В повседневной практике врачу нередко приходится встречаться с больными, жалующимися на боли различной интенсивности в послеоперационном рубце. Боли, возникающие после полостных операций, обычно объясняют образованием спаек. Часто больные длительно страдают от них.

Больная Ч., 33 лет, поступила в неврологическое отделение с жалобами на постоянные боли в правой подвздошной области, стойкую субфебрильную и фебрильную температуру, ожирение, отсутствие libido, крайне болезненный coitus. На фоне постоянных болей почти ежедневно наступало обострение их за 2-3 часа до акта дефекации. Боли иррадиировали в прямую кишку и послеоперационный рубец, сопровождались повышением температуры, а иногда потерей сознания. Интенсивность болей несколько снижалась в коленно-локтевом положении, при подтягивании правой ноги к животу, после акта дефекации.

Семь лет назад после трех приступов болей в правой подвздошной области неизвестной этиологии больной была произведена аппендэктомия. При операции обнаружена правосторонняя трубная беременность с разрывом правой трубы и кровотечением в брюшную полость. Произведена правосторонняя тубэктомия, аппендэктомия. Послеоперационный период осложнился нагноением послеоперационного шва с последующим заживлением раны вторичным натяжением. С-1-го дня после операции наблюдалось повышение температуры до 38-39°, со 2-го дня возникли приступообразные боли в животе перед актом дефекации. Общее состояние больной при этом не страдало. Вскоре после операции больная стала отмечать заметное прибавление в весе (за 6 месяцев — 24 кг), отмечала болезненный coitus, исчезновение libido, Менструации, как правило скудные, приобрели болезненный характер, цикличность их не изменилась, в течение 5 лет не наступала беременность.

По поводу описанных приступов, сочатающихся с постоянным субфебрилитетом, больная неоднократно лечилась в хирургических стационарах и каждый раз выписывалась с заключением об отсутствии хирургических заболеваний брюшной полости.

При осмотре больной обращал внимание ее внешний облик: лунообразное лицо, избыточное отложение жира, особенно на животе, свисающем в виде фартука; на боковых поверхностях живота и бедрах отмечались багровые и белые полосы растяжения. В правой подвздошной области — окрепший линейный рубец, спаянный с подлежащими тканями, резко болезненный при пальпации. Со стороны внутренних органов при тщательном клиническом и рентгенологическом обследовании заметной патологии не выявлено.

Неврологический статус: умеренный экзофтальм, нистагм, легкая сглаженность левой носогубной складки и нерезкое отклонение языка влево. Гипестезия справа с уровня D4 до S5; участок гиперпатии на коже правой половины живота с распространением на левую половину. Усиление коленного и ахиллова сухожильных рефлексов справа. Глазное дно и поля зрения в норме. Анализ крови: НЬ 125 г/л, эр. 3,05 10/¹² л, л.5,85 10/⁹ л,п.4%, с. 54%, лимф. 35%, мон. 3%, э. 4%; СОЭ 5 мм в час; Диагноз: синдром Иценко-Кушинга, нарушение терморегуляции. Разумеется, подобный диагноз удовлетворить хирургов не мог.

Больную продолжали беспокоить боли в месте операции с довольно широкой областью иррадиации. Предполагалось наличие очага раздражения иитерорецепторного аппарата в области операции, в частности в области баугиниевой заслонки с рефлекторным вовлечением в патологический процесс гипоталамической области. Это и послужило показанием для ревизии брюшной полости.

При операции иссечен до брюшины послеоперационный рубец с освобождением апоневроза наружной и внутренней косых мышц. Сделана попытка войти в брюшную полость, однако в связи с повреждением при этом припаянной к передней брюшной стенке кишки, которая была тут же ушита, от дальнейшего проникновения в брюшную полость воздержались. Рана зашита наглухо.

После операции иссечения рубца состояние больной значительно улучшилось, ее перестали беспокоить мучительные боли, температура в течение 8 дней постепенно снижалась и в дальнейшем все время была нормальной. После операции больная в течение месяца потеряла в весе 10 кг, исчезли багрово-синюшные полосы растяжения. Уменьшились нарушения чувствительности, в частности гиперпатия; оставалась нерезкая гипестезия на правой нижней конечности. Нормализовались сухожильные рефлексы.

В последующие 5 лет самочувствие больной оставалось хорошим, она вернулась к привычному труду.

