B.C. Клочков, C.H. Лосякин, О.Ф. Сарнацкий, Д.С. Шибут

МСЧ МПО "Химволокно", Могилев, Беларусь

Поперечное плоскостопие характеризуется уплощением или исчезновением поперечного свода стопы и является причиной деформации пальцев. Основными признаками поперечного плоскостопия являются распластанность переднего отдела стопы, боли и омозолелость кожи подошвы под головками плюсневых костей, натяжение сухожилий разгибателей пальцев. С увеличением степени поперечного плоскостопия появляются вальгусное отклонение 1 п. и молоткообразные пальцы. Поперечным плоскостопием страдают преимущественно женщины в возрасте 35-50 лет и старше.

Под нашим наблюдением находилось 78 больных (женщин 74, мужчин 4) в возрасте от 15 до 55 лет, имеющих поперечное плоскостопие с вальгусным отклонением 1 п 2-3 степени. Выполнено 94 оперативных вмешательства.

В выборе метода оперативного лечения пациентов с неконгруэнтным 1 плюснефаланговым суставом мы руководствуемся алгоритмом, предложенным Roger A.Mann в 1993 г.

Если угол между 1 и 2 плюсневыми костями меньше 15 градусов и угол вальгусного отклонения 1 п. меньше 30 градусов, то наиболее эффективным вмешательством является дистальная мягкотканная операция (ДМО) на 1 плюснефаланговом суставе (ПФС), заключающаяся в латеральной капсулотомни, в пересечении сухожилия мышцы, приводящей 1 п., и поперечной межплюсневой связки, в уменьшении угла между 1 и 2 плюсневыми костями до 9 градусов и менее за счет наложения узловых швов, соединяющих капсулы 1 и 2 ПФС с захватом отсеченного сухожилия мышцы, приводящей 1 п., в удалении медиального экзостоза головки 1 плюсневой кости и пликации медиальной капсулы для удержания 1 п. в правильном положении. После технически правильно выполненной операции устраняется вывих в плюснесесамовидных суставах и вальгусное отклонение 1 пальца.

Если угол между 1 и 2 плюсневыми костями больше 15 градусов, но меньше 20 градусов и угол вальгусного отклонения 1 п. больше 30 градусов, но меньше 40 градусов, то в дополнение к дистальной мягкотканной операции необходима проксимальная коррегирующая остеотомия 1 плюсневой кости. Мы выполняем клиновидную остеотомию с последующим остеосинтезом спицами и иммобилизацией циркулярной гипсовой повязкой в течение 6 недель.

Если угол между 1 и 2 плюсневыми костями больше 20 градусов и угол вальгусного отклонения 1 п. больше 40 градусов, то при незначительных дегенеративных изменениях в 1 ПФС и хорошем обьеме движений мы производим дистальную мягкотканную операцию с проксимальной клиновидной остеотомией 1 плюсневой кости. Если же в 1 ПФС определяются выраженные дегенеративные изменения и объем движений незначительный, а также при ревматоидном артрите мы выполняем артродез 1 ПФС с проксимальной клиновидной остеотомией 1 плюсневой кости.

Если поперечная распластанность стопы обусловлена гипермобильностью 1 плюснеклиновидного сустава показан артродез последнего.

За период с 1998-2002 гг в нашем отделении произведено 27 дистальных мягкотканных операций на 1 ПФС и 67 дистальные мягкотканные операции в сочетании с проксимальной коррегирующей остеотомией 1 плюсневой кости.

Мы убедились в невозможности полноценной коррекции всех компонентов молоткообразной деформации пальцев при помощи операций Гомана и Гохта, и применяем стабилизацию ПФС по Francesca M.Thompson в сочетании с удалением головки проксимальнй фаланги в случае ригидной деформации ПМФС с наличием болезненного кератоза по тыльной поверхности.

