Хирургическое лечение больных с повреждениями позвоночника на сегодняшний день общепризнанно является наиболее эффективным способом восстановления анатомических соотношений в поврежденном отделе позвоночника, опороспособности позвоночного столба и ликвидации неврологических расстройств. Как уже было отмечено выше, методика операции определяется локализацией повреждения, стабильностью позвоночника, наличием неврологических расстройств и видом компрессии спинного мозга, возрастом и соматическим состоянием пациента.

Стабильные повреждения позвоночника, при которых страдает передняя опорная колонна,— это переломы и отрывы краниовентрального угла тела позвонка, а также компрессионные или компрессионно-оскольчатые проникающие переломы тела одного или нескольких позвонков с потерей их высоты от 1/3 до 1/2 с выхождением пульпозного ядра за пределы замыкающих пластинок или пролабированием диска в тело сломанного позвонка и деформацией поврежденного отдела позвоночника в сагиттальной или в сагиттальной и фронтальной плоскостях одновременно. Задняя опорная колонна поражается, как правило, в результате прямого удара сзади тупым или острым предметом. Здесь всегда имеются показания для первичной хирургической обработки области травмы с образованием ламиноэктомического дефекта. Стабильные повреждения передней опорной колонны, по мнению большинства ортопедов, имеют ограниченные показания для оперативного пособия. Таких больных лечат, как правило, консервативно с хорошими результатами. Таких взглядов придерживаются В. П.Селиванов и М. Н.Никитин (1971), А. Б.Томилов и соавт. (1996), В. И.Шевцов и К. П.Кирсанов (1996). Нужно лишь отметить, что оперативное лечение позволяет восстановить анатомию позвонка, способствует сокращению сроков пребывания пострадавшего в стационаре и продолжительности временной нетрудоспособности.

Чаще всего оперативное пособие рекомендуется при компрессионных или компрессионно-оскольчатых проникающих переломах тела одного или нескольких позвонков с потерей высоты на 1/3 и более и наличием деформации позвоночника, поскольку таким путем удается обеспечить полную репозицию и сохранить ее на период консолидации. Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано и при непроникающих компрессионных переломах тел нескольких позвонков с кифотической деформацией, превышающей 25°, которая неблагоприятно сказывается на функции позвоночника и приводит к стойкому болевому синдрому. В поздние сроки после травмы приходится оперировать пациентов и с меньшей угловой деформацией при выраженном ограничении подвижности и изнуряющих болях в позвоночнике в случае безуспешности консервативного лечения.

Оперативное лечение должно быть направлено на коррекцию посттравматической деформации позвоночника, восстановление его опороспособности, купирование болевого синдрома и профилактику развития неврологических нарушений. Избираемая тактика определяется прежде всего характером повреждения позвоночника и сроками поступления больных.

Из оперативных пособий предпочтение отдают репозиции, осуществляемой из заднего доступа, и стабилизации травмированного сегмента на весь период консолидации при помощи ламинарных или транспедикулярных систем (рис. 20).

Рис. 20. Репозиционно-стабилизирующий остеосинтез транспедикулярной системой.

Рис. 21. Репозиционно-стабилизирующий остеосинтез транспедикулярной системой с передним спондилодезом аутотрансплантатом из подвздошного гребня у пациента с нестабильным изолированным переломом позвонка.

Дальнейшие действия определяются степенью достигнутой репозиции.

При полной репозиции оперативное лечение на этом заканчивается, а при неполной, близкой к 25°, больному предлагают второй этап — передний спондилодез с блокированием поврежденного двигательного сегмента (сегментов) позвоночника. Для замещения образуемого межтелового дефекта используют различные материалы (рис. 21).

Наш многолетний опыт показывает, что хирургическая тактика при свежих стабильных переломах позвоночника способствует уменьшению числа койко-дней, общей продолжительности лечения и временной нетрудоспособности, обеспечивает отличные и хорошие исходы.

При позднем поступлении пациентов (через 2 нед и позже после травмы) надеяться на полное расправление сдавленного тела позвонка неоперативным путем или посредством остеосинтеза позвоночника из заднего доступа не приходится. В подобной ситуации хирургическое лечение может быть двух - или одно-этапным. На первом этапе целесообразно выполнение внутреннего транспедикулярного остеосинтеза, а на втором — переднего сиондилодеза. При этом удается устранить деформацию позвоночника за счет одномоментного расправления передней продольной связки, но без репозиции тела сломанного позвонка, а последующим корпородезом достигается окончательный блокирующий эффект. Следует отметить щадящий характер вмешательства на вентральном отделе позвоночника, предпринимаемого после остеосинтеза, так как в условиях надежной фиксации нет необходимости в пазовом блокировании тел позвонков, достаточно лишь пластического замещения межтелового дефекта.