Эффект, полученный после операции удаления кожно-мышечного рубца, показал, что ведущую роль в генезе болевого синдрома играло раздражение, идущее от него. Обращает внимание несоответствие между выраженностью клинических проявлений и таким незначительным для этого поводом, как послеоперационный рубец. Подобное несоответствие между легкостью первичного поражения и тяжестью клинического синдрома характерно для большинства рефлекторных синдромов, связанных главным образом с двигательной сферой.

В рефлекторных синдромах наряду с двигательными нарушениями всегда имеют место болевой феномен, нарушение болевой чувствительности, трофическое и вазомоторные расстройства. В ряде случаев они являются ведущими в клинической картине. С. Н. Давиденков приводит наблюдения зарубежных авторов, в которых указывается на возможность рефлекторного развития после небольшой травмы гемиатрофии тела, болевого синдрома, атрофического паралича с фибриллярными подергиваниями и т. п. Д. И. Куимов описал больного с опухолью Барре-Массона ногтевой фаланги I пальца правой кисти, осложненной диэнцефальным синдромом. А. Л. Поленов и А. В. Бондарчук, описывая рубцовые боли, указывают на возможность иррадиации их и сочетания с выраженными трофическими, секреторными и вазомоторными нарушениями. Об иррадиации болей из рубцов Сообщает В. Л. Лесницкая. В одном из ее наблюдений у больного с рубцом, образовавшимся после огнестрельного ранения паховой области, отмечались боли в мочевом пузыре, усиливающиеся при мочеиспускании (при отсутствии цистита). После иссечения рубца боли в мочевом пузыре исчезли.

За последние 6 лет мы наблюдали 11 больных в возрасте от 24 до 55 лет, у которых боли в области рубца сочетались с нарушениями функции тех или иных органов. Послеоперационные рубцы образовались после следующих операций: аппендэктомии (8 больных), удаления камня мочеточника (1 больной), иссечения нейроэктоэндотелиомы голени (1 больной), кесарева сечения (1 больная). Заживление ран у 2 больных происходило первичным натяжением, у 9 — вторичным. Возраст рубцов — от 6 месяцев до 8 лет и более.

У всех больных основной жалобой была боль, не имеющая узкой локализации, занимающая широкую зону вокруг рубца. Наибольшая интенсивность боли часто не совпадала с местом операции. У некоторых больных боли отмечались в значительном удалении от послеоперационного рубца. Например, при рубцах брюшной стенки боли могут иррадиировать по всей поверхности передней брюшной стенки, захватывая нижние конечности, распространяясь вниз, на область заднего прохода. Мы наблюдали больную с рубцом после аппендэктомии, у которой боли, периодически обостряясь, локализовались в лобной области и у внутреннего угла глазницы. Мучительные боли заставляют прибегать к анальгетикам и даже к наркотикам. Усиление болей нередко сопровождается сердцебиением, тошнотой, рвотой, потемнением в глазах и пр. Боли усиливаются при приеме пищи, физическом напряжении, перемене погоды. У одной больной усиление болей наступало за 2-3 часа до акта дефекации.

Болевой синдром проявляется в разные сроки после операции. Так, только у 2 больных боли появились сразу после вмешательства, у остальных первые жалобы возникли спустя 2 года — 8 лет после операции. В одних случаях боли провоцировались инфекцией, травмой, в других — при самом тщательном опросе подобных факторов выявить не удалось. У некоторых больных боли сопровождались чувством онемения, возникавшим в области рубца или в соседних участках кожи.

При исследовании больных всегда обращает внимание резкая болезненность рубца при пальпации. Собирание кожи в складку и ее сдавливание вызывают более резкую боль, чем глубокая пальпация этой же области. Почти у всех больных при пальпации отмечается болезненность по ходу нервных стволов, даже отдаленно расположенных. Характерна зона гиперпатии и гиперестезии вокруг рубца, распространяющаяся в некоторых случаях, например после аппендэктомии, довольно широко на правую половину живота, верхние отделы правой нижней конечности и левую половину живота. У ряда больных к зоне гиперестезии и гиперпатии примыкала зона гипальгезии.

При болевом синдроме, обусловленном рубцами брюшной стенки и голени, отмечались симптомы Ласега и Вассермана.

