При неосложненных переломах и переломоподвывихах характер полученных повреждений определяется компрессионным механизмом с вовлечением только передней или передней и средней остеолигаментарных колонн и значительно реже всех трех при оскольчатых переломах. W. Hughes (1991), J. Eddings и соавт. (1999) считают, что состояние средней колонны должно играть решающую роль при диагностике и лечении травм позвоночника. При ее сохранности хирургическая фиксация не обязательна. R. Louis (1991) предлагает дифференцировать следующие виды нестабильности: временную костную, при которой излечение возможно посредством закрытой репозиции и иммобилизации, перманентную лигаментозную и истинную вертебральную, обе они нуждаются в хирургическом лечении.

A. Criscitiello и B. Fredrickson (1997) подчеркивают относительность таких понятий, как стабильность и нестабильность, зависящих от большого числа факторов, в том числе от величины воздействующей силы, механизма насилия, типа и анатомической локализации перелома и др., поэтому каждое повреждение нужно рассматривать и лечить индивидуально. Так, например, анатомически на грудном уровне от I до IX позвонка при отсутствии сопутствующих переломов ребер существуют благоприятные условия для сохранения стабильности. Наиболее подвержен травме сегмент ThXI—LI. открытый для воздействия ротационных и срезающих сил. поскольку ребра здесь отсутствуют, а суставные поверхности дугоотростчатых суставов еще не сменили свою ориентацию с фронтальной на сагиттальную. Переломы в зоне позвонков LII—IV достаточно стабильны благодаря смене ориентации суставных фасеток, мощности самих позвонков и окружающим мышцам. Травмы позвонков L5 и SI, обычно возникают под действием большой силы, что сказывается на устойчивости. F. Wong и соавт. (1999) с помощью анализа методом конечных элементов доказали увеличение нестабильности при повреждении двух и тем более трех колонн, а также при взрывных переломах, 50% из которых продемонстрировали ее признаки при осевой компрессии и торсии.

Единого мнения относительно подходов к лечению пострадавших с неосложненными переломами позвоночника (даже взрывными) не существует и по сей день. Одни хирурги считают, что они не влекут за собой каких-либо драматичных последствий и компенсация достаточно легко достигается за счет изменения положения сегментов позвоночного столба, поэтому их следует лечить неоперативно. Другие полагают, что всякое неустраненное анатомическое нарушение неминуемо приводит к деформации, остеохондрозу, болям и прерогатива принадлежит оперативному методу, поскольку неоперативно, в том числе и с помощью этапной реклинации, крайне редко удается восстановить высоту тела сломанного позвонка. Э. А.Рамих и соавт. (1994) настаивают на том, что непременными условиями эффективного комплексного лечения непроникающих компрессионных переломов должны быть обязательное исправление кифотической деформации и надежная фиксация поврежденного отдела в положении экстензии на весь период репарации с помощью фиксатора-стяжки.

A. И.Казьмин и А. В.Каплан (1983) усматривают причины таких разногласий в недооценке как положительных, так и отрицательных сторон каждого из этих подходов и в нерепрезентативности сравниваемых групп. Избирая тактику лечения, следует исходить из возраста и общего состояния пострадавшего, локализации и вида повреждения, его давности, степени компрессии, вовлечения межпозвоночного диска, нарушения стабильности позвоночника. Эти авторы видят показания к оперативному лечению преимущественно посредством временной задней оперативной фиксации поврежденного отдела позвоночника при следующих повреждениях: нестабильные переломы и переломовывихи, раздробленные (взрывные) переломы тел позвонков, вертикальные компрессионные переломы с вовлечением межпозвоночных дисков, компрессионные переломы тел позвонков III степени или II степени с повреждением дисков, а также с боковой сколиотической деформацией и застарелые переломы, сопровождающиеся болями, не поддающиеся неоперативному лечению.

B. И.Иванов и соавт. (1983) при взрывных переломах ставят абсолютные показания к вмешательствам на переднем отделе позвоночника. Они также утверждают, что без дополнительной стабилизации поврежденного сегмента (сегментов) позвоночника опороспособность последнего не восстанавливается. При смещении фрагмента тела позвонка в просвет позвоночного канала, по данным КТ, рекомендуется передняя декомпрессия с частичным или полным замещением тела позвонка по Цивьяну. а при менее тяжелых повреждениях — использование системы Харрингтона для дистракции пораженного сегмента и фиксатора-стяжки для восстановления поясничного лордоза.