Операция заключается в пересечении сухожилия короткого разгибателя, Z-образном удлиннении сухожилия длинного разгибателя, тыльной капсулотомии ПФС, устранении подвывиха или вывиха пальца и фиксации ПФС спицей в правильном положении на 4 недели. При ревматоидном артрите и хроническом синовите в обязательном порядке выполняем синовэктомию. Нам ни разу не понадобилось дополнительно к удалению головки проксимальной фаланги выполнять тенотомию длинного сгибателя пальца. Мы не заметили существенного преимущества в дополнительной транспозиции сухожилия длинного сгибателя пальца на тыльную поверхность основания проксимальной фаланги — 7 наблюдений.

Для лечения подошвенных кератозов мы применяем косую укорачивающую остеотомию диафиза плюсневой кости с последующим остеосинтезом винтом и иммобилизацией в течение 2 мес. По данной методике оперированы 2 пациентки, обеим производилась остеотомия диафиза 2 плюсневой кости в дополнение к коррекции вальгусного отклонения 1 п.

Мы пришли к выводу, что для выбора оперативного вмешательства кроме детальной диагностики всех имеющихся изменений в данной стопе крайне важно выяснить основную жалобу пациента, или, что именно ожидает пациент от операции. Необходимо учитывать уровень физической активности пациента, профессию, предпочитаемую обувь.

Отдаленные результаты оперативного лечения поперечного плоскостопия по вышеописанному алгоритму изучены у 78 оперированных больных в сроки от 6 месяцев до 3 лет и оценены по общепринятым критериям. Отличные и хорошие исходы отмечены у 74 пациентов (35 из них оперированы на обеих стопах) — поперечная распластанность стоп ликвидирована, сохранена эластичность передних отделов стоп, соосность большого пальца и 1 плюсневой кости не нарушена, болей при ходьбе нет или возникают незначительные после длительной нагрузки, а также при ношении обуви на высоких каблуках.

Начиная с 1999 года мы в обязательном порядке сочетаем дистальную мягкотканную операцию с проксимальной коррегирующей остеотомией 1 плюсневой кости, что сразу исключило рецидивы вальгусного отклонения 1 п.

Хочется отметить хорошие результаты артродеза 1 ПФС в положении разгибания около 30 градусов и вальгусного отклонения 1 п. до 15 градусов — 12 наблюдений(одна пациентка с ревматоидным артритом оперирована на обеих стопах).

В одном случае мы столкнулись с вальгусным отклонением 1 п. и варусным отклонением 5 п. На обоих ПФС выполнена типичная дистальная мягкотканная операция, рецидива не было.

Начиная с 1998 года все пациенты оперированные по поводу поперечного плоскостопия реабилитацию в раннем постиммобилизационном периоде проходили в условиях ортопедического отделения под контролем оперировавшего врача, что улучшило качество восстановительного лечения (все пациенты через 2 недели смогли обходиться без костылей, а при наличии Rtg-картины сращения остеотомии после прекращения иммобилизации через 3 недели приступали к труду).

Выводы

1. Технически простые оперативные вмешательства, к сожалению, не являются патогенетическими и незначительно облегчают страдания больных с поперечным плоскостопием. Наилучшие результаты получены при коррекции скелета стопы.
2. Желательно осуществлять оперативное лечение в отделениях, где есть соответствующие условия (подготовленные кадры и техническое оснащение).
3. Реабилитацию в постиммобилизационном периоде лучше проводить под контролем оперировавшего врача.

Литература

1. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. — Минск: Наука и техника, 1978. — С.479-504.
2. Новиков Н.В., Украинец B.C., Левченко В.А. Миотенопластическая коррекция поперечной распластанности переднего отдела стопы и вальгусной деформации 1 пальца. Ортопед. Травматол.-1980 № 9.-С.25-28.
3. Mann RA., Coughlin M.J. Surgery of the Foot and Ankle, 6th Ed. St. Louis, Mosby-Yearbook, 1993, pp 167-276.