В определении хирургической тактики при повреждениях позвоночника и спинного мозга важное значение имеет их объективная и комплексная оценка. Позвоночник как сложный орган опорно-двигательной системы, выполняющий также функцию вместилища спинного мозга, при ПСМ Г является объектом внимания тех и других специалистов. Вместе с тем по специализации и условиям работы за ними соответствующими нормативными актами закреплены разные обязанности. Травматологи-ортопеды ответственны преимущественно за неоперативное и оперативное лечение повреждений позвоночника, не сопровождающихся неврологическими нарушениями, а нейрохирурги — за помощь больным, имеющим различные клинические формы поражения спинного мозга и его образований, сочетающиеся с травмой позвоночного столба. Именно высокая мера лежащей на них ответственности и необходимость оказывать хирургическую помощь наиболее тяжелому контингенту пострадавших обусловили тот факт, что большинство исследований по ПСМТ, в том числе разработка ее классификаций, принадлежит нейрохирургам.

Представители этих двух специальностей по-разному трактуют одни и те же клинические формы повреждения позвоночника и спинного мозга: травматологи-ортопеды недооценивают состояние последнего, а нейрохирурги не уделяют должного внимания костно-связочным образованиям,— что не способствует выработке единой лечебной тактики.

Следует подчеркнуть, что даже в делении повреждений позвоночника на неосложненные и осложненные существуют неясности. Нет никаких сомнений в том, что пациенты с исходными неврологическими нарушениями должны быть отнесены к спинальным больным. Однако существует значительная группа пострадавших, у которых на момент поступления в лечебное учреждение неврологические расстройства не выявляются. По своему составу эта группа далеко не однородна, и не все травмы у входящих в нее больных можно рассматривать как неосложненные. Недаром сейчас стали говорить о потенциально осложненных повреждениях. Такие повреждения встречаются у пострадавших с тяжелыми травмами костно-связочных образований позвоночника, которых, как правило, лечат травматологи-ортопеды, не имеющие должной нейрохирургической настороженности.

Вследствие некорригированной или развившейся посттравматической деформации позвоночника и неустраненного сдавления спинного мозга, конского хвоста и его корешков у них со временем может появиться неврологическая симптоматика. Степень сужения позвоночного канала не всегда коррелирует с выраженностью неврологических нарушений. Встречаются пациенты с минимальным уменьшением его диаметра и отчетливыми неврологическими проявлениями, и наоборот, может иметь место значительное сужение просвета позвоночного канала без неврологической симптоматики.

Отсутствие в остром периоде неврологических расстройств при тяжелых повреждениях костно-связочных образований позвоночника указывает на важность проявления повышенной нейрохирургической настороженности при лечении пациентов с так называемой неосложненной травмой. Все это свидетельствует о необходимости создания такой классификации ПСМТ, которая способствовала бы определению лечебной тактики, адекватной повреждениям и позвоночника, и спинного мозга.

Отдавая должное прогрессу в понимании разными авторами патогенетических аспектов ПСМТ и травматической болезни спинного мозга, мы усматриваем в существующих классификациях закрытой ПСМТ три общих недостатка:

1) отсутствие оптимального отражения во всех последующих предложениях полезных составляющих предыдущих;

2) неполная характеристика костно-связочных повреждений, хотя они и учитываются во многих классификациях как отечественных, так и зарубежных хирургов;

3) недостаточное внимание к патоморфологическим признакам поражения спинного мозга и его образований в позднем периоде травматической болезни.

Из предложений отечественных травматологов-ортопедов наиболее приемлемым можно считать подход Я. Л.Цивьяна (1971), в соответствии с которым выделяют стабильные и нестабильные переломы позвоночника, проникающие и непроникающие переломы тел позвонков. На этой основе, в зависимости от имеющихся повреждений костных структур, связок и межпозвоночных дисков можно выработать патогенетически обоснованную и дифференцированную лечебную тактику. Из клинических форм поражения спинного мозга выделяют его сдавление и повреждение фрагментами тела или дуги сломанного позвонка, элементами связок и дисков. Однако с учетом возможности ее использования для выбора хирургической тактики в этой классификации отсутствуют четкие критерии оценки степени сужения просвета позвоночного канала, равно как и достаточная полнота характеристики поражения спинного мозга и его образований.

J. Kempf и соавт. (1980) также делят переломы позвоночника на стабильные и нестабильные и, что положительно, обстоятельно описывают повреждения связочного аппарата с указанием механизма травмы, но упускают из виду необходимость отражения тяжести травматизации спинного мозга и сужение просвета позвоночного канала.

В настоящее время наибольшее признание получила классификация, разработанная независимо друг от друга ортопедами F. Denis (1982— 1984) и P. McAfee и соавт. (1983) и более известная как классификация Denis. В ней наиболее полно оцениваются костно-связочные повреждения и степень сужения позвоночного канала. В ее основу положена концепция трехколонного строения

Рис. 3. Схема деления позвоночного столба на три опорные колонны по Denis (1982—1984).

позвоночного столба с выделением передней (передние 2/3 тел позвонков и межпозвоночных дисков), средней (задняя 1/3 тел позвонков и межпозвоночных дисков) и задней (от передней стенки позвоночного канала до верхушек остистых отростков) опорных остеолигаментарных колонн. Патоморфологический принцип дифференциации одно-, двух- и трехопорных поражений с указанием обусловившего их механизма позволяет объективно судить о характере и тяжести травмы позвоночника с выделением стабильных и нестабильных переломов, переломоподвывихов и вывихов и оценивать величину сужения позвоночного канала (не сужен, сужение на 1/3, 2/3, 3/3 его переднезаднего поперечника — рис. 3).

