Медицинской реабилитации при оперативном лечении больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга всегда уделяется большое внимание, что обусловлено ее влиянием на восстановление здоровья пострадавших при потере функциональных возможностей в результате травмы.

А. В.Новиков и О. Н.Щепетова (1998) при определении потребности в реабилитации и ее медико-социальной значимости для больных ортопедотравматологического профиля относят пострадавших с переломами тел позвонков к числу тех, кто в наибольшей степени нуждается в восстановительном лечении. В. М.Синицин и соавт. (1994) рекомендуют в условиях крупных городов трехэтапную систему помощи таким больным: хирургический стационар — стационарный восстановительный центр — амбулаторный восстановительный центр. При этом в системе комплексного лечения пострадавших госпитальный этап реабилитации по значимости и эффективности восстановления утраченных функций организма, развитию новых бытовых навыков с полным или частичным самообслуживанием, формированием качественно нового стереотипа ходьбы, поведения в обществе, подготовке к прежней или к другой трудовой деятельности занимает особое место и является основным.

Физиофункциональное лечение за время пребывания пациентов в стационаре проводится на протяжении предоперационного, послеоперационного и восстановительного периодов. Целью этих мероприятий является предупреждение развития стойких функциональных и органических нарушений. Комплекс средств состоит из ФТЛ, ЛФК, классического мануального массажа и занятий в лечебном бассейне (оцените удобства и преимущества - современное проектирование и строительство бассейнов под ключ). Ведущая роль в восстановлении функций отводится ЛФК как варианту метода рефлексотерапии. При этом типоспецифичность методик восстановительного лечения обусловлена локализацией, степенью тяжести травмы позвоночника и спинного мозга, ее давностью, наличием неврологических нарушений и сопутствующими поражениями внутренних органов и систем.

Периоды неоперативного восстановительного лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга с учетом состояния пациентов и характера планируемого или уже выполненного оперативного вмешательства имеют между собой определенные различия, определяемые решаемыми задачами и используемыми средствами.

Так, задачами предоперационного периода являются обеспечение более благоприятного общего состояния пострадавших, повышение тонуса ЦНС, предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, вторичных изменений органического характера в суставно-связочном аппарате позвоночника, улучшение функционального состояния мышц туловища, укрепление сохранных мышц конечностей и обучение пациентов новым навыкам самообслуживания при наличии исходных нарушений функций позвоночника и других органов и систем. Особенность назначаемых мероприятий определяется двумя обстоятельствами, а именно необходимостью предоставления полного покоя позвоночнику для исключения дополнительной травматизации поврежденного отдела и одновременно с этим в условиях вынужденной гиподинамии предупреждения развития вторичных осложнений — застойной пневмонии, пролежней, контрактур суставов конечностей, атонии кишечника и т. п.

Выполнение перечисленных задач достигается ЛФК в постели для мышц туловища, верхних и нижних конечностей, поворотами на бок с использованием специальных валиков для сохранения физиологических изгибов позвоночника. Упражнения должны быть адекватными состоянию больных с учетом их положения на реклинационном валике или вытяжения позвоночника по оси на наклонной плоскости. Такой режим щадящей активизации с дифференцированным использованием упражнений, в том числе пассивных и активных для конечностей, способствует тренировке внимания и координации движений, созданию положительного психоэмоционального фона, поддерживает трофику тканей и суставов в удовлетворительном состоянии, благоприятно влияет на функционирование внутренних органов и систем. Это в комплексе с другими мероприятиями предоперационного периода обеспечивает полноценную подготовку пациентов к операции.

В послеоперационном периоде задачами ЛФК являются профилактика гипостатических послеоперационных осложнений, создание охранительных условий для позвоночника, предупреждение развития контрактур в суставах конечностей, связанных с нарушением иннервации центрального и периферического характера. Это достигается расширением объема движений в положении лежа с подготовкой позвоночника к удержанию равновесия и к вертикальному положению. Выбор методики и режимов ЛФК зависит от неврологического статуса больных, динамики неврологических расстройств в послеоперационном периоде и от стабильности оперированного отдела.

