Так как, по данным различных авторов, до 90% всех грубых неврологических осложнений связаны с переломом тела позвонка и компрессией передних отделов спинного мозга, вентральные вмешательства являются наиболее предпочтительными, с точки зрения патогенетического лечения больных.

Как уже было отмечено, приоритет клинического применения переднего спондилодеза принадлежит русскому травматологу-ортопеду В. Д.Чаклину (1931). В том же году Burns в Англии осуществил передний спондилодез ПДС LV/SI с костной аутопластикой при спондилолистезе у 14-летнего подростка и опубликовал сообщение об этом. Собственно методика передней декомпрессии, подразумевающая именно резекцию задней части тела позвонка или корпорэктомию, появилась гораздо позднее и впервые была описана R. Bailey и C. Badgley в 1960 г.

Вмешательства на вентральном отделе позвоночника при его повреждениях и их последствиях можно разделить на две основные группы на основании наличия или отсутствия контакта хирургических инструментов с ТМО при декомпрессии дурального мешка. Данное обстоятельство позволяет выделить репозиционно-стабилизирующие вентральные операции, в результате которых достигается закрытая или открытая декомпрессия содержимого позвоночного канала.

В первом варианте осуществляется удаление пострадавшего межпозвоночного диска (дисков), отломков тела (тел) позвонков в пределах передней опорной колонны. Далее производится инструментальная и изменением положения тела больного на операционном столе реклинация позвоночника на уровне поврежденного ПДС (сегментов), чем обеспечиваются выравнивание передней стенки позвоночного канала и устранение сдавления дурального мешка. После этого выполняется тот или иной способ корпородеза на требуемом протяжении с использованием костных трансплантатов или других материалов.

Как правило, закрытая декомпрессия и корпородез применимы при лечении стабильных переломов одного, реже двух позвонков типа А (по Denis, 1984). Данный способ межтелового спондилодеза является наиболее простым, щадящим и относительно безопасным из всех вентральных вмешательств. Для его осуществления возможно с одинаковым успехом применять для замещения образованного межтелового дефекта любой костный материал и разрешенные в хирургии имплантаты.

В отличие от этого открытая декомпрессия и следующий за ней репозиционно-стабилизирующий корпородез характеризуются, прежде всего, созданием резервного пространства перед дуральным мешком на уровне травмы спинного мозга или конского хвоста путем удаления поврежденного межпозвоночного диска (дисков), тела (тел) позвонков или большей части их массы в переднезаднем направлении и обязательным иссечением задней продольной связки на всем протяжении декомпрессии. Репозиция декомпрессированного отдела позвоночника выполняется также внутренними реклинаторами и изменением положения тела больного на операционном столе и завершается блокированием тел позвонков с внедрением кости или имплантатов. Данный способ корпородеза обеспечивает непосредственное освобождение сдавленного дурального мешка от отломков костей, межпозвоночной ткани и обрывков задней продольной связки при работе хирургическими инструментами вблизи ТМО и даже в контакте с ней. Эта операция выполняется в обязательном порядке при нестабильных повреждениях позвоночника типов В и С (по F. Denis, 1984), при которых устранить закрытым путем компрессию дурального мешка не представляется возможным.

Совершенно естественно, что открытая декомпрессия дурального мешка, осуществляемая из переднего доступа, является объемным, сложным и травматичным вмешательством, связанным с определенным операционным риском, и требует тщательной подготовки. Этот вариант переднего спондилодеза обычно завершается блоком двух или более ПДС. Для замещения образуемого межтелового дефекта, который по протяженности весьма значителен, предпочтителен выбор металлоим-плантатов в комбинации с аутокостью.

Крайне важное значение при описанных корпородезах имеет способ соединения тел позвонков, который должен обеспечить сохранение достигнутой коррекции на весь период формирования функционального опорного межтелового костного блока. Риск смещения соединяемых позвонков в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника различен, что определяется анатомо-биомеханическими особенностями образующих их двигательных сегментов. Особенно неблагополучной является переходная грудопоясничная область, где вероятность смещения наиболее велика по причине существенного увеличения амплитуды движений в межпозвоночных сегментах дистальнее позвонка ThХ вследствие отсутствия фиксации позвоночника реберно-грудинным каркасом.

Принципиальная схема переднего спондилодеза характерна для всех его разновидностей и заключается в обнажении «заинтересованного» участка позвоночника, резекции тела позвонка и замещении образовавшегося дефекта. Наиболее широко применяется пазовый способ блокирования позвонков путем формирования продольного вертикального паза в телах соединяемых позвонков и введения в него после реклинации штыкообразного костного трансплантата, превышающего по длине размер паза. Достоинством данного способа переднего спондилодеза является предупреждение миграции трансплантата из межтелового ложа. В то же время следует отметить низкую опороспособность блока позвонков из-за удаления замыкающих пластинок тел спондилозируемых позвонков и внедрения концов трансплантата в губчатую кость. Увеличивается травматичность оперативного вмешательства, и требуется применение трансплантата значительных размеров.

Стремление хирургов нивелировать отрицательные стороны переднего спондилодеза привело к появлению других способов, из которых следует отметить способы А. В.Придаткевича (1976), Б. М.Гольдмана и Б. М.Корнилова (1985). Их общей чертой является то, что при удалении тела поврежденного позвонка сохраняются замыкающие пластинки тел спондилозируемых позвонков и после реклинации позвоночника в межтеловой дефект вводятся костные трансплантаты прямоугольной формы, опирающиеся своими торцевыми концами на эти пластинки, что сразу же обеспечивает максимальную опорность полученного блока «тело позвонка — трансплантаты — тело позвонка». Однако при нестабильных повреждениях, даже если прибегать в послеоперационном периоде к дополнительной внешней иммобилизации позвоночника, не исключаются миграция трансплантатов и потеря достигнутой коррекции.

Анализ положительных и отрицательных сторон описанных операций позволил разработать новые способы сегментосохраняющего переднего корпородеза, обязательным условием которого мы считали обеспечение первоначальной максимально возможной опороспособности и устойчивости сформированного блока к осевым нагрузкам (рис. 5).

Рис. 5. Схемы (а и 6) вариантов сегментосохраняющего переднего корпородеза.

Многолетнее использование в клинике РНИИТО им. Р. Р.Вредена обоих вариантов разработанного опорного блокирующего корпородеза при лечении больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга подтвердило их высокую опороспособность и устойчивую фиксацию оперированного отдела позвоночника, но при этом позволило выявить и определенные недостатки. Последние заключаются в необходимости при двух - и более сегментарном корпородезе производить забор значительных по объему аутотрансплантатов и в потере на 5—10° достигнутой на операции коррекции деформации за счет функциональной перестройки трансплантатов при формировании вентрального блока.

Решить проблему потери операционной коррекции деформации и прочно зафиксировать оперируемый отдел позвоночника, тем самым создавая оптимальные условия для перестройки аутотрансплантата и формирования костного блока, позволяет применение погружных фиксирующих устройств.