В.Я. Качалов

Минская областная клиническая больница, Минск, Беларусь

Одним из сравнительно редких, тяжелых и трудно диагностируемых на ранней стадии развития заболеваний у детей подросткового возраста является спонтанный эпифизеолиз (СЭ) головки бедренной кости, который при поздней диагностике и лечении нередко приводит к развитию коксартроза и инвалидности. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение этого заболевания до настоящего времени недостаточно изучены.

В клинике ортопедии и травматологии Бел МАПО на базе Минской областной клинической больницы с 1961 по 2002 г.г. наблюдалось 125 детей со СЭ. Из них 80 мальчиков и 45 девочек. Средний возраст мальчиков составил 13,3, девочек — 12,2 года. Отмечены закономерность заболевания по временам года. У 85 больных оно начиналось в летне-осенний период, у 40 — в зимне-весенний.

У 56 детей до поступления в клинику выставлен ошибочный диагноз (болезнь Пертеса, ревматоидный артрит, ушиб, перелом шейки бедра и др.), правильный диагноз у большинства больных установлен с большим опозданием. Это связано с тем, что на ранней стадии развития клиника СЭ достаточно скудна. Однако при внимательном осмотре и клиническом исследовании можно выявить легкую атрофию мышц бедра, наружную ротацию ноги, хромоту при ходьбе. При полном объеме сгибательно-разгибательных движений в тазобедренном суставе отмечается ограничение внутренней ротации бедра, что является одним из основных клинических симптомов СЭ.

С целью уточнения диагноза нами производилась рентгенография тазобедренного сустава в 2-х проекциях, гормональное исследование, сканирование, компьютерная томография.

При рентгенологическом исследовании тазобедренного сустава в начальной стадии заболевания можно заметить расширение, извилистость и разволокнение зоны роста головки . В более поздних стадиях развития СЭ между эпифизом головки бедра и шейкой появляется угол открытый книзу и кзади.

По данным гормонального исследования выявлено увеличение паратгормона в 7 раз по сравнению со здоровыми детьми соответствующего возраста, кортизола — в 4 раза. Содержание соматотропного гормона в сыворотке крови снижено в 8 раз, альдостерона — в 2 раза. Данные этого исследования указывают на то, что в основе этиопатогенеза СЭ лежат нарушения функции гипофиза и надпочечников — главных регуляторов обмена веществ в костной ткани.

Анализ результатов радиоизотопной диагностики показал гиперфиксацию радиофармапрепарата в проекции зоны роста головки бедра у всех больных (125-140%). Это позволяет обнаружить СЭ еще в стадии прелистеза.

При подозрении на СЭ в последнее время нами выполняется компьютерная томография тазобедренного сустава, которая позволяет выявить нарушение оси шейки и эпифиза головки бедра в горизонтальной, сагитальной и фронтальной плоскостях и обнаружить изменения в зоне роста головки, невидимые на обычных рентгенограммах. Она помогает уточнить показания к выбору метода лечения: оперативному или консервативному (санаторное, скелетное вытяжение, одномоментное вправление, эпифизиодез, остеотомия).

Степень тяжести СЭ зависит от величины шеечно-эпифизарного угла, что определяет тактику хирургического лечения. Цель лечения заключается в сохранении или восстановлении центрации эпифиза головки бедра в вертлужной впадине и предупреждении его дальнейшего смещения.

В стадии прелистеза или наличии шеечно-эпифизарного угла в пределах 30 градусов с целью закрытия зоны роста головки достаточно произвести эпифизиодез костным аллотрансплантатом. При угле более 30 градусов путем закрытого одномоментного вправления или на скелетном вытяжении мы добивались устранения или уменьшения угла смещения до 30 градусов с последующим эпифизиодезом. При неудаче производили межвертельную корригирующую остеотомию с эпифизиодезом головки.

Всего произведено 76 эпифизиодезов, 25 межвертельных корригирующих остеотомии. 12 больным производилось открытое вправление: 4-м с эпифизиодезов спицами, 8 — костным аллотрансплантатом. У больных, которым произведен эпифизиодез при полном вправлении или шеечно-эпифизарном угле в пределах 30 градусов, а также у больных, которым производилась межвертельная корригирующая остеотомия, получены отличные и хорошие результаты. У 12 больных с хроническим СЭ, которым производилось открытое вправление, результаты лечения неудовлетворительные в связи с развитием аваскулярного некроза головки, хондролиза, раннего деформирующего артроза с ограничением движений и болевым синдромом.

Таким образом, наиболее целесообразным методом лечения СЭ при величине угла до 30 градусов является эпифизиодез костным аллотрансплантатом. При угле смещения более 30 градусов, в случае неудавшейся попытке его устранения, предпочтение следует отдать межвертельной 3-х плоскостной корригирующей остеотомии.

Проведен анализ сроков закрытия зоны роста головки бедра и перестройки костных аллотрансплантатов после оперативных вмешательств. Установлено, что у девочек закрытие зоны роста после эпифизиодеза происходило через 1,5-2 года, у мальчиков — от 8 месяцев до 1,5 лет. Полная костная перестройка аллотрансплантатов, как у мальчиков, так и у девочек, происходила от 1,5 до 2 лет. У больных с острым СЭ и острым на фоне хронического закрытие зоны роста головки отмечалось несколько позже, а при хроническом на 2-3 месяца раньше. Выявлено, что межвертельная остеотомия с одновременно произведенным эпифизиодезом способствует более быстрому закрытию зоны роста головки бедра и перестройке костного аллотрансплантата. Следует учесть, что с целью предупреждения развития аваскулярного некроза и хондролиза головки бедра, нагрузка на оперированную ногу до закрытия зоны роста и перестройки костного аллотрансплантата нежелательна. В связи с этим всем детям после операций показано долечивание в специализированных санаториях.