Переходя к рассмотрению тактики лечения изолированных нестабильных переломов позвоночника, следует еще раз отметить, что они сопряжены со значительными разрушениями костей и связок по двум — передней (тип А) и средней (тип В) или всем трем остеолигаментарным — колоннам (тип С). Переломы типа А и В представляют собой более тяжелый вид травмы, чем стабильные, и нуждаются в оперативном пособии, поскольку даже своевременное и полноценное консервативное лечение не обеспечивает последующей устойчивости на уровне бывшего повреждения. Хирургическая тактика определяется тем, какие опорные колонны пострадали, и сроками, прошедшими с момента травмы.

По нашему мнению, оперативное лечение больных с изолированными нестабильными переломами позвоночника укладывается в следующие варианты.

При свежих (давностью до 2 нед) травмах типа В с нарушением целости передней и средней опорных колонн лечение направлено на коррекцию деформации, восстановление формы позвоночного канала и стабилизацию поврежденного отдела. Для этого в первую очередь следует выполнять внутренний транспедикулярный репозиционно-стабилизирующий остеосинтез, который в данной ситуации может являться как самостоятельным, так и дополнительным пособием. В пользу осуществления этой операции первым этапом говорит целый ряд соображений. Как известно, передний спондилодез относится к вмешательствам повышенной сложности, и вследствие недостаточной подготовленности хирургов неспециализированных отделений и отсутствия должного анестезиолого-реанимационного обеспечения от него нередко отказываются.

Кроме того, несмотря на все меры по предупреждению возможного смешения трансплантата или имплантата из межтелового ложа и стремление к достижению достаточной стабильности оперированного отдела позвоночника после переднего спондилодеза, эта операция в 8—37,8% случаев сопровождается различными ошибками и осложнениями. Следует упомянуть и о том, что вмешательства на вентральном отделе грудного, грудо-поясничного и поясничного отделов позвоночника весьма травматичны, что связано с пересечением мышечно-апоневротических образований при осуществлении операционного доступа, использованием массивных имплантатов, манипуляциями в близком контакте с сосудистыми и другими структурами и со значительным объемом кровопотери.

Немаловажное значение имеет и то обстоятельство, что у ряда пациентов выполнение переднего спондилодеза невозможно из-за наличия заболеваний различных органов и систем или сопутствующих повреждений.

Ранее уже говорилось об использовании остеосинтеза как единственного и окончательного способа лечения переломов позвонков. При неосложненных нестабильных переломах грудного и поясничного отделов позвоночника ограничиться открытым или даже закрытым транспедикулярным остеосинтезом можно в следующих случаях:

— когда при этом достигается полное расправление тела позвонка и удержание репонированного отдела позвоночника продолжается на протяжении всего периода консолидации при признаках активного образования костного или костно-фиброзного блока поврежденного сегмента;

— при наличии противопоказаний к вмешательству на вентральном отделе позвоночника или отказе больного от корпородеза.

С учетом сказанного оперативное лечение свежих изолированных нестабильных переломов грудных и поясничных позвонков целесообразно начинать с закрытого или открытого транспедикулярного остеосинтеза, который менее травматичен, чем передний корпородез, но превосходит его по репозиционным и фиксирующим возможностям. Кроме того, как уже упоминалось, достигаемая таким путем устойчивая фиксация позволяет в ряде случаев не осуществлять вторым этапом корпородез, а если передний спондилодез все же выполняется, то ограничиться лишь пластическим замещением межтелового дефекта.

Транспедикулярный остеосинтез имеет значительные преимущества перед другими способами внутренней фиксации позвоночника. Во-первых, транспедикулярные винты проходят внеочагово через все три опорные колонны, что обеспечивает травмированному отделу максимальную стабильность; во-вторых, становится возможной коррекция посттравматической деформации практически во всех плоскостях. После достижения репозиции с его помощью и при наличии показаний к выполнению переднего спондилодеза последний производят в большинстве случаев вторым этапом через 7—10 сут. Обычно фиксация ограничивается двумя-тремя, а корпородез — одним или двумя двигательными сегментами. Для замещения резекционного дефекта может использоваться любой костный аутотрансплантат либо имплантат в сочетании с костной крошкой (рис. 22).

