Так же как и при повреждениях шейного отдела позвоночника, знание анатомо-функциональных особенностей грудного и поясничного его отделов позволяет не только правильно поставить диагноз, но и выбрать правильную тактику их лечения.

В грудном отделе расположены 12 позвонков, в поясничном — 5. Анатомическое строение позвонков обоих отделов принципиальных различий не имеет. В грудном отделе позвоночника можно отметить две особенности:

1) наличие полноценного (не считая крестцового отдела) кифоза, являющегося компенсаторным изгибом в противоположность шейному и поясничному лордозам;

2) наличие реберно-позвоночных сочленений; при этом головка каждого ребра соединена с телами двух прилежащих позвонков и соприкасается с межпозвоночным диском.

Каждое из десяти первых ребер сочленено с поперечным отростком своего сегмента. Стабильность этих соединений обеспечивают радиальные и реберно-поперечные связки. Как в грудном, так и в поясничном отделе ножки дуги каждого позвонка расположены в заднебоковой части его тела и формируют латеральную часть позвоночного отверстия вместе с образующими заднюю часть пластинками. Суставные отростки локализуются в месте соединения ножек дуг позвонков с пластинками. Отверстия, через которые выходят корешки периферических нервов, сверху и снизу ограничены ножками прилежащих структур: сверху — диском, а сзади — суставными отростками. Эта вертикальная ориентация сустава, соединенного также с ребрами, существенно увеличивает стабильность грудного отдела позвоночника, но в то же время значительно снижает его подвижность (рис. 19). XI и XII ребра не связаны с реберной дугой, не соединены с поперечными отростками ThXI и ThXII и имеют меньшие размеры. В грудном и поясничном отделах остистые отростки направлены более горизонтально. Тела позвонков и межпозвоночные диски становятся крупнее и шире. Ориентация суставных щелей приближается к сагиттальной плоскости, что ведет к значительному ограничению ротационных движений с одновременным увеличением амплитуды сгибания, разгибания и наклонов вбок. Основными связочными структурами позвоночника спереди назад являются передняя продольная связка, фиброзное кольцо, лучистые (грудные) связки, задняя продольная связка, ребернопоперечная (в грудном отделе) и межпоперечные связки, суставные сумки, желтая связка, меж - и надостистая связки.

В функциональном отношении структура шейного и поясничного отделов позвоночника обеспечивает значительную подвижность в ущерб стабильности, в то время как структура грудного отдела обеспечивает устойчивость.

Основными стабилизирующими элементами являются реберный каркас, межпозвоночные диски, фиброзные кольца, связки, суставы. Ребра со связочным аппаратом обеспечивают достаточную стабильность и одновременно ограничивают подвижность при сгибании, разгибании, боковых наклонах и ротации. При этом меньше всего ограничивается ротация. Межпозвоночные диски вместе с фиброзным кольцом, в дополнение к амортизационной функции, представляют собой важный стабилизирующий элемент, что особенно характерно для грудного отдела. В грудном отделе диски тоньше, чем в шейном и поясничном, что определяет их минимальную подвижность.

Рис. 19. Схема строения грудного отдела позвоночника.

Существенный стабилизирующий эффект обеспечивается за счет строения суставов и состояния суставных сумок. В грудном отделе суставы ориентированы во фронтальной плоскости, что ограничивает сгибательные, разгибательные движения и наклоны. Эта анатомическая характеристика делает крайне редкими вывихи в суставах грудного отдела.

Отсутствие реберного каркаса в поясничном отделе, более толстые межпозвоночные диски определяют большую мобильность поясничного отдела относительно грудного. Сагиттальная ориентация в суставах ограничивает ротацию, но обусловливает значительную подвижность при сгибании, разгибании и наклонах.

Следует отметить, что резкий переход от стабильного грудного к мобильному поясничному отделу позвоночника и определяет зону ThX LII, как наиболее уязвимую для возникновения нестабильных переломов и вывихов позвонков.

Особенности строения грудного и поясничного отделов позвоночника не только определяют их биомеханику, но и лежат в основе развития неврологических осложнений повреждения позвоночника. Так как грудной отдел обладает значительной прочностью и стабильностью, для его повреждения требуется воздействие значительной травмирующей силы. Характерной особенностью строения грудного отдела позвоночника являются узость позвоночного канала на протяжении позвонков ThI—ThX и практически полное отсутствие свободного пространства между его стенками и дуральным мешком. Поэтому даже относительно небольшой сдвиг может привести к фатальным неврологическим последствиям.

У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне LI—II. Между этими позвонками и верхним краем ThX располагается поясничное утолщение, состоящее из поясничного и крестцового отделов спинного мозга и дающее начало соответствующим нервным корешкам. Последние, спускаясь вниз, образуют конский хвост. Утрата нескольких грудных корешков не дает серьезных клинических проявлений. Это позволяет при необходимости перевязывать их и пересекать, например для вмешательства на телах позвонков при операции из заднего и бокового доступов. Существенные неврологические нарушения можно ожидать при повреждении спинного мозга выше уровня ThX. Травма ниже LI поражает корешки конского хвоста, но не спинной мозг, что обычно вызывает асимметричные неврологические расстройства с более благоприятным прогнозом для пациента. Повреждение между ThX и LI вызывает сочетанное поражение корешков и спинного мозга и может быть причиной их общей травмы. Повреждение поясничных и крестцовых нервных корешков имеет серьезные клинические последствия в результате нарушения двигательной иннервации нижних конечностей и функций тазовых органов.

