И.Н. Волков, ВТ. Пустовойтенко, Г.И. Забудъко, В.Ф. Смольский, СВ. Альзоба

РУП БРОВЦ, Минск, Беларусь

На современном этапе развития медицины протезирование после ампутации конечностей приобрело в Республике Беларусь форму государственного бесплатного обеспечения больных и инвалидов. Степень компенсации функции стояния и ходьбы с помощью протеза после ампутации бедра или голени зависит прежде всего от функционального состояния культи как органа опоры и управления протезом. Протезирование призвано не только компенсировать утраченные функции конечностей, но и создать оптимальные условия жизнедеятельности для других органов и систем, предупреждая тем самым возникновени.е вторичных заболеваний опорно-двигательного аппарата (плоскостопия, искривлений позвоночника и др.).

Своевременное и успешное протезирование нижних конечностей возможно только при наличии полноценных культей и отсутствии абсолютных противопоказаний к протезированию. Понятие "порочность культи" определяется двумя факторами: наличием пороков ампутационной культи и последующим развитием заболеваний культи. Пороки подразделяются на два вида:

1. пороки только мягких тканей (грубый рубец, спаяние мышц с кожным рубцом, выстояние опила кости под кожей после высокого усечения мышц, избыток или дефект мягких тканей),
2. пороки костей и суставов (неправильный опил кости, контрактура или анкилоз суставов, отклонение остатки малоберцовой кости кнаружи).

По имеющимся у нас данным, пороки и болезни ампутационных культей отмечались в республике постоянно, но частота их была различной. В частности, в 1976-1980 гг порочные культи наблюдались в 30,5% случаев, в 1981-1985 гг. — 40,7%, в 1986-1987 гг. — 35,5%, в 1988-1991 гг. — 40,5%. Из-за пороков и болезней культей, а также сопутствующих заболеваний 9,3% инвалидов вообще не подлежали протезированию в 1988-1991 гг.

Какова же ситуация относительно порочности культей в настоящее время? С этой целью нами проанализированы материалы стационара БПОВЦ за 1999-2001 гг. Поступило 1166 больных после ампутации бедра и голени (для анализа не учитывались пациенты после ампутации стоп и верхних конечностей). Ампутационных культей бедра было в пять раз больше культей голени. Женщины составили всего 14,7%. Подробные сведения о дефектных культях приведены в таблице. Из 1006 инвалидов порочные культи наблюдались в 37,6%. Как и в прежние годы доминирующим пороком являлись контрактуры тазобедренного или коленного суставов — 23,1%. Надо подчеркнуть, что сгибательные, сгибательно-приводящие контрактуры тазобедренного сустава после ампутации бедра в диапазоне 30-40 градусов и более создают серьезные трудности для протезирования, а в запущенных случаях делают его невозможным. Остальные пороки и заболевания культей бедра и голени распределились следующим образом:

• булавовидность культи голени 1,7%,
• резкое выстояние костного опила 1,5%,
• чрезмерно длинная культя 0,2%,
• выстояние остеофита бедренной кости 0,2%,
• перелом, вывих культи бедра, короткая культя 0,3%,
• спаяние кожного рубца с костью 0,4%,
• избыток мягких тканей культи 0,3%,
• дефект мягких тканей культи голени 0,1%,
• свежий рубец (1 месяц после ампутации) 1,2%,
• отек мягких тканей 2,4% ,
• неврома седалищного нерва 0,2%,
• резкая атрофия мышц бедра 0,2%,
• рана торца культи 1,0%,
• лигатурный свищ 3,3%,
• трофическая язва 1,1%,
• остеомиелит 0,4%.