Описанная тактика обеспечивает репозицию и устойчивую фиксацию поврежденного отдела позвоночника, позволяет не спешить с вмешательством на вентральном отделе при

Рис. 22. Репозиционно-стабилизирующий остеосинтвз транспедикулярной системой с передним спондилодезом аутотрансплантатом из подвздошного гребня у пациента с позвоночно-спинномозговой травмой.

полноценном расправлении тела сломанного позвонка, а при выполнении корпородеза уменьшить его объем до пластического замещения межтелового дефекта; позволяет рано активизировать больных и проводить полноценное физиофункциональное лечение, что предупреждает развитие таких послеоперационных осложнений, как гипостатическая пневмония, парез кишечника и др.

При поступлении пострадавших с рассматриваемыми повреждениями позвоночника через 3 нед с момента травмы и позже репозиционные возможности даже транспедикулярной системы не всегда позволяют восстановить анатомические соотношения в позвоночном сегменте. Поэтому выполнение вмешательства на вентральных отделах является обязательным условием достижения хорошей операционной коррекции. При этом они могут являться дополнением к транспедикулярной фиксации или основным вмешательством для восстановления опороспособности передней и средней остеолигаментарных колонн.

При нестабильных переломах типа С, сопровождающихся поражением всех трех опорных колонн, транспедикулярный остеосинтез до или после переднего спондилодеза обязателен, так как позволяет осуществлять полноценную репозицию и надежную стабилизацию позвоночника с фиксацией за минимальное число позвонков.

Говоря об оказании помощи пострадавшим с позвоиочно-спииномозговой травмой, необходимо выделить факторы, вызывающие как первичное повреждение спинного мозга с соответствующей неврологической симптоматикой, так и развитие поздних неврологических расстройств после различного по продолжительности «светлого» промежутка времени. К их числу относятся костные фрагменты позвонков, ткани межпозвоночных дисков, поврежденные связки, гематома, гигромы, сужающие просвет позвоночного канала. При всем многообразии возможных вариантов конфликта спинного мозга с окружающими его тканями у подавляющего большинства оперированных нами больных преобладание в механизме травмы осевых и флексионно-экстензионных усилий определяло, как правило, передний и переднебоковой вертебромедуллярный конфликт. Именно это обстоятельство и играет решающую роль в планировании хирургической тактики, диктуя объем декомпрессии, показания к ревизии содержимого позвоночного канала, вид репозиции и способ фиксации позвоночника.

При оперативном лечении ПСМТ все должно быть направлено на обязательное сочетание декомпрессивно-ревизионных вмешательств на спинном мозге и его образованиях с восстановлением правильных анатомо-биомеханических взаимоотношений двигательных сегментов позвоночника после блокирования тел позвонков в области повреждения с надежной стабилизацией на период формирования костного блока. Не претендуя на новизну подобного утверждения, подчеркнем, что в хирургическом лечении рассматриваемого контингента больных необходимо применять только нейроортопедический подход. Это особенно актуально в современных условиях, когда системы нейрохирургической и травматолого-ортопедической помощи существуют и развиваются в определенной степени изолированно.

В определении показаний к проведению ревизионных вмешательств на спинном мозге существенное значение имеет визуализация его повреждения. Ведущая роль в этом отводится миелографии с контрастированием и МРТ. В зависимости от полученных результатов оперативное лечение может ограничиваться выполнением лишь вентрального декомпрессивно-репозиционно-стабилизирующего вмешательства или определяет показания для ревизии содержимого позвоночного канала. Следует, однако, подчеркнуть, что независимо от того, визуализируются или нет патоморфологические изменения в спинном мозге, при его сдавлении необходимо выполнение декомпрессии, предупреждающей дальнейшее прогрессирование неврологической симптоматики, улучшающей нейротрофическую, вегетососудистую, чувствительную функции спинного мозга, нормализующей в определенной степени работу органов малого таза. Имеющий место в этих случаях конфликт «клина» Урбана тела позвонка со спинным мозгом или его образованиями на уровне перелома или переломовывиха желательно устранять из переднего доступа резекцией или тотальным удалением поврежденного тела (тел) и смежного межпозвоночного диска (дисков) в любом отделе позвоночника с пластикой образовавшегося дефекта костными трансплантатами (или имплантатом) в положении репозиции оперированного отдела позвоночника, что обеспечивает образование опорного межтелового блока.