К другим изменениям относятся повышение или понижение сухожильных и периостальных рефлексов на стороне рубца, изменения ширины зрачков и глазных щелей (сужение и расширение их на стороне рубца), вегетативные асимметрии, неврастенические симптомы. Рефлекторную природу этих болей подтверждает проводимое лечение. Оно заключается прежде всего в проведении новокаиновой блокады (новокаин вводят вокруг рубца и под него). При этом мы получали временное исчезновение или значительное уменьшение болевого синдрома в течение 1-2 суток. При оперативном вмешательстве производилось иссечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции; в случаях грубых изменений апоневроза иссекали измененную его часть. Результаты подобной тактики (срок наблюдения 1 год — 5 лет) — полное исчезновение болевого синдрома, нарушений чувствительности, рефлекторных изменений — отмечено у 8 из 11 больных; значительное уменьшение болей — у 2 больных; у одной больной через 2 месяца после иссечения рубца наступил рецидив болевого синдрома.

При гистологическом исследовании нервной ткани иссеченных рубцов у больных с ирритативными и рефлекторными синдромами и у 10 больных, не предъявляющих никаких жалоб (контрольная группа), выявлено, что в случаях с выраженным ирритативным синдромом нервные волокна распределяются неравномерно, преимущественно локализуясь у основания рубца, где строма несколько разрыхлена. Нервные волокна рубца у больных с болевым синдромом более многочисленны, чем в контрольной группе. Они образуют сетчатые переплетения, в которых волокна расположены в беспорядке. Осевые цилиндры неравномерно утолщены, иногда не прослеживаются (можно думать об их лизисе). Местами в них выявляется вакуолизация, единичные варикозные утолщения, разволокнение, отек периневрия, атипичные колбы роста. Нервные рецепторы немногочисленны, имеют неправильную форму. При сравнении с контрольной группой количество нервных стволов увеличено, в них более выражены дистрофические изменения.

В заключение приведем еще одно наблюдение. Больная К., 45 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом: спаечный процесс брюшной полости. Жалуется на постоянные ноющие боли в правой подвздошной области, возникающие несколько выше послеоперационного рубца. Периодически боли усиливаются, распространяются вверх и кнаружи. Часто они обостряются перед актом дефекации и уменьшаются после опорожнения кишечника. Больная отмечает связь болей с переменой погоды, приемом пищи, поднятием тяжести.

Восемь лет назад больной произведена аппепдэктомия, заживление послеоперационного рубца происходило вторичным натяжением. Через несколько месяцев после операции после прыжка через канаву впервые появились боли в правой подвздошной области, в области рубца, постоянно беспокоящие больную. За последний год боли усилились.

В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец длиной 12 см. Пальпация, особенно поверхностная, болезненна. Имеется зона выраженной гиперальгезии в правой подвздошной области (вокруг рубца), верхней части правого бедра и ягодичной области. Болезненна пальпация области симпатического ствола на шее (справа) и солнечного сплетения. Изменений со стороны внутренних органов, в том числе и при контрастной рентгеноскопии кишечника, выявлено не было. Новокаиновая блокада рубца на болевой синдром существенно не повлияла.

Иссечение окрепшего послеоперационного рубца привело к исчезновению болей и практическому выздоровлению.

При гистологическом исследовании удаленного рубца видно большое количество нервных волокон, переплетающихся в различных направлениях, отличающихся сродством к серебру. Нервные стволы имеют варикозные вздутия, отмечается отек периневральных пространств.

Таким образом, наши наблюдения позволяют прийти к выводу, что послеоперационный рубец может явиться источником постоянного раздражения на периферии и вызвать патологические, рефлекторно обусловленные сдвиги.

Ведущим в клинике является местный или отраженный болевой синдром, ограничивающий трудоспособность больных или даже инвалидпзирующий их; он сочетается с неврологическими знаками: нарушениями сухожильных, перкостальных, кожных рефлексов и чувствительности.

Ирритативно-рефлекторный синдром может возникать сразу после операции, однако чаще он появляется спустя много лет, под влиянием различных причин. Новокаиновая блокада рубца, вызвавшего рефлекторный синдром, позволяет уточнить диагноз и показания к оперативному лечению, а иссечение рубца, как правило, приводит к полному излечению и восстановлению трудоспособности.

При гистологическом исследовании рубцов, вызывающих патологическую симптоматику, наблюдается избыточное количество в них нервных волокон, отличающихся сродством к серебру и образующих варикозные вздутия с явлением периневрального отека в них.

Хотите избавиться от лишнего веса по современной методике — без силы воли и изнуряющих диет. Специалисты клиники похудения Доктор Борменталь объяснят Вам, как похудеть на 10 кг всего за пару недель и без вреда для здоровья.