А.В. Калугин

ГрГМУ, Гродно, Беларусь

Проблема восстановления анатомической целостности и функциональной пригодности сегментов опорно-двигательной системы при ее повреждениях по-прежнему остается весьма актуальной. Исследования ведутся в различных плоскостях и направлениях. Диапазон средств и методик воздействия на зону повреждения весьма широк: от использования излучения лазера до трансплантации биополимеров, пористой керамики, вспененного металла и др. (1,3,4). Среди этих способов стимуляции репаративного остеогенеза и восстановления целостности костной ткани видная роль отводится практическими хирургами использованию биопластических материалов и среди них одно из важных мест занимает деминерализованная костная ткань — так называемый ДКМ (1,2,5).

Активная тактика, сопряженная с необходимостью выполнения реконструктивных вмешательств в таких сложных условиях обусловливает ужесточение количественных и качественных требований к пластическим материалам (1,2,3,6).

В клинике травматологии, ортопедии и ВПХ Гродненского государственного медицинского университета более 20-ти лет активно ведутся исследования по использованию костно-пластических материалов в реконструктивно- восстановительных операциях на опорно-двигательной системе. Исследования направлены на разработку методик обработки, стерилизации консервации, хранения и клинического применения различных видов и форм биопластических материалов.

Деминерализованная костная ткань (ДКМ) использована нами с целью стимуляции репаративного остеогенеза у 84-х пациентов с нарушением консолидации переломов трубчатых костей различной локализации: бедренная кость — 11; кости голени — 28; стопы — 9; плечевая кость — 8; кости предплечья — 14; кисти — 8; других локализаций — 6.

Вмешательства выполнены по поводу ложных суставов — (42); несращений — (21); дефектов костной ткани — (21); в том числе в условиях постинфицированной раны —(24).Причем необходимо отметить, что имеется опыт применения различных видов ДКМ, полученных из различных участков кости: кортикальной — (73), губчатой — (11) ткани; фрагментированный — (20), расщепленный — (41), цельный — (23) матрикс и различного происхождения: аллогенный — (58), ксеногенный — (14) и аллобрефо — (12). Возраст пациентов составил от 15-ти до 78-ми лет; 67% из них были в трудоспособном возрасте; мужчин было 53, женщин 31.

Из всего диапазона методик деминерализации костной ткани мы избрали, как нам кажется, наиболее оптимальную — в растворах хлористо-водородной кислоты различных концентраций (от 0,6Н до 5,2Н) в зависимости от объема фрагмента, толщины его стенок и необходимой полноты деминерализации. В качестве стерилизующих и консервирующих составов мы использовали эквиобъемную смесь слабых растворов формолового и глутарового альдегидов. Данный способ разработан в нашей клинике и защищен авторским свидетельством (А.С. № 1497704).

Объем и вид оперативного вмешательства, а так же способ иммобилизации определялся в зависимости от общего состояния больного, его возраста, клинического течения, локализации и объема патологического очага, состояния мягких тканей в этой зоне. Так, при атрофических и гипотрофических ложных суставах, дефектах производилась экономная резекция патологического очага со вскрытием костномозгового канала и освежением отломков.

При наличии остеомиелитического поражения, производилась резекция очага в пределах здоровых тканей. По ходу вмешательства осуществлялась санация зоны вмешательства ультразвуковой кавитацией и постоянным промыванием различными антисептиками (хлоргексидин, диоксидин, димексид и др.). В последующем образовавшийся дефект тщательно заполнялся либо цельным, соответствующей формы и размера трансплантатом ДКМ, либо фрагментированным матриксом при дефектах сложной конфигурации. Причем пластины его укладывались как интрамедуллярно, так и параосально, но с обязательным перекрытием зоны пластически замещенного дефекта на 1-1,5 см дистальнее и проксимальнее его краев. У пациентов с ложными суставами шейки бедренной кости мы использовали частично деминерализованный трансплантат, приготовленный из кортикальной пластинки, что позволяло осуществлять как стабилизацию фрагментов, так и стимуляцию репаративных процессов. Операционная рана ушивалась наглухо с обязательными дренированием и активной аспирацией отделяемого в течение 2-5 суток при асептической ране и 8-14 суток в условиях постинфицированной раны. В последнем случае обеспечивался подвод антибиотиков и антисептиков непосредственно к очагу через микроирригаторы. Стабилизация зоны вмешательства осуществлялась либо гипсовой повязкой с созданием условий для перевязок и наблюдения за заживлением послеоперационной раны (15 случаев), либо аппаратами внешней фиксации (69).

