В. Л. Ярмолович, МАПО, Минск, Беларусь

Заболевание, носящее собирательное название Hallux valgus, встречается у 17-64% взросло­го населения (Деркачев B. C., 1997) и составляет до 10% всех заболеваний опорно-двигательного аппарата (Осочук B. C., 2000). Как правило, болеют женщины трудоспособного возраста. Про­грессируя, патологический процесс проходит следующие стадии:

1) появление экзостоза в облас­ти головки I плюсневой кости;

2) вальгусное отклонение I пальца стопы;

3) молоткообразная де­формация II, реже III пальцев стопы.

При этом, кроме косметических дефектов, у 92% больных имеются проблемы с подбором обуви, а у 100% наблюдается болевой синдром как проявление де­формирующего артроза суставов стопы (Попов А. В., 2000).

В настоящее время известны более 250 методов хирургической коррекции деформации Hallux valgus (Герасимов С. Г., 1998), наибольшее распространение среди которых имеют опера­ции Мс Bride, корригирующие остеотомии I плюсневой кости, ауто - и аллостяжки I-V плюсне­вых костей. Достаточно высокий процент рецидивов и осложнений (инфекционные, прорезыва­ние стяжки, прогрессирование деформирующего артроза I плюсне-фалангового сустава вслед­ствие длительной фиксации стопы в гипсовой повязке) стимулирует поиск новых методов в лече­нии вальгусной деформации I пальца стопы.

Операция, предложенная доктором H. Lorenz (Бавария) занимает видное место в этом ряду. Она включает в себя следующие моменты:

1) подкожная бурсэктомия;

2) подкожная экзостозэктомия;

3) V-образная остеотомия в области дистального метафиза I плюсневой кости;

4) коррек­ция вальгусной деформации I пальца.

Преимущества операции Лоренца базируются на примене­нии специального инструментария, позволяющего производить все манипуляции подкожно, снизить до минимума травматизацию тканей и устранить все компоненты деформации из не­большого разреза кожи 0,5-0,7 см.

По данной методике нами прооперировано 30 больных (29 женщин, 1 мужчина). Средний возраст пациентов составил 47,6 года (от 34 до 67 лет). Наиболее распространенными жалобами были наличие болей в области I плюсне-фалангового сустава и бурсы при ходьбе, длительном сто­янии; затруднения при подборе обуви из-за деформации переднего отдела стопы; наличие выра­женного экзостоза в области головки I плюсневой кости.

В предоперационном периоде всем пациентам производилась рентгенография стопы в двух проекциях (прямой и боковой). При этом выявлено, что угол между I и II плюсневыми костями был в среднем 13±1,5° (от 8° до 41°). Угол вальгусного отклонения I пальца был 31±0,4° (от 16° до 55°). У 17 пациентов (65%) наблюдались дегенеративные изменения I плюсне-фалангового суста­ва (чаще всего субхондральный склероз, краевые разрастания в области головки I плюсневой кос­ти). В 3 случаях (11%) имелось избыточное вальгусное отклонение ногтевой фаланги I пальца (свыше 10°) в сочетании с вальгусной деформацией в I плюсне-фаланговом суставе.

На прямой и боковой рентгенограммах стопы мы определяли наклон суставной поверхности головки I плюсневой кости по отношению к ее продольной оси. Эта величина составила в среднем 12,1° (от 7° до 21°) в прямой проекции и 5,8° (от 13° до 0°) в боковой проекции.

В послеоперационном периоде осуществляли иммобилизацию мягкой повязкой в положении коррекции деформации I пальца в течение 6-8 недель (до сращения области остеотомии I плюсне­вой кости). Средний срок нахождения в стационаре составил 6 дней (от 3 до 8). Нагрузку на на­ружный край стопы разрешали с первых дней после операции сразу по уменьшению болей.

Все 30 пациентов обследованы клинико-рентгенологически в сроки от 4 до 13 месяцев после операции (в среднем 8,6 месяцев).

Основным критерием эффективности операции было восстановление формы стопы с нормализацией осевых взаимоотношений I пальца и I плюсневой кости. Двадцать один пациент оценивал форму стопы как хорошую и отличную и был доволен результатом операции. Удов­летворительный косметический эффект в 8 случаях был связан с недостаточной коррекцией деформации во время операции и в 1 случае с потерей коррекции на этапе послеоперационно­го лечения. Неудовлетворительных исходов с полным рецидивом деформации не было. Выра­женное уменьшение болей в области I плюсне-фалангового сустава и бурсы отмечено у 8 паци­ентов (26%).

При контрольной рентгенографии стопы после операции определялись те же величины, что и до хирургического лечения. Кроме того, определяли латерализацию головки I плюсневой кости после остеотомии. Показатели рентгенологического обследования сравнивали в двух группах: I группа (21 человек) — пациенты с хорошим и отличным косметическим эффектом операции; II группа (9 человек) — пациенты, у которых получен удовлетворительный косметический резуль­тат, (см. табл.)

Таблица

Рентгенометрические показатели при Hallux valgus до и после операции Lorenz

Достоверных различий рентгенометрических показателей до операции у больных I и II групп не было. После операции в группе больных с хорошим косметическим эффектом отмечено досто­верное уменьшение варусного отклонения I плюсневой кости и вальгусного отклонения основной фаланги I пальца стопы (с 13,8°±1,6° до 5,6°±0,8° и 35,0°±2,5° до 6,0°±1,1° соответственно). У боль­ных II группы улучшение этих показателей было не столь выраженным (отклонение I плюсневой кости уменьшилось с 12,8°±1,4° до 11,0°±1,4°, а отклонение I пальца с 35,8°±2,2° до 23,6°±2,1°). Если в I группе после операции флексия головки I плюсневой кости достигала 12,3°±1,3°, а латерализация ее составила 3,7±0,8 мм, то во II группе флексия головки I плюсневой кости после опе­рации была 4,2°±0,5°, а латерализация отсутствовала.

Анализ результатов хирургического лечения больных с Hallux valgus по методу Larenz пока­зывает, что операция позволяет корригировать вальгусное отклонение I пальца стопы в среднем на угол 20,0°. Варусное отклонение I плюсневой кости уменьшается на 5-7°, что позволяет в боль­шинстве случаев устранить патологическую распластанность переднего отдела стопы.

В результате наклона дистального отломка I плюсневой кости в среднем до 8° восстанавлива­ется арка поперечного свода стопы, что улучшает ее биомеханику. Инфекционных осложнений не наблюдали. Сращение на месте остеотомии наступило у всех больных в среднем через 8 недель после операции. Хороший косметический результат лечения был получен в 70% случаев. Таким образом, операция Lorenz является эффективным современным методом лечения Hallux valgus II стадии, позволяющим путем флексионно-латерализирующей остеотомии дистального метафиза I плюсневой кости корригировать все компоненты деформации с минимальной травматизацией тканей, что позволяет уменьшить риск инфекционных осложнений, сократить сроки пребы­вания в стационаре и добиться хороших косметических результатов.