В послеоперационном периоде различают щадящий и тонизирующий двигательные режимы. Первый проводится на протяжении 7— 10 дней и включает в себя дыхательные упражнения статического и динамического характера в сочетании с вибромассажем. Используют средства, создающие оптимальное физиологическое положение оперированного отдела (валики, воротник Шанца, вытяжение), массаж, электростимуляцию мышц, лечебные укладки, пассивные и активные движения в суставах конечностей. После этого начинают мероприятия тонизирующего двигательного режима для исключения гиподинамии и подготовки позвоночного столба к осевой нагрузке. Основными средствами данного периода являются активные упражнения для всех групп мышц с акцентом на паравертебральные и мышцы брюшного пресса, упражнения с сопротивлением, статическим напряжением мышц туловища, на координацию и внимание, электростимуляция, массаж и имитация ходьбы на наклонном щите. Е. В.Стрельникова (1997) при лечении больных с переломами тел грудных и поясничных позвонков считает обязательным компонентом физической реабилитации использование изометрических (статических) сокращений мышц наряду с динамическими.

При надежной фиксации оперированного отдела позвоночника и достаточной физической подготовке пациентов осуществляется их перевод в вертикальное положение, коррекция равновесия и подготовка к дозированной ходьбе на расстояние и по лестнице, проводятся упражнения в лечебном бассейне. Применяют вспомогательные средства опоры — ходунки, костыли и трости. Функциональное лечение осуществляется с учетом постепенно возрастающих нагрузок для предупреждения миалгии с обязательной оценкой клинико-неврологической симптоматики.

Сроки подъема в вертикальное положение и начала активной ходьбы при изолированных повреждениях позвоночника в зависимости от локализации травмы колеблются в интервале от 1 до 4 нед, а у больных с синдромом частичного или полного нарушения проводимости спинного мозга — в пределах от 1 до 2 мес. При этом пострадавших с частичным нарушением проводимости спинного мозга обучают ходьбе с помощью средств дополнительной опоры, а имеющих стойкие и необратимые неврологические нарушения переводят в положение сидя с обучением пользованию инвалидным креслом-каталкой. Л. Д.Потехин (1995) даже при тяжелой ПСМТ считает возможным достижение первичного приспособительного результата за счет сохранных непроизвольных компонентов двигательной системы (синергий, рефлексов спинального автоматизма и реактивных сил).

Последним периодом реабилитации является восстановительный, состоящий из адаптационного и тренировочного двигательных режимов. При неосложненных повреждениях позвоночника эти мероприятия чаще выполняются уже в амбулаторном восстановительном центре, а при ПСМТ — в обязательном порядке в реабилитационном отделении клиники.

Задачи адаптационного двигательного режима на данном этапе лечения состоят в дальнейшем обеспечении благоприятных условий для реституции функций поврежденного спинного мозга, закреплении достигнутой опорно-двигательной функции позвоночника, укреплении мышц верхних и нижних конечностей, выявлении компенсаторных возможностей и определении индивидуальных резервов компенсации организма каждого конкретного больного. Для этого проводят дыхательную гимнастику, упражнения для всех мышечных групп туловища, конечностей, упражнения с отягощением, увеличением амплитуды движений и корригирующую гимнастику.

Задачами тренировочного двигательного режима являются формирование и поддержание мышечного корсета туловища, продолжение обучения ходьбе, для чего выполняют упражнения с сопротивлением, отягощением, статическим напряжением мышц туловища, массаж и дозированную ходьбу на расстояние и по лестнице, комплекс упражнений в лечебном бассейне и упражнения на координацию. При обучении ходьбе на ходунках или костылях используют активные движения конечностями с постепенным увеличением амплитуды и нагрузки на мышцы, а также упражнения с перешагиванием препятствий различной высоты с акцентом на координацию движений. Для адаптации к возрастающим нагрузкам полезны гантели, эспандеры, упражнения с мячом и гимнастической палкой, тренажер Дикуля. У больных с парезами конечностей, чаще нижних, при их подготовке к вертикальной нагрузке рекомендуются приборы, основанные на принципе БОС,— «Миотон» и «Миокор» по различным методикам управления амплитудой сокращения мышечных групп спины, живота и конечностей. Перед занятием ЛФК рекомендуется проводить массаж мышц спины и нижних конечностей, а лечебную ходьбу в течение дня дозировать по времени и расстоянию.

Наш опыт показал, что продолжительность восстановительного лечения больных с неосложненными переломами позвоночника в условиях стационара составляет в среднем (44±6) дня (при локализации в шейном отделе — 29, грудном — 34, грудопоясничном — 61 и поясничном -51 день), а при ПСМТ — (66±10) сут (57, 66, 65 и 76 соответственно).

Таким образом, интенсивное восстановительное лечение пострадавших в условиях стационара при оперативных вмешательствах на всех отделах позвоночника и спинного мозга позволяет добиться их ранней активизации, сокращает сроки госпитализации и способствует улучшению исходов.

