При МСЭ больных с переломами тел позвонков и их последствиями учитывают степень деформации позвонков, сроки с момента травмы, выраженность развития компенсаторных приспособлений, вид и характер лечения, оценивают степень стабильности и функционального состояния (функциональной недостаточности) позвоночника, ОЖД, а также профессию и условия труда обследуемого. При этом следует выделять две основные группы обследуемых. Одна группа — со свежими переломами позвоночника, т. е. со дня травмы прошло не более 12 мес, другая группа — с последствиями переломов, у которых после травмы прошло более года. У этой группы лиц в первую очередь оценивают функциональную недостаточность и состояние компенсации нарушенных функций позвоночника.

При обследовании пациента в бюро МСЭ следует обратить внимание на походку, позу и признаки щажения и разгрузки позвоночника. У лица с повреждением шейного отдела позвоночника могут отмечаться спастическое напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации остистых отростков и боковых отделов шеи. Можно отметить деформацию в виде выступания остистого отростка поврежденного позвонка или увеличение межостистых промежутков.

При переломе тел грудных и поясничных позвонков обращают внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника: усиление кифоза в грудном отделе на уровне перелома или сглаженность поясничного лордоза. Оценивают визуально, пальпаторно, а также при выполнении и удержании больным на кушетке позы «ласточки» состояние длинных мышц спины: напряженность, тонус, степень атрофии или развития и тонус при их напряжении, время удержания заданной позы. Состояние длинных мышц спины оценивают как удовлетворительное с возможностью обследуемым удержать позу «ласточки» на протяжении l,5—2 мин.

Определение объема движений позвоночника и осевой нагрузки в вертикальном положении при первичном освидетельствовании пациента в бюро МСЭ недопустимо до предварительного изучения данных рентгенограмм позвоночника, выполненных в двух проекциях, и пока врач-эксперт не убедится в том, что степень компрессии, деформации, характер перелома и стадия консолидации позволяют провести необходимое обследование.

Различают три степени компрессии тел позвонков: I степень — снижение высоты тела позвонка на 1/3; II степень — снижение высоты тела позвонка до половины; III степень — снижение высоты тела позвонка на 2/3 (к этой же степени компрессии можно отнести и оскольчатые переломы тел позвонков). Ориентируясь на степень компрессии позвонка, можно прогнозировать сроки консолидации: при I—II степени для шейных позвонков — 4—6 мес, для грудных и поясничных позвонков — от 6 до 12 мес, при III степени деформации сроки консолидации увеличиваются в полтора раза. После репозиции тела позвонка, имевшего значительное снижение высоты тела, процесс консолидации затягивается до 8—12 мес. После корпородеза с использованием костных трансплантатов консолидация наступает через 1—l,5 года.

Нестабильность позвоночника сохраняется при несросшихся переломах тел позвонков, неустраненных подвывихах, недостаточности связочного аппарата, или она появляется в результате неполноценного корпородеза или ламинэктомии.

При экспертном обследовании больного или инвалида с компрессионным переломом тела позвонка обращают внимание на состояние компенсаторно-приспособительных механизмов. Последние развиваются после перелома тела позвонка в виде фиброзного, фиброзно-костного преобразования межпозвоночных дисков и оссификации передней продольной связки с образованием на уровне сегмента костного «мостика» между поврежденным и смежными позвонками. В результате метаплазии ткани диска и связки в костную ткань спустя 1,5—3 года после травмы формируется единый костный или костно-фиброзный блок поврежденного позвонка с каудально, а иногда и с краниально расположенным смежным позвонком. Может сформироваться костный блок и между суставными отростками позвонков. Образование таких анатомических структур приводит к иммобилизации поврежденного сегмента позвоночника. Подвижность же позвоночника обеспечивается за счет мобилизации сегментов, расположенных выше и ниже позвоночника.

Вместе с тем спустя несколько лет после травмы вследствие функциональных перегрузок неправильно сросшихся позвонков и избыточно подвижных в перегружаемых сегментах дистального и проксимального отделов позвоночника могут развиться дегенеративно-дистрофические поражения. которые приводят к функциональной недостаточности позвоночника, вплоть до срыва компенсации.

Под функциональной недостаточностью позвоночника понимают комплекс субъективных и объективных признаков, свидетельствующих о неполноценности поврежденного отдела позвоночника. К ним относятся жалобы больных на боль, постоянную или возникающую при движениях и нагрузке, различные степени ограничения активных и пассивных движений, деформация в поврежденном сегменте позвоночника, остеохондроз и вторичная радикулопатия.

Различают следующие степени функциональной недостаточности позвоночника: I степень — незначительное нарушение функции или компенсация на пределе, II степень — умеренное нарушение функции или субкомпенсация, III степень — выраженная функциональная недостаточность или декомпенсация, IV степень — значительно выраженное нарушение функции.

