Лечение повреждений верхнешейного отдела позвоночника основано на понятии стабильности отдела, выраженности неврологических расстройств и степени повреждения костно-связочных структур, ответственных за стабильность краниовертебрального отдела.

Изолированные повреждения связок:

1) вывих в атлантоокципитальном суставе;

2) разрыв поперечной связки;

3) ротационный вывих в атлантоаксиальном суставе.

Вывих в атлантоокципитальном суставе. Стабильность этого соединения обеспечивается, преимущественно за счет связок, с небольшим вкладом суставов Ос-С1 (рис. 7). Наиболее важными структурами, поддерживающими стабильность атлантозатылочного сустава, являются текториальная мембрана и крыловидные связки. Без них оставшиеся крестообразные связки и апикально-дентальная связка несостоятельны для обеспечения стабильности. Нестабильность требует немедленной, жесткой фиксации и иммобилизации поврежденых связок.

Клинические проявления. Часто неврологические проявления отсутствуют, тем не менее при подозрении на повреждение на этом уровне необходимо подробное рентгенологическое обследование. Неврологические проявления возможны в виде бульбарно-цервикальной диссоциации; нарушения функций каудальной группы нервов. При попытке тракции шейного отдела наступает усугубление неврологической симптоматики.

Лечение. Применение вытяжения для устранения подвывихов и вывихов у пациентов данной категории противопоказано. Консервативное лечение: иммобилизация (в ГАЛО-аппарате или торакокраниальной повязке, 4—12 мсс). Оперативное лечение: открытая репозиция и внутренняя фиксация.

Разрыв поперечной связки атланта происходит в результате переднего смещения CI на СII. Разрыв поперечной связки проявляется расширением атлантодентального расстояния на боковых рентгенограммах при сгибании. Диагностика возможна при помощи МРТ (изображение поперечной связки атланта).

Повреждения, вовлекающие поперечную связку атланта, делят на 2 категории, каждая имеет свой прогноз и требует различного лечения (рис. 8):

— тип 1 — разрыв субстанции поперечной связки;

— тип 2 — переломы или отрыв костного бугорка, места прикрепления поперечной связки на внутренней поверхности боковых масс СI.

Лечение. Консервативное лечение повреждения типа 1 иммобилизацией обычно неэффективно, потому что связка неспособна к репарации. При этих повреждениях показано раннее хирургическое лечение — внутренняя фиксация позвонков CI—II.

Консервативный метод является основным в лечении повреждения типа 2. Операция показана, когда сохраняется нестабильность после иммобилизации в течение 3—4 мес.

Ротационный вывих позвонков CI—СII. Клинически характерна фиксация головы с поворотом и наклоном в сторону.

При обследовании рентгенологически видна асимметрия боковых масс CI—СII (снимок через рот). Для получения объемного изображения анатомических взаимоотношений рекомендована 3-мерная КТ, а также МРТ для визуализации поперечной связки атланта.

Различают следующие типы подвывихов:

— тип 1 — простое ротационное смещение без соскальзывания кпереди;

— тип 2 — ротационное смещение с соскальзыванием кпереди до 5 мм;

— тип 3 — ротационное смещение с соскальзыванием кпереди более 5 мм;

— тип 4 — ротационное смещение с соскальзыванием назад.

При повреждениях типа 3 и 4 пострадавших необходмо осматривать с большой осторожностью.

Лечение. При переломе типа 1 и целой поперечной связке возможна иммобилизация в ортопедическом воротнике в течение 1 нед. Если подвывих не устранен, то показана госпитализация, вытяжение на петле Глиссона с медикаментозным лечением миорелаксантами (например, диазепамом). При остальных видах повреждений госпитализация необходима. При целости поперечной связки возможна закрытая репозиция с последующей иммобилизацией шейного отдела. При разрыве связки и нестабильности CI и СII рекомендуется оперативное лечение.

Изолированные переломы. Перелом атланта. Существует широкое разнообразие переломов атланта. Перелому может подвергаться любая часть кольца (рис. 9).

