Г. В. Федоров, В. П. Дейкало, К. Б. Болобошко ВГМУ, Витебск, Беларусь

Восстановление функции кистевого сустава и предупреждение прогрессирования дегенера­тивных изменений при застарелых повреждениях является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Переломы ладьевидной кости среди повреждений костей запястья стоят на первом месте и составляют 61-88% [1,2]. В 20-50% случаев после перелома ладьевидной кости происходит образование псевдоартроза [2,5,6]. Наиболее частыми их причинами являлись диагностические (в 41,8% случаев) и лечебно-тактические ошибки (в 32,8% случаев) [3].

Патогенез формирования несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости свя­зан с недостаточной иммобилизацией или полным ее отсутствием, что приводит к резкому нару­шению и угнетению образования эндостальной мозоли вследствие повреждения врастающих со­судов в зону перелома с последующим развитием склеротических и дегенеративных процессов в области смежных поверхностей фрагментов кости.

Целью данного исследования является освещение опыта оценки эффективности реабилита­ции больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости.

При обследованиях больных использовали клинический, рентгенологический и математи­ческий методы исследований. Полученные данные позволили рассчитать амплитуду движений во фронтальной и сагиттальной плоскостях, процент ограничения движений и силы кисти, а так­же изменение данных показателей в отдаленные сроки после вмешательства. Оценку исходов ле­чения больных проводили с использованием индексной шкалы [1].

В последние десятилетия многие ортопеды [1, 2, 3, 5, 6] отдают предпочтение свободной кос­тной пластике по H. Matti в модификации О. Russe [6]. Показанием к костной пластике по Matti-Russe при лечении больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевид­ной кости явилось отсутствие вторичных дегенеративных изменений в ладьевидно-лучевом, ладьевидно-головчатом и ладьевидно-полулунном суставах, отсутствие признаков асептического некроза фрагментов ладьевидной кости, достаточный размер проксимального фрагмента для вы­полнения костной пластики.

Наибольшие трудности возникают при лечении несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости, когда величина проксимального фрагмента не превышает 1/3 размера кости и развивается асептический некроз проксимального фрагмента. В таких случаях показана кос­тная пластика реваскуляризированным губчатым трансплантатом.

Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение повреждений костей кистевого суста­ва приводят к развитию вторичного деформирующего артроза. При развитии деформирующего артроза отдельных сочленений наиболее рациональным является выполнение частичных артро­дезирующих операций [2,4]. При тотальном поражении кистевого сустава частично артродезирующие операции не сопровождаются успехом [1,2,3]. Для решения данной задачи использован способ тотального костно-пластического артродеза кистевого сустава.

В клинике травматологии и ортопедии Витебского государственного медицинского универси­тета за период с 1990 по 2000 год находилось на лечении 23 больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости в возрасте от 16 до 44 лет, которым выполнена костная пластика по Matti-Russe.

Давность травмы составила от 4 месяцев до 10 лет. Мужчин пролечено 19 (82,61%), жен­щин — 4 (17,39%). По поводу ложного сустава оперировано 20 (86,96%) больных, несросшегося перелома — 3 (13,04%). Плоскость перелома у 14 (60,87%) больных локализовалась в средней трети, у 5 (21,74%) — на границе средней и проксимальной третей, у 3 (13,04%) — на границе средней и дистальной третей, у 1 (4,35%) — в проксимальном отделе ладьевидной кости.

Исходы лечения изучены в сроки от 1 года до 13 лет после операции. Средний клинический индекс до операции составил 2,95±0,26 и уменьшился после вмешательства до 1,03±0,17 (в сред­нем на 65,08%).

Полученные данные свидетельствовали о положительной динамике восстановления функции кистевого сустава, сращении фрагментов ладьевидной кости, отсутствии развития дегенератив­ных изменений в смежных суставах, ликвидации болевого синдрома, восстановлении трудоспо­собности больных. Сроки иммобилизации составили 10-14 нед. (средний срок 11,29±1,60 нед.), а средний срок нетрудоспособности больных 14-16 нед. (средний срок 15,12±0,34 нед.).

Исходы лечения больных после костной пластики реваскуляризированным трансплантатом изучены у 14 больных в сроки от 1 года до 4 лет. Анализ изменения частных индексных показате­лей и среднего клинического индекса также свидетельствовал о положительной динамике вос­становления функции кистевого сустава. Сращение отломков наступило в среднем через 10,33±0,21 недели у 13 больных, у 1 пациента сращения не наступило из-за прекращения иммо­билизации в ранних сроках после операции. Болевой синдром ликвидирован у 13 больных. Сред­ний клинический индекс уменьшился с 2,98 до 1,5.