А. М.Лавруков (1998) относит к первично-осложненным все переломы типа В по классификации АО, что подтверждается наличием нарушения проводимости нервов нижних конечностей по аксональному типу на ЭНМГ и признаков вертебромедуллярного конфликта на МРТ. Он подчеркивает, что отсутствие неврологической симптоматики в остром периоде травмы еще не свидетельствует о неосложненном характере повреждения, так как проявления расстройств, характерных для миелопатии и спинального арахноидита, первично обусловленных травмой, могут наступить в поздние сроки.

Э. А.Рамих (1983, 1994) выражает разочарование исходами неоперативного лечения проникающих переломов, приведшего к стойкой нетрудоспособности (инвалидность II группы) у 50% больных, и осуществляет при них, а также при оскольчатых переломах костно-пластическую резекцию тела поврежденного позвонка и аутопластику с одновременной коррекцией кифоза и стабилизацией поврежденного сегмента (сегментов) позвоночника.

Я. Л.Цивьян (1983) писал, что консервативная тактика лечения проникающих переломов тел позвонков не оправдывает себя ни клинически, ни экономически из-за довольно рано развивающихся тяжелых дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвоночных дисках. В. В.Рерих и соавт. (1996) при компрессионных проникающих переломах в области одной замыкающей пластинки резецировали поврежденную часть позвонка, определяя объем резекции в соответствии с данными КТ-исследования, устраняли кифоз и осуществляли передний спондилодез аутокостью. Это позволило им уменьшить среднюю кифотическую деформацию с 14,7° до 2,8°, причем к моменту появления сформированного артифициального костного блока показатель остаточного кифоза не имел тенденции к увеличению.

Опыт Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии, где за неполные последние 10 лет оказана помощь почти 2000 пострадавших с неосложненными повреждениями тел грудных и поясничных позвонков, показывает, что неоперативное лечение тяжелых проникающих, взрывных оскольчатых и горизонтальных флексионно-дистракционных переломов нередко заканчивается неблагоприятным исходом со стойкой потерей трудоспособности, особенно в отдаленные сроки после травмы. Для непроникающих переломов этой локализации методом выбора считается способ внутреннего скрепления фиксатором-стяжкой, а для проникающих. взрывных оскольчатых переломов — метод костно-пластической резекции тела сломанного позвонка с одновременной коррекцией деформации позвоночника и позвоночного канала и аутопластикой только поврежденного сегмента.

Согласно данным различных публикаций, при травмах позвоночника без неврологических нарушений основное внимание уделяется восстановлению формы тела поврежденного позвонка (позвонков), передней стенки позвоночного канала и оси позвоночника. В большинстве случаев, особенно при нестабильности, возникает необходимость блокировать поврежденный двигательный сегмент (сегменты). Общим для хирургического лечения пострадавших как со стабильными, так и с нестабильными переломами, не сопровождающимися поражением спинного мозга и его образований, является отсутствие показаний для ревизионных вмешательств на содержимом позвоночного канала. При этом все проводимые операции, будучи ортопедическими. направлены на устранение деформации позвоночника, восстановление его опорной функции и предупреждение возможных неврологических нарушений.

Пострадавших с изолированными стабильными и нестабильными переломами позвонков лечат травматологи-ортопеды (ортопеды) с обязательным обследованием невропатологом, а в ряде случаев и нейрохирургом для исключения поражения спинного мозга, его корешков и конского хвоста. Чаще всего прибегают к вмешательствам на заднем отделе позвоночника в виде спондилодеза, перекрывающего область повреждения на 1—2 двигательных сегмента в краниальном и каудальном направлениях с использованием ауто - или аллокости, пластмассы, керамики и различных внутренних и наружных металлоконструкций для удержания поврежденного отдела позвоночника в правильном положении на период формирования дорсального блока позвонков. Однако Я. Л.Цивьян (1966) заметил, что при компрессионных раздробленных проникающих переломах задний спондилодез часто бывает не в состоянии предотвратить вторичное сминание тела сломанного позвонка и далеко не всегда избавляет пострадавшего от болей. Более надежна в этом отношении операция, направленная на восстановление утраченной высоты переднего отдела позвонка, предупреждение его вторичной компрессии и осевой деформации позвоночника и обеспечение костного сращения этого позвонка со смежными посредством переднего спондилодеза с частичным или полным замещением его тела аутотрансплантатом или имплантатом.