Длительность фиксации при нарушении консолидации увеличивалась в среднем в 2-2,5 раза по сравнению с лечением свежих переломов аналогичной локализации, при замещении дефектов значительных размеров, при пластике атрофических ложных суставов и остеомиелитическом поражении осуществлялась в соответствии с активностью процесса закрытия костного дефекта. Течение послеоперационного периода, как правило, было благоприятным. Однако у части пациентов нами был отмечен ряд отклонений. Так, у 6 больных отмечался умеренный отек оперированной конечности, у 5 развился краевой некроз кожи, у 5 отмечен рецидив остеомиелитического процесса. Отек оперированного сегмента купировался применением соответствующих медикаментозных препаратов в течение 7-14-ти суток после вмешательства. Краевой некроз кожи иссекался, в этом случае возникала необходимость кожной пластики расщепленным кожным лоскутом, либо местными тканями.

У больных с рецидивами остеомиелитического процесса выполнялись повторные вмешательства, позволившие достигнуть положительных результатов. Развитие данных осложнений мы не связываем с применением костнопластического материала, а относим на счет повышенной травматичности, либо недостаточной радикальности вмешательства. Изменения общеклинических и биохимических показателей при выполнении вмешательств в асептической ране соответствовали обычному течению послеоперационного периода и расценивались нами как реакция организма на операционную травму. При анализе полученных результатов мы отметили существенные преимущества аппаратов внешней фиксации, позволяющих надежно стабилизировать зону вмешательства, дать раннюю функциональную нагрузку на конечность, обеспечить хороший доступ для ухода за послеоперационой раной. Необходимо отметить, что существенной разницы в течении послеоперационного периода при использовании различных форм аллогенного костного матрикса отмечено не было. При сравнении ксеногенного и аллогенного матрикса нами установлена существенно более низкая остеогенность и замедленная ассимиляция ксеногенного материала. Положительные результаты получены нами у 85,3% больных с ложными суставами,у 92,6% с несросшимися переломами, у 76,8% с дефектами костной ткани различного генеза, у 68,6% пациентов, которым вмешательства выполнены в условиях постинфицированной раны.

Выводы

1. Аллогенный деминерализованный костный матрикс, приготовленный по разработанной нами методике является полноценным костнопластическим материалом.
2. Остеогенные свойства ксеногенного ДКМ существенно ниже, чем аллогенного в различных формах.
3. Аллогенный ДКМ, консервированный по разработанной методике не уступает аутокости по срокам трансформации и превосходит ее по устойчивости к микробному фактору.

Литература

1. Савельев В.И. Некоторые аспекты трансплантации деминерализованной костной ткани// Получение и клиническое применение деминерализованных костных трансплантатов: Сб. науч. трудов.-Лен.-1987.-С.4-13.
2. Костная пластика в условиях инфицированной раны// Болтрукевич СИ., Першукевич А.В., Калугин А.В. и др.: Метод.рек.-Минск.-1988.-12с.
3. Трансплантация биологических тканей в травматологии, ортопедии и нейрохирургии//Болтрукевич СИ., Першукевич СА.В., Карев Б.А., Калугин А.В. и др. : Метод. рек. -Минск.-1991.-23 с.
4. Pinholt Е.М., Solheim Е. Osteoinductive potential of demineralized rat bone increases with increasing donor age from birth to adulthood// J.Craniofac.Surg.-1998 Mar.-9(2).-P.142-146/
5. Evedance that failure of osteoid bone matrix resorption is caused by perturbation of osteoclast polarisation// Yovith S., Seydel U.,Papadimitriou J.M. et al./ Histochem. J.-1998 Apr.-30(4).-P.267-273.
6. Immunolocalization and quantification of noncollfgenous bone matrix proteins in methilmethacrilate-embedded adult human bone in combination with histomorphometry// Derkx P., Nigg A.L., Bosman F.T., et al./ Bone/-1998 Apr.-22(4).-P.367-373.