В клинике находились на лечении 18 больных с ложными суставами ладьевидной кости, ко­торым в связи с развитием вторичного деформирующего артроза выполнены ограниченные артродезы кистевого сустава. Мужчин пролечено 14 (77,78%), женщин — 4 (22,22%). Основным критерием выбора зоны ограниченного костно-пластического артродеза кистевого сустава явля­лось развитие деформирующего артроза соответствующего сочленения, определяемого по рентге­нологическим данным [2,3]. При ложном суставе ладьевидной кости, асептическом некрозе про­ксимального фрагмента у 10 (55,56%) больных (I группа) произведен ладьевидно-лучевой артродез (JIJIA), в 4 (22,22%) случаях (II группа) ладьевидно-головчатый (ЛГА) и у 4 (22,22%) боль­ных (III группа) ладьевидно-головчато-полулунный (ЛГПА). Выполнение ЛГПА было обусловле­но малым размером проксимального фрагмента, его асептическим некрозом и развитием дефор­мирующего артроза с преимущественным поражением ладьевидно-головчатого и головчато-полулунного сочленений.

Исходы лечения изучены в сроки от 12 до 60 месяцев. Анализ результатов оперативного лече­ния показал, что через 2 года и более после операции процент ограничения сгибания в I группе составил 25,72, во II — 16,21, в III — 39,79 в сравнении с исходными данными. Наибольшее огра­ничение сгибания давал ЛГПА, т. к. происходило блокирование трех костей кистевого сустава, в меньшей степени страдала функция при выполнении ЛГА. Объем разгибания в кистевом суставе после ЛЛА и ЛГА уменьшился соответственно на 11,67% и 11,07%, а после ЛГПА только на 1,67%. Объем отведения уменьшился в I группе на 19,91%, в III — на 31,17%, во II — остался без изменений. Функция приведения практически не страдала во всех группах больных, а сила кис­ти увеличилась на 16-30%.

Анализ изменения частных индексных показателей и среднего клинического индекса свиде­тельствовал о положительной динамике восстановления функции кистевого сустава с ликвида­цией болевого синдрома, восстановлении трудоспособности больных. Процессы перестройки в зо­не свободного костного трансплантата и кистевого сустава протекали до 2-х и более лет. Сроки иммобилизации составили 12-14 нед, а средний срок реабилитации больных 16 нед.

Также пролечено 6 больных мужчин в возрасте 26-43 лет, которым в связи с развитием вто­ричного деформирующего артроза, выраженным болевым синдромом и нарушением функции кисти выполнен тотальный артродез кистевого сустава. В 4 (66,67%) случаях была повреждена правая рука, в 2 (33,33%) — левая. Развитие такого состояния произошло через 2,5-20 лет после перелома ладьевидной кости, образования ложного сустава и асептического некроза проксималь­ного фрагмента.

Исходы лечения изучены в сроки от 2 до 5 лет. У всех больных после тотального артродеза кистевого сустава были получены хорошие результаты с образованием костного анкилоза в зоне вмешательства за 12 недель. Анализ результатов оперативного лечения показал, что средний клинический индекс после лечения уменьшился по сравнению с первичным обследованием с 3,14±0,09 до 1,68±0,11.

Анализ динамики изменения индексных показателей свидетельствует о более низком про­центе улучшения, чем после различных видов частичных артродезов. Это обусловлено тем, что тотальный артродез кистевого сустава приводит к полной ликвидации движений и соответствен­но к максимальному увеличению индекса ограничения объема движений. Однако после тоталь­ного артродеза кистевого сустава отмечена ликвидация болевого синдрома и почти полное восста­новление силы кисти, что позволило сохранить профессиональную трудоспособность у всех опе­рированных больных.

Таким образом, изучение исходов лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами ладьевидной кости по каждому методу отдельно и в целом позволило конкретизиро­вать показания к их применению, выявить недостатки и преимущества каждой методики.

Литература

1. Ашкенази Л. И. Хирургия кистевого сустава. — М: Медицина, 1990.-352 с.

2. Диваков М. Г. Асептические некрозы костей и обоснование методов их лечения: Дис. д-ра мед. наук: 14.00.22.- Москва, 1991.-377 с.

3. Диваков М. Г., Аскерко Э. Л., Федоров Г. В. Костная пластика в лечении больных с послед­ствиями повреждений и заболеваний кисти // Актуальные вопросы медицины и новые техноло­гии медицинского образования: Тез. науч. — практич. конф. — Гомель, 2000.- С. 167-169.

4. Douglas, D. P., Peimer, С A., Koniuch, М. Р. Motion of the wrist after simulated limited intercarpal arthrodeses. An experimental study // J. Bone Joint Surg.-1987. — Vol.69-A. — №9. — P.1413-1418.

5. Duppe H., Johnell O., Lundborg G. e. a. Long-term results of the scaphoid. A follow-up study of more than thirty years // J. Bone Joint Surg.-1994. — Vol.76-A. — №2. — P.249-252.

6. Russe O. Fracture of the Carpal Navicular. Diagnosis, non-operative treatment, and operative treatment // J. Bone Joint Surg.-1960. — Vol. 42-A. — №7. — P.759-768.