Что касается порочности культей в целом, то согласно классификации ЦНИИ протезирования и протезирования (Москва), то пороки культи — это дефекты, связанные прежде всего с погрешностями технического исполнения ампутаций, что косвенно можно поставить в вину оперирующему хирургу. Относительно болезней культей ситуация противоположная, т.к. они связаны со снижением реактивности организма больного, сопутствующими заболеваниями, пожилым возрастом и недостаточным уходом за культей. Действительность такова, что после ампутации инвалид должен постоянно ухаживать за культей и тренировать ее всю жизнь, чтобы по возможности избежать появления разных пороков и болезней. Действенным средством поддерживать себя в хорошей физической форме и сохранить полноценность культи является лечебная гимнастика с разработанными комплексами физических упражнений для предупреждения контрактур, сохранения мышечной силы, профилактики искривления позвоночника и плоскостопия оставшейся нижней конечности.

Важную роль в современном протезировании играет раннее поступление больных в стационар БПОВЦ. Общеизвестно, что оптимальными сроками для изготовления протеза бедра или голени являются 2-3 месяца с момента ампутации. Существующая в настоящее время в республике система реабилитации больных после ампутации бедра и голени предусматривает этап стационарной медицинской реабилитации в НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации МЗ РБ (НИИМСЭР) с целью подготовки культи и самого больного к протезированию. При этом больные из хирургических отделений больниц без выписки домой переводятся в НИИМСЭР, а после подготовки культи направляются непосредственно в БПОВЦ. Не прошедшие по каким-то обстоятельствам реабилитацию в НИИМСЭР вызываются в БПОВЦ согласно полученным извещениям из больниц, где выполнялась ампутация. К сожалению, хирургические стационары недостаточно четко выполняют совместный приказ МЗ и МСО БССР от 11.03.1991 г. № 36/15. Так, в 2000 г. извещения из хирургических стационаров получены в БПОВЦ в 46,4% , а в 2001 г. — 33,1%. Такая низкая информированность о произведенных ампутациях приводит к запоздалому протезированию. Согласно "Инструкции по определению инвалидности" (1993) непротезированный больной признается инвалидом второй группы и становится нетрудоспособным, что наносит дополнительный экономический ущерб государству. Протезированным больным устанавливается третья группа инвалидности при полноценной культе и они становятся ограниченно трудоспособными.

Выводы

1. Анализ материалов прошлых лет и настоящего времени показывает, что в республике выполняются по различным показаниям ампутации преимущественно на уровне бедра и только около 20% — на уровне голени.
2. При производстве ампутации бедра или голени оперирующему хирургу следует помнить о том, что больному в будущем предстоит протезирование конечности и поэтому необходимо сделать все, чтобы избежать пороков и болезней ампутационной культи (прежде всего укутать мышцами торец костной культи, тщательно обработать опил кости, обеспечить гемостаз).
3. Из-за наличия пороков и болезней ампутационных культей (37,6%) и абсолютных противопоказаний к протезированию (13,7%) первичное протезирование в БПОВЦ требует отсрочки или становится невозможным для 51,3% инвалидов, что приводит к утяжелению степени тяжести инвалидности и соответствующим экономическим затратам государства.
4. Своевременное первичное протезирование будет обеспеченно лишь тогда, когда после каждой ампутации из хирургического стационара в БПОВЦ будет отправлено письменное извещение о выполненной операции по установленной форме.

Литература

1. Пустовойтенко B.T., Трофимович Н.И., Медведев Л.Ф. Состояние протезирования и реабилитации инвалидов после ампутации нижней конечностей в Республике Беларусь (1988-1991): Информационное письмо. — Минск, БНИИЭТИН, 1993. — 26 с.
2. Пустовойтенко В.Т. Организация медико-профессиональной реабилитации инвалидов с ампутационными культями бедра и голени: Метод, рекомендации. — Минск, БНИИЭТИН, 1997. — 16 с.
3. Пустовойтенко В.Т. Медико-социальная реабилитация инвалидов после ампутации бедра или голени в Республике Беларусь. — Проблемы реабилитации (СПб). — 2000 -№1. — С. 137-139.