А. А. Лапусто, П. И. Беспальчук, БГМУ, Минск, Беларусь

Вывихи акромиального конца ключицы являются весьма распространенной патологией и занимают третье место по частоте среди всех вывихов опорно-двигательного аппарата.

Известен ряд способов устранения вывиха в акромиально-ключичном сочленений и удержания суставных концов во вправленном состоянии с применением бинта [1] или лейкопластыря [2]. При этом возникают определенные трудности по удержанию ключицы в необходимом положении, поскольку при движении и дыхании происходит экскурсия грудной клетки и лопатки. Кроме этого, воздействие непосредственно на кожу прилагаемой силы нередко приводит к возникновению трофических расстройств и, в конечном итоге, к прекращению полноценного лечения. Хирургическая коррекция данной патологии, чаще всего заключается в формировании в акромиальном конце ключицы и акромионе симметрично расположенных каналов с последующим проведением через них ленты, связываемой у нижнего края кости [3]. Такое оперативное вмешательство является травматичным и трудоемким.

С целью исключения нестабильности фиксации, уменьшения травматичности вмешательства и обеспечения возможности коррекции диастаза в ключично-акромиальном сочленении нами разработан и апробирован в клинической практике "Способ лечения разрыва связок акромиально-ключичного сочленения" (BY 3988 С1). Настоящий способ заключается в проведении через акромион и ключицу двух спиц, закреплении их в полукольцах аппарата Илизарова с последующим устранением вывиха с помощью винтовых тяг, а диастаза между суставными поверхностями — с помощью горизонтальных тяг с шарниром. Для осуществления вмешательства по данной методике требуется наличие двух спиц, двух полуколец аппарата Илизарова, штанги длиной 10 см, двух выносных "флажков", двух штанг с шарниром и эластичной ленты.

Операцию выполняют следующим способом: со стороны спины, в положении больного на здоровом боку, через акромиальный конец ключицы, перпендикулярно последней, проводят одну спицу. Через акромион лопатки, под углом 10-15° к первой, проводят вторую спицу. При этом, при передних вывихах угол открыт кзади, при передних — кпереди. После проведения спицы натягивают в полукольцах аппарата Илизарова (диаметр 120-150 мм), в зависимости от размера надплечья; причем, диаметр внутреннего полукольца на 10-20 мм меньше наружного. На полукольцах крепят два выносных "флажка", через которые проводят вертикальную винтовую тягу длиной 10 см. С помощью последней репонируют вывих акромиального конца ключицы под вими тканями. При обработке концов отломков производится необходимая для их точного сопоставления и компрессии экономная резекция с адаптацией последних друг к другу. Костномозговые каналы отломков вскрываются. Затем в межотломковую щель с заполнением вскрытого костно-мозгового канала и пристеночно по окружности большеберцовой кости между костью и подготовленными костно-надкостничными лоскутами (субкортикально) плотно укладывается заготовленная аутогубчатая кость. В конце этого этапа операции созданная костно-надкостничная муфта плотно закрывает область костной раны, а окружающие ее мягкие ткани послойно наглухо ушиваются с аспирационным дренированием раны.

Стабильная внеочаговая иммобилизация отломков осуществляется аппаратом конструкции Илизарова. Комплектация аппарата в каждом конкретном случае является индивидуальной. При отсутствии общих противопоказаний вставать и ходить с помощью костылей больным разрешается со 2-го дня после операции с дозированной нагрузкой поврежденной конечности массой тела, осуществляя движения в смежных суставах голени. После операции в течение 25-30 дней пациент продолжает прием метилурацила и поливитаминов, внутривенно капельно 13-15 дней вводятся препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, флекситал, пентоксифиллин). Через три месяца после операции больному в течение 2-х недель повторяют введение вышеуказанных сосудорегулирующих лекарственных средств. При необходимости некоторым больным еще через 3 месяца вновь проводят аналогичный курс медикаментозной терапии.

За период 1998-2001 гг. в отделении острой и осложненной травмы Белорусского НИИ травматологии и ортопедии методика комплексного лечения апластических несросшихся переломов и аваскулярной формы ложного сустава диафиза большеберцовой кости была применена для лечения 17 больных. Среди пациентов было 14 мужчин и 3 женщины. Средний возраст пациентов составил 38,2 года.

