А.И. Корольков, В.В. Скребцов, С.А. Хмызов

ИППС им.М.И.Ситенко АМН Украины, Харьков, Украина

Несмотря на значительные успехи детской ортопедии, при лечении врожденного вывиха бедра (ВВБ) отмечается значительный процент осложнений, рецидивов и остаточных деформаций компонентов тазобедренного сустава (ТБС) как после консервативного, так и после оперативного лечения. К большому сожалению, встречаются случаи когда диагноз ВВБ устанавливается у детей старше 5 лет.

Особую группу составляют больные, у которых несмотря на проводимые метоприятия, вывих устранить не удалось. Из-за грубых анатомо-функциональных изменений в опорно-двигательном аппарате (грубые нарушения анатомии непосредственно в ТБС, укорочение конечности, патологические установки конечности, гиперлордоз, вторичный сколиоз и т.д.), инвалидизация таких больных наступает в детском возрасте.

Проводимые реконструктивные вмешательства на ТБС у детей старше 5 лет при высоких врожденных вывихах бедра одномоментно или в несколько этапов (открытое вправление головки бедренной кости (ГБК), корригирующие меж- или подвертельные остеотомии бедра, остеотомии таза) сопровождаются травматичными манипуляциями на компонентах сустава и всегда сопряжены с натяжением мягких тканей. Длительная иммобилизация конечности гипсовой повязкой, требующаяся после таких операций, только ухудшает исходы лечения.

У детей старше 5 лет такое лечение в 30-84% случаев приводит к осложнениям: суб- и релюксация, укорочение конечности, пострепозиционный гиперпрессионный синдром, который проявляется контрактурами, тугоподвижностью, дистрофическими изменениями в головке бедренной кости, многоплоскостними деформациями проксимального отдела бедренной кости и т.д., что в конечном итоге приводит к раннему нарушению опорно-кинематической функции ТБС и развитию коксартроза [3].

По нашему мнению, значительным шагом вперед является применение аппаратов внешней фиксации (АВФ) в комплексном многоэтапном лечении врожденного вывиха бедра у этого контингента больных [1, 2, 4, 5, 6].

В детской клинике Института патологии позвоночника и суставов им.проф. М.И.Ситенко разработана и успешно применяется технология лечения ВВБ у детей старше 5 лет с применением АВФ на основе стержней (патент от 15.02.02. № 2001 074919 ). По данной методике оперировано 11 детей в возрасте от 5 до 12 лет, среди них 2 мальчика и 9 девочек. У 9 детей диагностирован высокий односторонний вывих бедра, у двух девочек — высокий симметричный двухсторонний вывих. Укорочение пораженной конечности составляло от 3 см до 4 см.

Во время предоперационного обследования пациентам выполняли стандартные передне-задние и профильные рентгенограммы по Коваль-Куценок, по которым рассчитывали угловые показатели вертлужной впадины и проксимального отдела бедра, а также спиральную компьютерную томографию с трехмерной реконструкцией, которая позволяла воссоздать объемные и пространственные особенности расположения компонентов ТБС. Проводили биомеханические обследования и электромиографию мышц для выявления стато-динамических нарушений при ходьбе и стоянии.

Основа методики состоит в применении способа лечения ВВБ, который позволяет на фоне мягкотканной декомпрессии ТБС провести дозированное низведение ГБК, в последующем выполнить отсроченное вправление и удержание ГБК в вертлужной впадине (ВВn) в необходимом положении, и за счет декомпрессии компонентов сустава в послеоперационном периоде предупредить развитие дистрофических процессов в ТБС.

Техника вмешательства. На первом этапе последовательно выполняют: миотомию аддукторов, дезинсерцию сгибателей бедра от передней ости подвздошной кости, Z-образное рассечение широкой фасции бедра в области большого вертела, отсечение сухожилия подвздошно-поясничной мышцы от малого вертела; накладывают АВФ на основе стержней, при этом один из стержней проводят транссегментарно через надвертлужную область подвздошной кости спереди назад, другой — перпендикулярно первому и на 1-1,5 см ниже снаружи внутрь, еще два стержня проводят в дистальный метафиз бедреной кости по латеральной поверхности.

В последующем производят дозированное низведение ГБК до уровня Y-образного хряща ВВn.

На втором этапе, не снимая стержневого аппарата, выполняют открытое вправление ГБК, а также по показаниям, один из видов реконструкции ВВn и (или) корригирующую межвертельную остеотомию бедра. После этого проводят дозированную декомпрессию сустава и его фиксацию в необходимом положении использую возможности АВФ.