Проблема оказания помощи пострадавшим с повреждениями позвоночника еще долго не утратит своей актуальности в связи с неуклонным ростом частоты и тяжести подобных травм, сложностью их лечения, неудовлетворенностью его исходами. В этом разделе сделаны акценты лишь на некоторых ее аспектах. К их числу относятся этиология, патогенез и классификация закрытой ПСМТ, объединяющие наиболее значимые, на наш взгляд, критерии повреждений позвоночника и спинного мозга. Обязательность оценки характера повреждения остеолигаментарных колонн, выраженности кифотической деформации поврежденного или поврежденных ПДС, уменьшения пе-реднезаднего размера вертебрально-го канала на вершине деформации в процентах от расчетного и состояния спинного мозга и его образований способствует дифференцированному выбору хирургической тактики.

Анализ публикаций и собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что при лечении изолированных стабильных компрессионных проникающих переломов одного или нескольких позвонков типа А с кифотической деформацией более 25° в остром периоде и нестабильных повреждений типа В в поздние сроки при отсутствии неврологических расстройств методом выбора является репозиционно-стабилизирующий опорный блокирующий корпородез. Полное устранение деформации позвоночника с восстановлением правильных взаимоотношений на протяжении смоделированного блока и выполненный передний спондилодез с опорой концов трансплантатов или имплантата как минимум на 60% площади контактирующих замыкающих пластинок тел соединяемых позвонков позволяет при травмах грудного и поясничного отделов позвоночника ограничиться в послеоперационном периоде только охранительным режимом и вспомогательными средствами опоры, а на шейном уровне — фиксацией воротником Шанца.

Изолированные нестабильные переломы типов В и С и повреждения, сопровождающиеся поражением спинного мозга и его образований, нуждаются на первом этапе лечения в закрытой или открытой передней декомпрессии дурального мешка с восстановлением просвета позвоночного канала на вершине деформации. Этого можно добиться выполнением транспедикулярного остеосинтеза или открытой декомпрессией с последующим блокирующим корпородезом по Цивьяну или же опорным блокирующим корпородезом по описанному в книге способу. Сочетание вентрального вмешательства с остеосинтезом, очередность и этапность операций определяются давностью травмы, характером повреждения позвоночника и формой сдавления дурального мешка. Правилом хирургического лечения изолированных нестабильных повреждений позвоночника должно быть невмешательство на содержимом позвоночного канала.

При оказании помощи больным с травмами позвоночника и спинного мозга следует производить вмешательства как на вентральном, так и на дорсальном отделе позвоночника с надежной фиксацией оперированных сегментов на весь период формирования опорного межтелового блока. Показания к ревизии спинного мозга и его образований определяют на основании клинико-неврологической симптоматики, данных миелографии и МРТ. Очередность операций на вентральном и дорсальном отделах может быть различной, но обязательный объем хирургического лечения в допустимо ранние сроки остается тем же. Собственные клинические наблюдения убедительно показали, что точная диагностика повреждений позвоночника, спинного мозга и его образований и адекватная тактика хирургического лечения с учетом всех характеристик патологического процесса приводят к положительным результатам.

Рекомендуемый нами дифференцированный подход к оказанию помощи пострадавшим с изолированными и сочетанными с травмой спинного мозга повреждениями позвоночника с учетом характера и остроты патологического состояния основан на нейроортопедическом принципе. Хирургические вмешательства на позвоночнике и спинном мозге соответствуют III—V степени операционного риска и должны проводиться хирургами, имеющими специальную подготовку, при условии должного анестезиологического обеспечения в операционных с соответствующим оснащением.

Многие авторы считают ошибкой выполнение переднего спондилодеза в любых его модификациях при нестабильных повреждениях в остром и раннем периодах травмы без дополнительной стабилизации оперированного отдела позвоночника. С другой стороны, осуществление только остеосинтеза без вмешательств на телах позвонков также приводит после удаления фиксаторов к потере достигнутой коррекции. Поэтому оптимальный вариант — их сочетанное использование.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что в лечении пострадавших как с неосложненными повреждениями позвоночника, так и с сопутствующими повреждениями спинного мозга предпочтение следует отдавать ортопедическим мерам, направленным на устранение вертебро-медуллярного конфликта, репозицию и надежную фиксацию оперированного отдела. Необходимо и далее совершенствовать хирургическую технику для снижения травматичности оперативных вмешательств, их продолжительности, кровопотери и предупреждения возможных ошибок и осложнений.