Таким образом, анатомо-функциональные особенности грудного и поясничного отделов позвоночника определяют всю сложность патогенетических изменений, происходящих под воздействием травмы, и определяют такие основные критерии лечебно-тактических мероприятий, как:

1)срочная декомпрессия спинного мозга и его образований;

2) восстановление формы позвоночного канала, оси позвоночного столба и его опороспособности в целом;

3) создание оптимальных условий для восстановления функции спинного мозга и сращения позвонков на протяжении всего восстановительного периода.

Лечение повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника и спинного мозга. Описывая тактику лечения пациентов с повреждениями позвоночника, необходимо отметить один очень важный факт, что на сегодняшний день до сих пор существуют существенные разногласия по вопросам определения методики неоперативного лечения и показаний к операции среди врачей различных специальностей, имеющих отношение к больным данной категории. Несмотря на то, что современные хирургические технологии позволяют в кратчайшие сроки и с минимальным риском восстановить утраченные функции позвоночника, в нашей стране хирургическая активность оставляет желать лучшего. Это определяется не только объективным страхом пациента перед операцией, уровнем пропаганды знаний и достижений официальной медицины, но и объективно низкой квалификацией хирургов во многих регионах, что заставляет зачастую необоснованно расширять показания к консервативному лечению.

Консервативное лечение. На сегодняшний день существуют две концепции консервативного лечения пациентов: функциональный метод, или метод ранней мобилизации, и метод одномоментной репозиции с последующим наложением корсета. Эти методы лечения и их разновидности подробно описаны во многих руководствах и монографиях, поэтому мы затронем лишь их основные моменты.

Функциональный метод, или метод ранней мобилизации, как и предыдущий метод, показан больным со стабильными компрессионными переломами тел позвонков. Он может быть с осторожностью использован при лечении ослабленных и тучных больных, а также при поражении легочной и сердечно-сосудистой систем.

Цель функционального метода — создание полноценного «мышечного корсета» посредством иммобилизации позвоночника постельным режимом и ранней ЛФК. Основателем метода считается Maynus (1929), но в публикациях его наиболее часто связывают с именами В. В.Гориневской и Е. Ф.Древинг (1933), которые существенно усовершенствовали этот метод лечения. Метод функционального лечения предусматривает раннее физиотерапевтическое воздействие: магнитотерапия, электрофорез, аппарат биоптрон. Комплекс ЛФК состоит из 3—4 периодов возрастающей трудности. Каждый период включает в себя определенный промежуток времени (10—15 дней). Функциональный метод требует сознательного отношения пациента к ЛФК и больших усилий со стороны как больного, так и медперсонала.

Метод одномоментной репозиции с последующим наложением гипсового корсета показан при стабильных неосложненных компрессионных переломах тел позвонков у лиц молодого возраста. Противопоказаний к применению этого метода очень много, основными являются переломы задних структур позвоночного столба, травма ребер и ушибы органов грудной и брюшной полостей; старческий возраст пациентов; гипертоническая болезнь II—III стадии, стенокардия, сердечно-легочные заболевания и ожирение.

В основе многочисленных методик одномоментной репозиции позвонков лежит единый принцип — осуществление максимального разгибания для восстановления высоты переднего отдела тела позвонка за счет растяжения передней продольной связки, которая, натягиваясь, растягивает сдавленный передний отдел тела позвонка. Однако наблюдения показывают, что расправление сломанного позвонка возможно, но в большинстве случаев не удается полностью восстановить его анатомическую форму, особенно при его вентральной клиновидности более 50% от нормальной высоты. Кроме того, восстановление высоты позвонка во время манипуляции не гарантирует сохранения достигнутой коррекции на протяжении всего восстановительного периода, даже если переводить больного в вертикальное положение через 4 нед после репозиции, а иммобилизацию корсетом осуществлять на протяжении 6—7 мес. Как правило, наличие посттравматической деформации является частой причиной развития посттравматического остеохондроза в нижележащих сегментах позвоночника. В свою очередь, длительная иммобилизация в корсете способствует развитию атрофии мышц, рубцовым изменениям связочного аппарата. Перечисленные осложнения, длительная потеря трудоспособности больного на фоне более чем скромных анатомо-функциональных результатов заставляют сдержанно относиться к данной методике лечения повреждений позвоночника.

Среди многочисленных методик неоперативного лечения внимания заслуживает распространенный метод постепенной этапной репозиции реклинирующими корсетами в сочетании с функциональным методом, вобравшим в себя все положительные черты описанных способов.

Таким образом, каждый из методов неоперативного лечения имеет свои положительные и отрицательные качества, показания и противопоказания. Но определенным является то, что чем тяжелее травма позвоночника (большая степень компрессии позвонка, повреждение задних косгно-связочных структур), тем менее эффективны будут консервативные методы лечения. особенно при нестабильных повреждениях позвоночника. Их общий недостаток заключается в том, что «ни один из них не обеспечивает надежной иммобилизации поврежденного позвонка на весь период заживления перелома при одновременной мобилизации поврежденных отделов позвоночника». Неоперативная тактика лечения в таких случаях не оправдывает себя ни клинически, ни экономически по той причине, что после почти годичного неоперативного лечения не наступает выздоровления и больной нуждается в смене профессии и продолжении лечения. Даже самое настойчивое и совершенное консервативное лечение компрессионных переломов со снижением переднего отдела тела на 1/3 и более часто оставляет кифотическую деформацию на месте повреждения с тенденцией к прогрессированию за счет дегенеративно-дистрофического процесса в смежных ПДС, возникновению деформации и стеноза позвоночного канала с компрессией спинного мозга и его образований.