Если задняя часть тела сломанного позвонка не смещается в просвет позвоночного канала, но происходит кифозирование поврежденного отдела более 25—30° с перегибанием и перерастяжением его содержимого, декомпрессия при вентральном доступе должна осуществляться закрытой репозицией во время операции под визуальным и рентгенологическим контролем с использованием внешней и внутренней реклинации. Для этого при вмешательствах на шейных сегментах осуществляется вытяжение на петле Глиссона с валиком под плечевым поясом, а на других отделах позвоночника внешнюю реклинацию проводят в положении больного на спине валиком операционного стола, а на боку — реклинатором спины и противоупорами в грудину и лобковый симфиз. Внутреннюю реклинацию выполняют интраоперационными реклинаторами. Декомпрессия дурального мешка путем удаления задних 1/2-2/3 поврежденного тела (тел) позвонка (позвонков) со смежным межпозвоночным диском (дисками) выполняется закрытым путем, исключающим контакт хирургического инструмента с ТМО.

После репозиции в зависимости от степени исходной нестабильности пораженного отдела позвоночника и давности травмы производят тот или иной вариант корпородеза.

При ПСМТ, где вертебромедуллярный конфликт обусловлен смещением задней части тела позвонка в просвет позвоночного канала с уменьшением его переднезаднего размера, рекомендуется открытая декомпрессия содержимого позвоночного канала резекцией этого фрагмента или корпорэктомией со смежными межпозвоночными дисками, после чего под контролем зрения с помощью внутренней и внешней реклинации выполняют репозицию позвоночника. При образовавшемся межтеловом дефекте вентральные вмешательства завершаются опорным блокирующим корпородезом или блокирующим корпородезом с аутопластикой.

Операции на содержимом позвоночного канала (ламинэктомия или реламинэктомия с иссечением постламинэктомических рубцов, менингомиелорадикулолиз с восстановлением проходимости ликворосодержащих путей, эвакуация и иссечение кист спинного мозга и аутопластика

Рис. 23. Транспедикулярный остеосинтез с использованием внешней репозиционной системы.

а, б — грубая застарелая ригидная кифоскопиоти-ческая посттравматическая деформация; в, г — рентгенограммы.

Рис. 23. Продолжение.

д — внешний вид внешней репозиционной системы; е, ж — заключительный этап операции после коррекции деформации — перевод внешней системы во внутренний остеосинтез.

рубцово-измененной ТМО) выполняются, по нашим данным, у 24% больных с травмой спинного мозга, и все они завершались внутренним металлоостеосинтезом позвоночника.

Как показал опыт лечения больных с ПСМТ, если на момент поступления пострадавшего отсутствовали данные, указывающие на органические изменения спинного мозга, конского хвоста и его корешков, именно декомпрессивно-репозиционно-стабилизирующий эффект вентрального вмешательства независимо от уровня перелома в подавляющем большинстве наблюдений определял благоприятный исход. При получении неврологического регресса и надежной стабилизации оперированного отдела позвоночника хирургическое лечение заканчивалось. При недостаточной передней стабилизации прибегали к дополнительному остеосинтезу оперированного отдела. Обычно потребность в нем возникала при осложненных нестабильных переломах с вовлечением двух и более ПДС, когда при основном вмешательстве производилась декомпрессия дурального мешка путем тотального удаления тела одного или двух позвонков.

При последствиях ПСМТ давностью год и более, сопровождающихся грубой деформацией поврежденного отдела и неврологической симптоматикой, рекомендуется многоэтапное (двух - и трехэтапное) оперативное лечение. При мобильности поврежденного отдела сначала осуществляют транспедикулярный остеосинтез позвоночника устройством с внешними опорами и закрытую декомпрессию дурального мешка с коррекцией деформации позвоночника. Физиологически дозволенной степенью устранения деформации позвоночника закрытым путем этим устройством с введением транспедикулярных редукционных стержней в поврежденный позвонок и смежные с ним является минимальное нарастание неврологических расстройств в конце репозиции. Это служит основанием для второго этапа — закрытой или открытой декомпрессии дурального мешка и переднего спондилодеза, что позволяет ликвидировать остаточную деформацию. На заключительном этапе устройство с внешними опорами удаляют и производят погружной транспедикулярный остеосинтез оперированного отдела. Все вмешательства по времени занимают около 1 мес (рис. 23).