При незначительном нарушении функции позвоночника (I степень) больной предъявляет жалобы на небольшие боли и скованность в позвоночнике, особенно при длительном сидении, тянущие боли или неприятные ощущения при работе в полусогнутом состоянии, при поднятии тяжести. Отмечается незначительное ограничение подвижности позвоночника. При наклоне кпереди при поражении шейного отдела подбородок почти касается груди, ограничения при наклоне в стороны и повороте головы ограничены не более чем на 10°. В грудном и поясничном отделах позвоночника при наклонах туловища вперед расстояние между остистыми отростками VII шейного и V поясничного позвонков увеличивается на 6—8 см при норме — 10—12 см. Видимой деформации позвоночника не выявляется, пальпа-торно можно отметить выстояние остистого отростка поврежденного позвонка или небольшой кифоз в поврежденном отделе позвоночника. Болезненность при нагрузках и движениях в позвоночнике незначительна. Функциональная мышечная проба положительна. Неврологическая симптоматика: периодические обострения радикулита — 1—2 раза в год, ригидность паравертебральных мышц в области поврежденного отдела. Рентгенологически отмечается остеохондроз I стадии, хрящевые узлы.

При умеренных функциональных нарушениях позвоночника II стадии пациент отмечает постоянные или часто обостряющиеся боли в поврежденном отделе позвоночника, из-за которых периодически лечится амбу-латорно, стационарно или на курортах. Отмечаются следующие ограничения подвижности: в шейном отделе — ограничение ротации на 25—45°. ограничение сгибания на 30—50° (подбородок не достигает рукоятки грудины на 3—5 см), ограничение боковых наклонов на 30—50°. В грудном и поясничном отделах позвоночника при наклонах туловища вперед расстояние между остистыми отростками VII шейного и V поясничного позвонков увеличивается на 4—6 см. При умеренных нарушениях движений позвоночника возникает снижение способности вставать на колени или низко нагибаться, принимать и поддерживать позу, требуется использование дополнительной опоры, фиксирующих корсетов и ортезов. При биомеханическом обследовании отмечается снижение скорости передвижения до 3,3 км/ч, снижение длины шага на 40% от нормы, увеличение периода шага до 1,4 с. Неврологические данные: отмечается хроническая радикулопатия с умеренно выраженным болевым синдромом. Рентгенологически определяются остеохондроз I—II стадии и крупные хрящевые узлы.

При выраженной функциональной недостаточности или декомпенсации (III степень) больные жалуются на постоянные боли в позвоночнике, значительно усиливающиеся при сидении, наклонах туловища. Боли заставляют пациента постоянно пользоваться корсетом и прибегать к стационарному лечению 1—2 раза в год. Отмечается вынужденное положение больного при ходьбе (полусогнувшись кпереди), резкое ограничение подвижности во всех направлениях, снижение способности вставать на колени или низко нагибаться, принимать и поддерживать позу, вставать с постели, с кресла, со стула, ложиться или садиться, менять положение в постели. Кроме того, снижается способность пользоваться личным и общественным транспортом. К критериям выраженного нарушения функции позвоночника относятся: в шейном отделе — ограничение ротации на 50—70°, ограничение сгибания на 6 см и более или на 50—70°, ограничение боковых движений на 50—70°, в грудном и поясничном отделах позвоночника при наклоне вперед увеличение расстояния по системе метки на 3 см и меньше. При биомеханическом обследовании скорость локомоции снижена до 2,5 км/ч, укорочение длины одного шага на 45—50% от нормы, увеличение периода шага до 2 с. Неврологически отмечается значительно выраженная ригидность мышц поясницы, хроническая радикулопатия с выраженным болевым синдромом, заметной атрофией мышц, парезами нижних конечностей. Рентгенологически можно было отметить остеонекроз тела позвонка с остеолизисом, сформировавшийся «ложный сустав» на месте сломанного позвонка, остеохондроз II—III стадии, спондилолистез или распространенный спондилез.

При значительно выраженной функциональной недостаточности позвоночника (IV степень) пострадавший не может самостоятельно перемещаться, вставать с кровати, занимать вертикальное положение, удерживать позу и передвигаться без помощи посторонних лиц и вспомогательных средств (ортопедический корсет, кресло-коляска и др.).

I степень ограничения самостоятельного передвижения характеризуется более длительной затратой времени, дробности выполнения и сокращения расстояния. Она наблюдается у больных с умеренно выраженными нарушениями функции позвоночника. При умеренных нарушениях движений позвоночника возникает снижение способности вставать на колени или низко нагибаться, принимать и поддерживать позу, требуется использование дополнительной опоры, фиксирующих корсетов и ортезов. Отмечаются затруднения при одевании.

