Г.Н. Лазаренко, В.О. Михневич

НИИТО, Киев, Украина

Несмотря на то, что гигантизм стоп является одним из наиболее тяжелых пороков развития опорно-двигательного аппарата, он остается наименее изученным. При парциальном, или локальном гигантизме, возникает ненормальный рост некоторых частей тела, чаще пальцев, сегмента или всей конечности. Макродактилия (мегалодактилия, макрохейрия), как одно из проявлений частичного локального гигантизма, проявляется увеличением размеров одного или нескольких пальцев стопы. Макродактилия стопы сопровождается выраженными функциональными и косметическими нарушениями, поэтому всегда требуется адекватная оперативная коррекция. Вопросы этиологии, патогенеза и лечения макродактилии стопы противоречивые, но нужно отметить, что некоторые авторы связывают эту патологию с проявлениями нейрофиброматоза. Консервативное лечение макродактилии стопы за данными всех авторов неэффективное [1-7].

В последние годы были предложены корригирующие операции, которые позволяют достичь удовлетворительных функциональных и косметических результатов. Реконструкция стопы с удалением луча и клиновидной резекцией костей предплюсны при макродактилии детально не разработана и требует решения ряда серьезных технических проблем, которые бы дали возможность одноэтапного оперативного лечения [3]. Кроме того, известные оперативные вмешательства, за исключением ампутации пальцев, требуют многоэтапных хирургических вмешательств [8].

Полученные удовлетворительные косметические и функциональные результаты при обследовании после лечения больных с макродактилией стопы позволяют нам предлагать одноэтапное оперативное лечение при некоторых формах этой патологии. Больные пользуются обычной обувью с обязательным ношением стелек, изготовленных индивидуально.

Под нашим наблюдением было 42 больных с парциальным гигантизмом стопы, которые лечились в ИТО АМН Украины с 1970 по 2002 гг. Возраст пациентов — от 10 месяцев до 19 лет. Распределение больных за полом оказался одинаковым — 21 мальчик и 21 девочка. Всем больным выполняли общепринятый для хирургического стационара объем клинических и лабораторных обследований, а также рентгенография стоп в двух проекциях (прямая и боковая). До и после лечения проводили биомеханические исследования ходьбы. Во всех случаях было выполнено оперативное лечение, причем у десяти из них — повторное (предыдущие операции были выполнены по месту жительства и были не адекватными).

Выбор метода и объема хирургического лечения зависел от количества увеличенных пальцев. Так при увеличении одного пальца стопы разрез мягких тканей мы начинали от основания гипертрофированного пальца с одной стороны и продлевали по нейтральной линии до его основания с другой стороны. Мобилизировали кожно-подкожно фасциальный лоскут с сосудисто-нервными стволами, рассекали сухожильное влагалище. Сухожилие длинного сгибателя отсекали от дистальной фаланги, а сухожилия коротких сгибателей — в месте их прикрепления и удаляли, оголяя костную основу пальца. Следующим этапом выполняли продольную резекцию всех фаланговых костей и делали поперечную резекцию зон роста. При необходимости выполнялась резекция зоны роста соответствующей плюсневой кости. Удаляли избыток мягких тканей, фрагменты фаланг, которые образовались, фиксировали чрезкожно по оси пальца спицей, которая вводилась в плюсневую кость. Укороченное сухожилие длинного сгибателя пальца подшивали к ногтевой фаланге, кожно-подкожно-фасциальный лоскут из сосудисто-нервными стволами, после удаления по краю избытка мягких тканей, фиксировали на место.

При поражении двух лучей, которые сопровождались значительным увеличением (расширением) переднего отдела стопы, оперативное лечение было направлено на удалении гипертрофированного латерального пальца с плюсневой костью и последующей стяжкой лавсановой нитью плюсневых костей, расположенных возле удаленного луча. Если один из двух гипертрофированных пальцев был первым, то для предотвращения вальгусной деформации стопы и сохранения опоры на головку первой плюсневой кости, выполнялась экзартикуляция только лишь ногтевой фаланги первого пальца из закрытием (при необходимости) зоны роста основной фаланги и первой плюсневой кости, или выполнялась экзартикуляция обеих фаланг первого пальца. Особенность этой операции заключается в том, что разрез мягких тканей проводили по нейтральной линии внутренней поверхности стопы от основания I плюсневой кости с формированием в дистальном отделе ракеткообразных лоскутов, которые позволяют производить оперативное вмешательство на первом луче и удалить второй луч на уровне предплюсне-плюсневого сустава. После стяжки лавсановой нитью I и III плюсневых костей, образовавшиеся тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты мы уменьшали таким образом, чтобы послеоперационный шов располагался на нейтральной линии стопы.