Многие хирурги полагают, что успешно выполненный репозиционно-стабилизирующий передний корпородез на грудопоясничном и поясничном уровнях должен сочетаться для сохранения достигнутой коррекции с дополнительной задней фиксацией. Мы разделяем это мнение в той части, когда четко определены показания для дополнительного остеосинтеза оперированного отдела. Нам представляется правильным при решении вопроса о выборе хирургической тактики у пострадавших с неосложненными травмой спинного мозга переломами позвоночника различать их по фактору стабильности (стабильные, нестабильные), что конкретизирует характер повреждения и тактику лечения.

Подходы к лечению позвоночно-спинномозговой травмы. Осложненные повреждения позвоночника относятся к числу наиболее тяжелых травм опорно-двигательной системы как по течению, так и по исходам при высоком проценте летальности и инвалидности.

По определению В. П.Берснева и соавт. (1998), «позвоночно-спинномозговая травма — это объединяющее название, отражающее возникшую ситуацию, текущее патологическое состояние всего организма как следствие несчастного случая или катастрофы и свидетельствующее лишь об определенной анатомической локализации (позвоночник и спинной мозг) повреждений».

Как отмечал Я. Л.Цивьян (1979), в принципе, любая травма позвоночника может сопровождаться «заинтересованностью» спинного мозга или его элементов, но существуют такие виды повреждений, которые наиболее часто бывают осложненными. Это, по его данным, прежде всего взрывные переломы тел шейных позвонков (до 50%). Скользящие вывихи шейных позвонков при смещении на половину переднезаднего диаметра позвоночного канала также сказываются на его содержимом. Односторонние подвывихи, вывихи и переломовывихи в шейном отделе позвоночника чаще сочетаются с повреждениями спинномозговых корешков и крайне редко — собственно спинного мозга. В грудном отделе спинномозговой травмой осложняются переломы от сдвига, реже переломовывихи. В верхнепоясничном отделе примерно 25% взрывных переломов влекут за собой различную степень поражения содержимого позвоночного канала, при более каудальной локализации это бывает значительно реже.

По данным В. П.Берснева и соавт. (1998), повреждением спинного мозга и его образований на шейном уровне чаще всего осложняются переломы CIV—VII (85% от переломов всех шейных позвонков), на грудном — ThXII (25%) и на поясничном — LI (около 3% от числа переломов всех поясничных позвонков).

Если у большинства травматологов-ортопедов и нейрохирургов существует общее понимание стратегии и тактики лечения пострадавших с неосложненными переломами позвоночника, то в вопросах оказания помощи при сочетанной ПСМТ ведутся споры об определении показаний к объему оперативного пособия, правомочности его выполнения за несколько этапов, очередности вмешательств. Нет согласия в том, производить ли сначала ламинэктомию и вмешательство на содержимом позвоночного канала или направить вес усилия на его декомпрессию, репозицию сломанного позвонка (позвонков), восстановление просвета позвоночного канала, стабилизацию оперированного сегмента, а потом предпринимать ревизию спинного мозга.

Я. Л.Цивьян (1971) совершенно справедливо отмечал, что, хотя речь идет об осложненных переломах позвоночника, нередко все внимание сосредоточено на поврежденном спинном мозге, а позвоночник остается как бы вне поля зрения, хотя наряду с реституцией анатомии и функции содержимого спинномозгового канала для пострадавшего весьма существенное значение имеет и восстановление анатомии и функции позвоночного столба.

Травматологи-ортопеды в отличие от нейрохирургов чаще ограничиваются декомпрессивно-стабилизирующими вмешательствами на костных структурах, уделяя недостаточно внимания операциям на спинном мозге и его образованиях.

Нейроортопедический принцип предусматривает обеспечение нормальных взаимоотношений между позвоночником (благодаря максимальному устранению деформаций, ликвидации любых источников сужения просвета позвоночного канала и сдавления его содержимого), спинным мозгом, оболочками и корешками, восстановление либо улучшение циркуляции СМЖ, оптимизацию кровоснабжения спинного мозга, уменьшение его ирритации после декомпрессии. Выбор способа оперативного пособия зависит от уровня и характера повреждения позвоночника (компрессионный перелом, взрывной перелом, переломовывих или подвывих), степени деформации позвоночного канала, клинических форм поражения спинного мозга и его образований, выраженности неврологических расстройств, периода развития травматической болезни спинного мозга.

Оперативное лечение может быть как одномоментным, так и многоэтапным.

В настоящее время имеется отчетливая тенденция к превалированию оперативного метода, сочетающего выполнение сложных реконструктивных операций, направленных на восстановление биомеханической оси поврежденного отдела позвоночника, формы и размеров позвоночного канала, с вмешательствами на его содержимом.