На наш взгляд, усовершенствованная многими дополнениями классификация Denis из всех существующих на настоящее время наиболее полно и объективно отражает костно-связочные повреждения позвоночника и степень сужения позвоночного канала. Признанию этой классификации и ее повсеместному распространению способствуют принципиальное выделение средней остеолигаментарной колонны, однозначная трактовка стабильности или нестабильности при повреждениях позвоночника с учетом поражения средней опорной колонны позвоночника и определение этой костно-связочной структуры как нейроортопедического «ключа» для хирургической тактики. На ее основе может быть выработан дифференцированный подход к восстановлению опорной функции поврежденного отдела, выполнению закрытой или открытой декомпрессии содержимого позвоночного канала в зависимости от целости средней опорной колонны и к выбору способов стабилизации.

Однако при всех достоинствах этой классификации она имеет два существенных недостатка. Это прежде всего грубое определение сужения просвета позвоночного канала на 1/3, 2/3 и более.

При современных методах топической диагностики повреждений позвоночника (КТ, МРТ, методы исследования с контрастированием) это можно и нужно делать более точно, так как для развития неврологических расстройств достаточно незначительной компрессии спинного мозга и его магистральных сосудов. Кроме того, полное и точное представление о посттравматических нарушениях необходимо для выявления корреляции между его величиной и неврологической симптоматикой. Второе замечание касается отсутствия четких обозначений посттравматической деформации позвоночника. Оценка этого фактора, наряду с характеристикой всех других составляющих, весьма важна, поскольку кифотическая деформация, превышающая 20—25°, неизбежно приводит на вершине искривления к натяжению спинного мозга с развитием явлений ишемии.

Первоначально в своей работе при характеристике травмированного позвоночника и спинного мозга с его образованиями мы пользовались критериями многих классификаций, предложенных как травматологами, так и нейрохирургами. По мере накопления опыта и анализа результатов лечения больных постепенно были определены наиболее значимые признаки ПСМТ, что послужило основой для создания собственной классификации (1996). В основу классификации положен нейроортопедический принцип, определяющий обязательность комплексной оценки показателей, характеризующих повреждения костно-связочных структур позвоночника по Denis, и критериев, используемых в оценке повреждений спинного мозга и его образований. Собственные изменения и дополнения в данной классификации касаются выделения лишь основных типов повреждений позвоночника и точности измерения посттравматической деформации поврежденных ПДС и дефицита просвета позвоночного канала на уровне травмы.

Классификация закрытой позвоиочно-спинномозговой травмы

Повреждения позвоночника

1. Тип повреждения:

А — стабильный перелом с повреждением передней или задней опорной колонны (компрессионный. отрыв краниовентрального угла, дужки позвонка);

В — нестабильный дистракционный неролом с повреждением передней и средней или задней и средней опорных колонн (взрывной, флексионный или экстензионный с повреждением связок на одном или двух уровнях);

С — нестабильный вывих или переломовывих с повреждением всех опорных колонн (флексионно-ротационный, по типу сдвига, флексионно-дистракционный).

2. Деформация поврежденных одного или нескольких сегментов.

3. Дефицит просвета позвоночного канала (в процентах).

Повреждения спинного мозга и его образований

1. Период: острый, ранний, промежуточный, поздний.

2. Клиническая форма:

— сотрясение;

— ушиб;

ушиб со сдавленнем, перерывом спинного мозга, корешка; радикуломедуллярных, вертебральной, спинальных артерий;

— последствия травмы (миеломаляция, кистозная дегенерация, рубцово-спаечный процесс, атрофия).

3. Локализация повреждения по длиннику. поперечнику.

4. Синдром частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга:

— расстройства движений;

— расстройства чувствительности;

— вегетативно-трофические расстройства.

5. Нарушение спинального кровообращения (локализация по длиннику и поперечнику; вид пораженного сосуда, время развития).

6. Нарушение ликвородинамики:

— блокада субарахноидальных пространств (частичная, полная);

— локализация блокады (передняя, боковая, задние камеры)

Данная классификация позволяет детально характеризовать травму позвоночника как изолированную, так и сочетающуюся с повреждением содержимого позвоночного канала. Упрощение в выделении трех основных типов повреждений позвоночника по степени выраженности травматических разрушений его костно-связочных образований с учетом механизма травмы является, на наш взгляд, достаточным и удобным для повседневной практики при определении у больных показаний для неоперативного или оперативного подходов, а при хирургическом лечении — и для планирования объема декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств.

Мы считаем также принципиально важным представление в данной классификации клинических форм поражения спинного мозга, характерных для всех периодов его травматической болезни, поскольку современная диагностическая аппаратура позволяет с высокой степенью точности визуализировать характер патоморфологических изменений нервной ткани и их динамику. Именно высокая степень разрешения используемых в большинстве специализированных лечебных учреждений диагностических методов исследования при ПСМТ во все периоды травматической болезни спинного мозга существенно дополняет клинико-невро-логическую оценку и позволяет сочетать в единой классификации критерии патогенеза (ушиб, сдавление спинного мозга и т. д.) с синдромом (симптомами) нарушения его проводимости.

Следует признать, что объединение в одной классификации морфологических данных и показателей функции травмированного спинного мозга может вызвать определенное неприятие. Прежде всего это относится к острому и раннему периодам травмы, когда при оценке тяжелого ушиба спинного мозга и ушиба, сопровождающегося его сдавлением и перерывом, клинико-неврологические расстройства для обеих форм поражения будут одинаковыми. Однако MP-исследование (с контрастированием или без него) позволяет уже в первые часы после травмы точно определить очаг поражения спинного мозга и характер его патоморфологических изменений.