетрапарезов.

Лечение. Во всех случаях разгибательных повреждений показано сначала вытяжение для стабилизации позвоночника. При развившемся центральном синдроме спинного мозга и отсутствии рентгенологических признаков компрессии рекомендовано вытяжение в течение 3—5 дней с последующей иммобилизацией жестким ортопедическим воротником. При наличии компрессии показана декомпрессия. Выбор декомпрессии зависит от количества уровней поражения, стороны компрессии и общей кривизны позвоночного столба. При поражении от 1 до 3 позвонков показаны передняя декомпрессия и фиксация. При многоуровневом поражении и выраженном лордозе рекомендована ламинопластика или ламинэктомия с последующим задним спондилодезом и соединением латеральных масс пластиной.

При переднезадней компрессии показана комбинированная декомпрессия из двух доступов.

Как правило, травматические рет-ролистезы вправляются трудно, поэтому рекомендованным объемом вмешательства является корпорэкто-мия для декомпрессии спинного мозга, корпородез и стабилизация вентральной системой.

Малые повреждения. В эту группу можно отнести такие стабильные повреждения, как перелом остистых отростков, перелом латеральных масс без подвывихов в суставах, изолированное повреждение передней продольной связки, которые не сопровождаются сужением канала, их лечат путем простой иммобилизации жестким воротником или торакокра-ниальной повязкой на 6—8 нед.

Таким образом, лечение повреждений среднего и нижнешейного отделов позвоночника, так же как и других сегментов позвоночного столба, основано на понятии стабильности отдела, выраженности неврологических расстройств и степени повреждения костно-связочных структур. Основными принципами хирургического лечения являются выбор рационального доступа, способа декомпрессии спинного мозга, восстановление анатомических взаимоотношений в сегменте позвоночника и надежная фиксация оперированного отдела. Хирургическая декомпрессия должна быть осуществлена во всех случаях развития неврологической симптоматики и рентгенологических признаков компрессии спинного мозга.