В.В. Лашковский, СЛ. Болтрукевич

ГрГМУ, Гродно, Беларусь

Статически деформации стоп занимают значительное место среди патологии опорно-двигательного аппарата. По данным Андрианова В.Л. с соавт. (1988) плоская стопа в возрасте 11-14 лет встречается у 38,8 на 1000 детского населения (1).

Плоская стопа — общее понятие, используемое для обозначения состояний, при которых продольный свод патологически низкий или вообще отсутствует. Оно включает в себя большое количество деформаций, отличающихся между собой по этиологии, патогенезу, анатомии, клиническим симптомам, прогнозу и способам лечения.

Одной из нозологических единиц данной группы является нефиксированная плоско-вальгусная деформация стопы, при которой отмечается комплекс трех-плоскостных изменений заднего отдела стопы на уровне подтаранного сустава с вовлечением всех компонентов таранно-пяточно-ладьевидного блока, прогибом среднего и супинированием переднего отделов стопы.

В связи с малой эффективностью консервативного лечения при выраженном патологическом процессе, противоречивыми результатами хирургической коррекции — совершенствование методов лечения является одной из актуальных проблем современной ортопедии [2, 4, 5, 8].

Под нашим наблюдениям находилось 15 детей с идиопатической нефиксированной плоско-вальгусной деформацией стопы (19 стоп, 4 детей оперированы с обеих сторон). Возраст оперированных составил от 2,5 до 11,14 лет. Из 15 детей мальчиков было 11, девочек — 4. У всех детей отмечена двусторонняя деформация.

Клинические симптомы при первичном осмотре в виде болей различной интенсивности в стопе и голени после физической нагрузки, чувство усталости в ногах, огрубение кожи в проекции головки таранной кости, деформация стопы, быстрое изнашивание и деформация обуви, отмечены в той или иной степени у всех пациентов.

При объективном исследовании выявлена нефиксированная плоско-вальгусная деформация стопы, ограничение тыльного разгибания, слабоположительный или отрицательный "рычажный тест", пронирование заднего отдела стопы, значительное снижение или полное отсутствие продольного свода.

Рентгенологическое обследование проводилось в 2-х проекциях при статической нагрузке до и после операции по модифицированной методике Ф.Р.Богданова [2, 3, 6]. На боковой серии снимков измеряли: угол наклона пяточной кости, угол продольного свода стопы, высота продольного свода, таранно-пяточный угол, взаимоотношения по длине переднего контура шейки таранной кости и переднего конца пяточной кости. На прямой рентгенограмме оценивали степень смещения ладьевидной кости кнаружи относительно головки таранной кости (угол таранно-ладьевидного соответствия).

Операции выполнялись под общим обезболиванием с обескровливанием конечности двойным жгутом. Основные этапы операции направленные на изменение соотношений длины латеральной и медиальной колонны стопы [6, 7, 9, 10, 11]в нашей модификации: поперечная остеотомия переднего отдела пяточной кости на 1,5 см проксимальнее пяточно-кубовидного сустава с имплантацией костного аутотрансплантата из крыла подвздошной кости длиной около 10 мм, удлинение tendo Achilli на 3-4 см в сагиттальной плоскости с медиализацией точки прикрепления, капсулопластика таранно-ладьевидного сустава, укорочение сухожилия m.tibialis posterior, перемещение S сухожилия m.tibialis antetior на ладьевидную кость. В послеоперационном периоде — гипсовая иммобилизация проводилась в течение 2,5-3 месяцев, до полного сращения трансплантата с пяточной костью.

Всем пациентам выполнена клиническая и рентгенологическая оценка результатов операции. Устранена вальгусная деформация заднего отдела стопы, сформирован продольный свод, головка таранной кости не выступает при статической нагрузке по внутренний поверхности стопы. Рентгенологически — пяточная кость в среднем удлинилась на 5-6 мм, угол наклона пяточной кости увеличился на 5-22° (в среднем на 12,6°), высота продольного свода увеличилась на 10-24 мм; угол продольного свода уменьшился на 18-38°. По нашим данным очень чувствительным рентгенологическим показателям формирования среднего и переднего отделов стопы является угол таранно-ладьевидного соответствия. Необходимо отметить, что таранно-пяточный угол не является ни индикатором плоской стопы, ни показателем эффективности коррекции, т.к. он незначительно изменяется по сравнению с другими рентгенологическими данными даже при достижении значительного положительного эффекта.

Из осложнений на начальных этапах освоения методики можно отметить 3 случая подвывиха к тылу дистального фрагмента пяточной кости, который при рентгенологической оценке отдаленных результатов не оказал неблагоприятного влияния на формирование стопы. Повреждение зоны роста пяточной кости не отмечено ни в одном случае и это очень важно, т.к. задержка роста наружного продольного свода обязательно приведет к рецидиву деформации.

Выводы

1. Оперативное лечение нефиксированной плоско-вальгусной деформации стопы при отсутствии положительной динамики от длительного консервативного лечения — является эффективным и рациональным.
2. Хирургическую коррекцию можно выполнять в возрасте 5-6 лет.
3. Реконструктивно-восстановительные вмешательства при данной патологии должны включать в себе костно-пластическое удлинение переднего отдела пяточной кости и динамическую стабилизацию внутреннего продольного свода стопы, что приводит к коррекции всех компонентов деформации и предотвращает развитие раннего деформирующего артроза суставов стопы.
4. Выбор рентгенометрических и других показателей для контроля развития стопы должен быть оптимизирован при дальнейшем изучении данного вопроса.

Литература

1. Андрианов Б.Л., Веселое Н.Г., Мирзоева И.И. Организация ортопедической и травматологической помощи детям. — Л.: Медицина, 1988. — 150 с.
2. Богданов Ф.Р. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний стопы. — М.: Медгиз, 1953. — 23 с.
3. Жоха К.К., Александрович В.Л., Плоскостопие // Новости лучевой диагностики. — 1998. — №2. — с.12-13.
4. Ченцова К.И. Стопа и рациональная обувь. — М.: Легкая индустрия. — 1974. -216.
5. Basmajian J.R., Stecko J. The role of muscles in arch support of the foot. An eletromyographic study // J. Bone Joint Surg. — 1963. — Vol. 45-A. — P.1184 — 92.
6. Drennan J.C. The Child's Food and Anrle. — Raven Press, New York, 1992. — 559 p.
7. Evans D. Calcaneo — valgus deformity // J.Bone Joint Surg. — 1975. — Vol.57 — B.№3. — P.270 — 278.
8. Feighan J., Towers J., Conti S. The use of magnetic resonance imaging in posterior tibial tendo dysfunction // Clin. Orthop. — 1999. — Aug (365). — P.23-28.
9. Moscz V. Calcaneal Lengthening for Valgus Deformity of the Hindfoot // J.Bone Joint Surg. — 1995. — Vol.77-A. — P.500 — 512.
10. Tachdjian M. // Pediatric Orthopedics. — New York. 1990 — P.2717 — 2739.
11. Trnka H.J., Easley M.E., Myerson M.S. The role of calcaneal osteotomies for correction of adult Flatfoot // Cein. Orthop. — 1999. — Aug (365). — P.50-64.