Такое оперативное вмешательство позволяет получить удовлетворительный косметический результат и сохранить перекат стопы при ходьбе за счет сохранения основной фаланги I пальца или головки плюсневой кости, которая предотвращает хромоту.

При макродактилии трех и более лучей, которое всегда сопровождается увеличением переднего и среднего отделов стопы, выполнялось оперативное вмешательство, направленное на экзартикуляцию всех пальцев с удалением второй или (и) третьей плюсневых костей и стяжкой плюсневых костей расположенных возле удаленной. Если позволяла длина стопы, то мы оставляли часть основной фаланги I пальца и резецировали, при необходимости, зоны роста оставшейся фаланги I пальца и увеличенных плюсневых костей. Следует отметить, что в этих случаях с целью улучшения косметического эффекта целесообразно удалять и здоровые пальцы.

Особенностью этого оперативного вмешательства было то, что разрезом по нейтральной линии стопы, который начинался и заканчивался на уровне сустава Лисфранка, формировался тыльный и подошвенный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты с сосудисто-нервными стволами, которые позволяли не только одномоментно реконструировать скелет стопы, но и значительно удалять избыток мягких тканей. Всем больным после операции накладывалась гипсовая повязка сроком на шесть недель с последующим назначением ЛФК, массажа, а также индивидуальные стельки в обычную обувь при ходьбе.

Отдаленные результаты одноэтапного хирургического лечения парциального гигантизма стопы прослежены сроком от 1 до 30 лет. Во всех случаях получены положительные косметические и функциональные результаты. Больные пользуются обычной обувью, не хромают во время ходьбы, что подтверждается и данными биомеханических исследований.

Выводы

1. В период роста эпифизиодез фаланг и плюсневых костей совместно с иссечением избытка мягких тканей задерживает рост костей в длину, но не останавливает их роста в ширину, что требует повторных оперативных вмешательств.
2. Эффективность оперативного лечения парциального гигантизма зависит от адекватного выбора метода хирургического лечения с учетом количества пораженных лучей стопы и может проводиться одноэтапно.
3. При поражении одного луча, кроме первого, нужно его удалять на уровне клиновидных костей с обязательной стяжкой соседних плюсневых костей.
4. При поражении трех и более лучей целесообразно удалять один луч с ампутацией всех пальцев на уровне плюснефаланговых суставов.
5. Для предотвращения вальгусной деформации стопы во всех случаях необходимо оставлять первую плюсневую кость.

Литература

1. Винокурова Т.С., Прогер Е.Л., Красильников В.Г. Периферическое кровообращение по данным реовазографии у детей с парциальным гигантизмом // Мат. совещ. детских ортопедов-травматологов России. — Геленжик. — 1997. — Май. — С. 208-209.
2. Клычкова И. Ю. Гигантизм стоп у детей: Дис. канд. мед. наук: 14.01.21. - Л., 1997. — 210 с.
3. Конюхов М.П., Клычкова И.Ю. Реконструктивно-восстановительные операции при гигантизме стоп у детей // Мат. совещ. детских ортопедов-травматологов России. -Геленжик. — 1997. — Май. — С. 207- 208.
4. Кузнечихин Е.Л., Клейменов В.Н., Полеев Ю.А., Куликов С.В. Особенности кровоснабжения и определения пропорциональности роста пораженной конечности у детей с парциальным гигантизмом // Вестн. Рос. Мед. Наук. — 1994. — № 4. — С. 8-10.
5. Лазюк Г.Л. Тератология человека. — М.: Медицина, 1991. — С.145-146.
6. Мiхневич О.Е. Парцiальний гiгантизм та його xipypгiчнe лiкування // Bicн. ортопед., травматол. та протезув. — К., 1999. — № 1. — С. 106-117.
7. Тихонов Ю.А. Неравномерный рост конечности у детей // Клинич. хирургия. — К., 1981. — № 6. — С. 39-42.
8. Черкес-Заде Д.И., Каменев Ю.Ф. Хирургия стопы. — М.: Медицина, 1995. — 287 с.