Изолированный перелом атланта хорошо выявляется на обзорных рентгенограммах, при КТ, МРТ.

Рис. 9. Виды повреждений атланта.

Рис. 10. Виды повреждений осевого позвонка.

а— перелом зуба, тип I; б — то же, тип II; в — то же, тип III; г — перелом Хангмана (палача); д — другие переломы.

Если поперечная связка атланта цела, то рекомендуется консервативная тактика с длительной (2—3 мес) иммобилизацией торакокраниальной повязкой. При этом в случае смещения боковых масс более 7 мм или при оскольчатых переломах рекомендована фиксация ГАЛО-аппаратом. При несращении показано хиругическое лечение. При разрыве поперечной связки показано оперативное лечение — фиксация CI—СII. Такой же объем операции рекомендован при повреждении только одной боковой массы позвонка. В случае множественных переломов и перелома дуги CI показан окципитоспондилодез.

Перелом осевого позвонка. Различают следующие виды переломов (рис. 10):

1) переломы зуба СII;

2) перелом «палача»;

3) другие переломы СII.

Лечение. Критерии, используемые для определения способа лечения переломов зуба СII, основываются на степени смещения фрагментов и протяженности повреждений связок. При повреждении типа 1 или 2 со смещением меньше 6 мм, достаточным объемом является длительная (от 3 до 12 мес) иммобилизация жестким ортопедическим воротником или ГАЛО-аппаратом. При более значительном смещении или раздроблении основания зуба показано оперативное лечение, так как велика вероятность несращения перелома. При этом, если цела поперечная связка, то рекомендуется фиксация зуба винтом (рис. 11). Перелом типа 3 вылечивается с использованием иммобилизации, хирургическое лечение показано при отсутствии сращения.

Перелом «палача» является чаще всего следствием гиперэкстензии с аксиальной нагрузкой и характеризуются двусторонним переломом дуги СII, и разрыву диска СII/III что приводит к спондилолистезу СII. Это и обусловливает крайнюю степень их нестабильности. Тем не менее переломы без смещения и угловой деформации хорошо срастаются на фоне иммобилизации в торакокраниальной повязке или ГАЛО-аппарате. Операция обычно показана в случаях несращений в течение 3 мес, а также если в результате перелома листез составляет более 4 мм или более 11° угловой деформации.

Остальные переломы — это переломы тела Си, остистого отростка СII или фасеток СII — хорошо репонируются закрыто и срастаются на фоне иммобилизации. Операция является методом резерва.

Комбинированные повреждения атланта и осевого позвонка. Такие переломы составляяют 44% от всех переломов CI и 16% от всех переломов СII (рис. 12). Комбинированные переломы CI и СII отличаются высокой степенью неврологических осложнений и высоким процентом неудовлетворительных результатов неоперативного лечения. При этих повреждениях используют весь спектр диагностических мероприятий для выявления повреждений костей и связок.

Лечение. Имеются различия в способах лечения комбинированных переломов. Если повреждения CI и СII сочетаются с переломом зуба типа 2, то оценивают величину смещения зуба. Если величина смещения не превышает 6 мм, то достаточно иммобилизации. При более значительных смещениях зуба рекомендуется внутренняя фиксация, так как высока степень формирования ложного сустава. Комбинированные повреждения CI и СII, сочетающиеся с переломом зуба типа 3, переломом «палача» и другими переломами Си без неврологических нарушений, можно также лечить иммобилизацией торакокраниальной повязкой или ГАЛО-аппаратом. Но при наличии неврологических расстройств практически всегда показана операция.

Рис. 11. Остеосинтез зуба CI винтом.

а, 6 — рентгенограммы до операции, в, г —после операции.

Рис. 12. Комбинированные атлантоаксиальные повреждения.

а —перелом атланта + перелом зуба, тип II; б — перелом атланта + перелом зуба, тип III; в — перелом атланта * другие переломы СII; г — перелом атланта * перелом СII Хангмана (палача).