В настоящее время при ПСМТ большинство хирургов стремятся производить вмешательства в максимально ранние сроки после травмы, если позволяет состояние пострадавшего. Но по целому ряду причин, в том числе и в связи с поздним поступлением больных для оказания специализированной помощи, это возможно далеко не всегда. Работа Г. С.Юмашева и соавт. (1979) посвящена поздним и отсроченным операциям при осложненной травме позвоночника. которые должны преследовать две цели: ортопедическую, т. е. воссоздание ортопедической состоятельности позвоночника, и нейрохирургическую — восстановление функции спинного мозга и его корешков. Первое понятие подразумевает полноценную декомпрессию спинного мозга и его сосудов, реституцию нормальных анатомических соотношений позвоночного канала и спинного мозга, обеспечение надежной стабилизации поврежденного позвоночного сегмента. В шейном отделе позвоночника этим требованиям, по их мнению, удовлетворяет передняя декомпрессия с удалением разрушенного тела позвонка и замещением его костным трансплантатом. в верхне - и среднегрудном отделах, учитывая фиксирующую роль реберного корсета, для декомпрессии в большинстве случаев достаточно ограничиться ламинэктомией с рассечением спаек или вскрытием кист, а для мобилизации спинного мозга — также рассечением зубчатых связок. Применение металлических конструкций в сочетании с костной пластикой требуется редко. В грудопо-ясничном и верхнепоясничном отделах цитируемые авторы при наличии вторичного компрессионного фактора используют задний доступ в виде ламинэктомии в сочетании с задней фиксацией металлоконструкциями, иногда с костной пластикой. В нижнепоясничном отделе после ламинэктомии отсроченно применялся передний «окончатый» спондилодез.

Е. А.Давыдов (1998) считает основным показанием к реконструктивным операциям при последствиях ПСМТ независимо от ее давности сохраняющуюся компрессию спинного мозга и его корешков. Наличие стойких неврологических расстройств при отсутствии четких субстратов компрессии и признаков необратимых морфологических изменений он трактует как относительное показание. Позднее реконструктивно-восстановительное вмешательство, сопровождающееся репозицией позвонков и исправлением оси позвоночника, возможно лишь в пределах первых 6 мес, поскольку в более поздние сроки оно будет сопряжено с разрушением сформировавшегося костно-фиброзного блока, что неоправданно увеличивает объем и тяжесть операции. Спустя полгода и более оптимальной является декомпрессия путем расширения позвоночного канала со всех сторон, транспозиции спинного мозга, менинго-миелорадикулолиза с последующей пластикой твердой оболочки для создания резервных пространств.

Таким образом, анализ публикаций, посвященных проблеме ПСМТ, указывает на обоснованность нейро-ортопедического подхода к лечению больных с данным патологическим состоянием.

Хирургическое лечение повреждений позвоночника. Проблема хирургического лечения пациентов с повреждениями позвоночника и спинного мозга является одной из приоритетных задач. В специально созданном в 1990 г. отделении патологии позвоночника РосНИИТО им.

Р. Р.Вредена под руководством д-ра мед. наук В. Д.Усикова на сегодняшний день накоплен значительный опыт лечения пострадавших с ПСМТ и ее последствиями. За последние годы в клинике пролечены более 700 пациентов с данным патологическим состоянием, которым выполнены более 1100 операций различной сложности, что позволило сформулировать собственные представления по основным вопросам этой многогранной проблемы.

Анестезиологическое обеспечение и инфузионная терапия. Анестезиологическое обеспечение операций у пострадавших с ПСМТ имеет свои особенности в отличие от лиц с поражениями позвоночника другой этиологии. Это определено в первую очередь тем, что при «свежих» повреждениях результат операции определяется своевременностью ее выполнения и у врачей нередко не остается времени на комплексное обследование пациентов и планомерную подготовку больного. Во-вторых, тяжесть самого повреждения позвоночника и собственно спинного мозга нередко приводит к выраженным нарушениям соматического состояния пациентов. Травма спинного мозга и, в частности, его ишемия препятствуют проведению наркоза во время операции согласно имеющимся в хирургии стандартам. Это касается общеизвестного фактора проведения операций на позвоночнике на фоне управляемой гипотензии для снижения объема интраоперационной кровопотерн при резекции позвонков.

Нами было изучено течение интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов у больных, которым осуществляли декомпрессию содержимого позвоночного канала, коррекцию деформации позвоночника и одно-, двух - или трех-сегментарный передний корпородез.