При II степени ограничения передвижения больные с последствиями травм позвоночника теряют способность к передвижению (кроме перечисленных выше), снижается возможность самостоятельных перемещений (вставать с постели, с кресла, со стула, ложиться или садиться, менять положение в постели). Кроме того, у больных снижается способность пользоваться личным и общественным транспортом, вести независимое существование, выполнять повседневные домашние дела, регулировать окружающую среду. Тяжесть ОЖД выражается в «деятельности» при помощи вспомогательных средств.

III степень ограничения передвижения наблюдается у больных со значительно выраженным нарушением функций, неспособностью к самостоятельному передвижению и полной зависимостью от других лиц. Ограничение способности к самообслуживанию возникает у лиц с различной выраженностью функциональных нарушений, характеризуется снижением или отсутствием способности справиться с основными физиологическими потребностями (прием пищи, личная гигиена, одевание, физиологические отправления), выполнять повседневные бытовые задачи (покупка продуктов и других товаров, приготовление пищи, уборка помещения и др.), пользоваться обычными жилищно-бытовыми предметами.

I степень ограничения способности к самообслуживанию имеет место у больных с выраженными нарушениями статико-динамических функций, которые приводят к затруднению самообслуживания, более длительной затрате времени и использованию вспомогательных средств.

II степень ограничения обусловлена значительными нарушениями статико-динамических функций, при которых самообслуживание возможно только с помощью вспомогательных средств и(или) при помощи других лиц.

III степень ограничения обусловлена неспособностью к самообслуживанию и полной зависимостью от других лиц.

При определении способности к трудовой деятельности при I степени ограничения у пострадавших возникают трудности в выполнении трудовой деятельности, обусловленные снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности, невозможностью выполнения работы по своей профессии.

При II степени ограничения трудовая деятельность больных возможна только в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств и(или) специально оборудованного рабочего места, при помощи посторонних лиц.

III степень ограничения обусловлена наличием значительно выраженных нарушений. Трудовая деятельность таких больных невозможна.

Ограничение способности к обучению при I степени возникает у больных с умеренными нарушениями, позволяющими обучаться в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц (кроме обучающего персонала).

При II степени ограничения обучение возможно только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях.

При III степени ограничения обучение невозможно.

Исходя из всего изложенного, временно нетрудоспособными следует признавать пострадавших с повреждениями позвоночника, у которых спустя 6—12 мес после травмы при консолидации перелома восстановится опорно-двигательная функция позвоночника, ликвидируются ОЖД и восстановится трудоспособность в своей профессии.

Инвалидами III группы следует признавать:

1) лиц со стабильными переломами, после лечения по больничному листу при относительной компенсации нарушений функции позвоночника, выполняющих работу, связанную со значительными физическими напряжениями, если перевод на другую работу влечет за собой снижение квалификации или значительное уменьшение объема;

2) лиц с нестабильными переломами позвоночника при субкомпенсации нарушений функции позвоночника, выполняющих работу с умеренным и значительным физическим напряжением, лиц с последствиями переломов позвоночника в состоянии компенсации на пределе, если они являются работниками тяжелого неквалифицированного труда, связанного со значительной становой нагрузкой на позвоночник и плечевой пояс;

3) лиц с последствиями перелома позвоночника в состоянии субкомпенсации нарушений функций, выполняющих работу, связанную со значительными или умеренными физическими напряжениями, а также лиц с ограничением самообслуживания I—II степени.

Лица в возрасте до 40 лет подлежат переобучению или переквалификации.

Нетрудоспособными в обычных производственных условиях (инвалидами II группы) следует считать лиц с переломами позвоночника в состоянии декомпенсации нарушенных функций по истечении 4—6 мес лечения по листку временной нетрудоспособности в связи с неблагоприятным клиническим прогнозом, а также лиц с последствиями переломов позвоночника в состоянии декомпенсации нарушенной функции. Такие больные нуждаются в длительном стационарном лечении, в том числе оперативном. У них обнаруживаются ограничения самообслуживания III степени.

Одним из важнейших реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику и снижение тяжести инвалидности вследствие перелома позвоночника, является продление лечения по больничному листу.

Оценивая результаты лечения больных с неосложненными повреждениями позвоночника, можно констатировать, что у большинства из них отмечаются хорошие результаты и благоприятный трудовой прогноз. Однако инвалидность от этих повреждений продолжает оставаться сравнительно высокой. При этом в бюро МСЭ еще нередко признают необоснованно инвалидами лиц, у которых травма позвоночника не повлекла за собой стойких функциональных нарушений.

Продление сроков лечения по временной нетрудоспособности для полноценного функционального долечивания пострадавших, правильная оценка функционального состояния поврежденного позвоночника, основанная на данных всестороннего обследования пострадавшего, будет способствовать снижению инвалидности при этих видах повреждений.