Г. В. Федоров, В. П. Дейкало ВГМУ, Витебск, Беларусь

Изучение и анализ ошибок и осложнений после оперативных вмешательств у больных с заболе­ваниями и последствиями травм кистевого сустава, особенно с использованием малоизвестных и но­вых методик, позволяет предупредить их повторение и улучшить результативность лечения. Сущес­твуют самые многообразные способы оперативного лечения патологии кистевого сустава, такие как остеосинтез винтом, свободная и несвободная костная пластика, имплантация сосудистого пучка, частичные артродезирующие операции, внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез [1, 3, 4]. В подобных случаях мы отдавали предпочтение костнопластическим операци­ям и вмешательствам, направленным на реваскуляризацию костей запястья [2, 3, 6, 7].

Ошибки, допущенные при лечении больных, можно разделить на две группы:

- тактические — обусловленные неправильным выбором показаний к операции;

- технические — связанные с нарушением техники выполнения оперативных вмеша­тельств.

Тактические ошибки отмечены на первоначальном этапе работы, в частности, при освоении метода имплантации сосудистого пучка в кости запястья, а также при необоснованном расшире­нии показаний к применению костной пластики по Matti-Russe.

Имплантация сосудистого пучка при болезни Кинбека может быть использована только при условии сохранения центров ротации выпуклого компонента полулунной кости и вогнутого ком­понента лучевой кости при I-II стадии заболевания. Данная операция приводит к ликвидации бо­левого синдрома и предупреждает дальнейшую деструкцию полулунной кости. При ретроспек­тивном анализе исходов лечения пациентов с болезнью Кинбека установлено, что у 3 больных, которым произведена имплантация сосудистого пучка в полулунную кость, первоначально не выявлен биомеханический дисбаланс сил напряжения на выпуклом компоненте полулунной кости, что привело к прогрессированию заболевания и неудовлетворительному исходу. В подоб­ных случаях реваскуляризация кости не приводит к стабилизации процесса, происходит даль­нейшее прогрессирование заболевания, оседание выпуклого компонента и последующее разви­тие деформирующего артроза кистевого сустава. Методом выбора в данной ситуации является выполнение полулунно-лучевого артродеза, что обеспечивает сращение выпуклого компонента полулунной кости и вогнутого компонента лучевой кости, ликвидируя тем самым основной био­механический дисбаланс, являющийся причиной развития болезни Кинбека.

При ложном суставе ладьевидной кости с асептическим некрозом проксимального фрагмен­та, сопровождающимся выраженным деформирующим артрозом кистевого сустава, тактической ошибкой является использование метода имплантации сосудистого пучка. Даже в случае сраще­ния отломков ладьевидной кости сохраняется болевой синдром вследствие прогрессирования де­генеративно-дистрофических изменений в смежных суставах. В подобных ситуациях наиболее оправданно применение различных артродезирующих операций [1, 2, 5].

Применение костной пластики по Matti-Russe при лечении больных с несросшимися перело­мами и ложными суставами ладьевидной кости позволяют добиться сращения фрагментов более чем в 80% случаев. Тактической ошибкой является использование данного метода при наличии вторичных дегенеративных изменений в ладьевидно-лучевом, ладьевидно-головчатом и ладье­видно-полулунном суставах, небольшом (менее 1/3) проксимальном фрагменте, развитии асеп­тического некроза проксимального отломка. В одном случае нами был получен неудовлетвори­тельный исход при локализации повреждения ладьевидной кости в проксимальном фрагменте, в другом — при его асептическом некрозе. В этих случаях возможно применение костной пласти­ки реваскуляризированным трансплантатом, а при наличии выраженного артроза смежных сус­тавов выполнение артродезирующих операций.

Технические ошибки при операциях на кистевом суставе могут быть связаны с повреждени­ем сосудистого пучка, перекручиванием его ножки, повреждением костей при формировании ка­нала или паза, травмой поверхностной ветви лучевого нерва, сухожилий. Избежать подобных ос­ложнений можно при тщательном техническом и атравматичном выполнении операции. Для идентификации костей запястья необходимо применение интраоперационной рентгенографии или электронно-оптического преобразователя, что позволяет избежать ошибок при формирова­нии канала или паза в костях кистевого сустава. При недостаточной для прохождения через зону повреждения ладьевидной кости длине сосудистого пучка следует отказаться от данного метода. У 1 больного была допущена подобная ошибка, и, несмотря на длительную непрерывную иммо­билизацию, сращения ладьевидной кости не наступило. В таких случаях также надо изменять характер операции.

Существенной ошибкой мы считаем преждевременное прекращение иммобилизации или ее неадекватное исполнение, что приводит к подавлению эндостального костеобразования, несращению отломков ладьевидной кости. Преждевременное снятие гипсовой повязки привело у 2 больных к несращению костных фрагментов и развитием в последующем деформирующего ар­троза кистевого сустава.

Поверхностное нагноение послеоперационной раны имело место у 1 больной с болезнью Кинбека и не повлияло на функциональный результат.

Конечный анализ ошибок и осложнений, допущенных при выполнении оперативных вме­шательств на кистевом суставе, показал, что неправильный выбор метода операции, имевший место у 6 больных и технические ошибки у 3 больных привели к неудовлетворительным исхо­дам. Это свидетельствует о необходимости тщательного планирования и подготовки реконструктивно-пластических операций у больных с заболеваниями и последствиями травм кисте­вого сустава.

Литература

1. Ашкенази А. И. Хирургия кистевого сустава. — М: Медицина, 1990.-352 с.

2. Диваков М. Г. Асептические некрозы костей и обоснование методов их лечения: Дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.22.- Москва, 1991.-377 с.

3. Диваков М. Г., Аскерко ЭА., Федоров ГЛ. Костная пластика в лечении больных с послед­ствиями повреждений и заболеваний кисти // Актуальные вопросы медицины и новые техноло­гии медицинского образования: Тез. науч. — практич. конф. — Гомель, 2000.- С. 167-169.

4. Магдиев Д. А., Кузьменко В. В., Коршунов В. Ф. Лечение несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости методом дистракции // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н.Приорова. — 1998.-№2.-С.11-15.

5. Douglas D. P., PeimerCA., Koniuch М. Р. Motion of the wrist after simulated limited intercarpal arthrodeses. An experimental study // J. Bone Joint Surg. 1987. Vol.69-A, №9. P.1413-1418.

6. Duppe H., Johnell O., Lundborg G. e. a. Long-term results of the scaphoid. A follow-up study of more than thirty years // J. Bone Joint Surg.-1994.-Vol.76-A,№2.-P.249-252.

7. Russe O. Fracture of the Carpal Navicular. Diagnosis, non-operative treatment, and operative treatment // J. Bone Joint Surg.-1960 .-Vol. 42-A,№7.-P.759-768.

Обзор столичного рынка недвижимости - купля продажа земельных участков в Москве, Московской области и Подмосковье.