Выполнение дозированной декомпрессии ТБС, его фиксация АВФ в послеоперационом периоде на протяжении 45-65 дней (в зависимости от величины исходного смещения бедренной кости вверх) дает возможность рано активизировать пациента — ходить с полной нагрузкой на больную конечность, производить ранние движения в коленном и голеностопном суставе, за счет чего удается в значительной степени избежать локального остеопороза. При этом облегчается контроль за послеоперационной раной и гигиенический уход за больным, создается возможность проводить практически весь комплекс физио-терапевтического лечения.

Четырем больным после низведения бедра, произведено открытое вправление ГБК, и остеотомия таза по Солтеру (вмешательство на проксимальном отделе бедра не производили), у 2-х — произведено открытое вправление ГБК, а у 5-х — произведено открытое вправление ГБК с коррегирующей межвертельная остетомией бедра и остеотомией таза по Солтеру.

В послеоперационном периоде мы столкнулись со следующим осложнением: у одного больного через 20 суток после второго этапа лечения развились явления сакроилеита асептического характера, который был купирован назначением противовоспалительных средств общего и местного характера.

Результаты лечения прослежены в сроки 1,5-2 года после многоэтапного оперативного вмешательства. У всех больных достигнуто стабильное вправление ГБК в ВВп, у 6 больных полностью компенсировано укорочение конечности, а у 5 укорочение составило 1 см, эпифиз ГБК сохранил свою форму и высоту, объем движений в ТБС составил в среднем:

• разг\сгиб. — 0\0\80;
• отвед\привед.- 25\0\20;
• ротация нар\рот.внутр.- 20\0\15.

Необходимо отметить преимущества АВФ на основе стержней нашей конструкции: относительная быстрота наложения аппарата; минимальный вес и габариты; высокая стабильность аппарата; возможность закрытого управления компонентами тазобедренного сустава, а также последующей коррекции и довправления на послеоперационном этапе лечения (дистракция-компрессия, ротация, разгибание-сгибание и отведение-приведение бедренной кости); значительно облегчается уход за послеоперационными ранами и кожей пациента, возможность проводить местное лечение; ранняя мобилизация больного, возможность движений в смежных суставах; одностороннее введение стержней (относительно сегмента); значительное снижение гнойно-воспалительных осложнений при их применении (по сравнению с АВФ на основе спиц).

Выводы

• на фоне мягкотканной декомпрессии ТБС провести атравматичное низведение ГБК, а в последующем вправить и удержать ГБК в ВВп в необходимом положении;
• предупредить развитие дистрофических процессов в компонентах ТБС;
• проводить раннее физио-функциональное лечение;
• проводить дозированную нагрузку на конечность и осуществлять ранние движения в коленном и голеностопном суставе на больной стороне, за счет чего удается в значительной степени избежать локального остеопороза;
• создает возможность закрытого управления компонентами тазобедренного сустава, а также последующей коррекции и довправления на послеоперационном этапе лечения (дистракция-компрессия, ротация, разгибание-сгибание и отведение-приведение бедренной кости);
• проводить местное лечение, облегчает уход за послеоперационными ранами и кожей пациента.

2. Полученный опыт позволяет рекомендовать применение АВФ на основе стержней для их широкого клинического применения при лечении детей с врожденным вывихом бедра старше 5 лет.

Литература

1. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. — Казань: Татарское книжное издательство, 1995 — 383 с.
2. Илизаров ГЛ., Смелышев Н.Н. Низведение бедра дистракционным аппаратом Г.А.Илизарова // Сборник науч. работ "Чрескостный компрессионный и дистракционный остеосинтез в травматологии и ортопедии". Вып. 1, Курган, 1972, с.206-214.
3. Корольков O.I. Шслярепозицiйний гiерпресiйний синдром при врожденому вивиху стегна: Дис...канд.мед. наук. — Харкiв, 1999 р. — 201 с.
4. Малахов О.Л., Грибова И.В., Кралина С.Э. Комплексный подход к лечению врожденного вывиха бедра у детей различного возраста // Материалы науч.-практич. конференции травмат.-ортоп. Республики Беларусь. — Том 1.-Минск.- 2000.- С.186-190.
5. Хмызов С.А. Удлинение и коррекция деформаций бедра у детей и подростков компрессионно-дистракционными аппаратами на основе стержней: Дис... канд.мед.наук.- Харьков, 1993.-173 с.
6. Herbert A.J., Herzenberg J.E., Paley D. A review for pediatricians on limb lengthening and the Ilizarov method // Curr. Opin Pediatr. 1995.- Feb.-Vol.7, №1, P.98-105. Review.