Изучение обстоятельств травмы у исследованной группы больных показало, что у 13 пациентов переломы явились следствием транспортной травмы. У 12 пострадавших переломы были открытыми, закрытые переломы имели место у 5 человек. Множественная и сочетанная травма наблюдалась у 12 пациентов. Несросшиеся переломы имели место в 10 случаях, ложные суставы в 7. Длительность заболевания с момента травмы составила от 6 месяцев до 2,5 лет: от 6 до 8 мес. — 5 случаев, от 8 до 10 мес. — 6 случаев, от 10 до 12 мес. — 3 случая, от 1 до 1,5 лет — 1 случай, от 1,5 до 2 лет — 1 случай, более 2 лет — 1 наблюдение.

Из 17 поступивших больных с несросшимися переломами и ложными суставами костей голени 12 ранее лечились хирургическими методами (двое пациентов оперированы два раза и более) в лечебных учреждениях республики. С применением различных погружных металлоконструкций было выполнено 3 операции (металлоостеосинез пластиной — 1, интрамедуллярный — 1, спицами — 1). У 7 больных осуществлялся внеочаговый чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, 2 пациентам выполнялась костная аутопластика. Лечение 5 пострадавших проводилось консервативно (скелетное вытяжение с последующей иммобилизацией гипсовыми повязками). С неудаленными металлическими конструкциями в отделение поступили 2 человека.

Клинически патологическая подвижность между отломками имелась у 14 пациентов, контрактуры в смежных суставах конечности наблюдались у 10. Деформация голени (варусная, вальгусная, рекурвация, антекурвация) выявлена в 11 случаях, рубцово-трофические изменения кожи — в 13, парез малоберцового нерва — в 1. Укорочение голени (до 2-х см) определялось у 3 больных. В 12 случаях у пациентов имелись два и более из вышеуказанных симптомов. Несращения чаще всего (15) наблюдались на уровне средней и нижней трети голени.

У 14 больных имело место сращение малоберцовой кости, поэтому в ходе операции выполнялась сегментарная резекция последней для устранения препятствия компрессионным манипуляциям и коррекции осевых деформаций костей голени. Деформацию голени (учитывая небольшие углы) исправляли одномоментно. Металлоконструкции, находившиеся в зоне несращения, удалялись.

Осложения, связанные с применением данной методики, отмечены в 3 случаях. У двух больных в процессе лечения имело место воспаление мягких тканей вокруг одной из спиц, которое было купировано у одного пациента консервативными мероприятиями (местное применение антибиотиков). У другого больного воспаление мягких тканей возникло через 4 месяца после операции из-за прорезывания мягких тканей спицей вследствие технической ошибки при внеочаговом остеосинтезе. Осложнение ликвидировано удалением спицы и введением новой в интактной зоне. В третьем случае были обнаружены признаки раздражения малоберцового нерва в ближайшем послеоперационном периоде. Они были устранены после удаления спицы и перепроведения ее в другом месте. Данные осложнения не повлияли на исход лечения.

Эффективность разработанной методики комплексного лечения гипо- и аваскулярных форм несросшихся переломов и ложных суставов костей голени изучена у всех 17 пациентов в сроки от одного года до 4 лет после операции. Длительность наблюдения за больными после операции представлена в табл. 1.

Таблица 1 Длительность наблюдения за больными после операции

При оценке исходов лечения данной группы больных использовали трехбальную систему. Хорошими результатами считали такие, при которых отсутствовали жалобы и имелись клинико-рентгенологические признаки сращения перелома или ложного сустава, правильная ось конечности, отсутствие ее укорочения, восстановление движений в смежных суставах и трудоспособности больного. Удовлетворительными были те результаты, когда имелись консолидация отломков нарушение оси конечности не более 15*, анатомическое укорочение оперированного сегмента не превышало 3 см, ограничение движений в суставах было в пределах 20*-40*, имелась частичная потеря трудоспособности у лиц, занимающихся физическим трудом. Неудовлетворительные исходы характеризовались рецидивом ложного сустава. Исследование показало, что после применения разработанной методики положительный результат лечения получен у всех 17 больных. Средний срок консолидации составил 8,5 месяца.

Несмотря на наличие у большинства больных рубцов и трофических изменений кожи в зоне несращения у всех 17 пациентов послеоперационные раны зажили первичным натяжением.

Применение сосудорегулирующнх препаратов на фоне использования аутогенной губчатой кости в сочетании с декортикацией весьма эффективно, так как образующаяся периостальная костная мозоль, включающая костный трансплантат, активно воздействует на него, способствуя быстрой перестройке и формированию прочной костной мозоли не только у относительно молодых пациентов, но и у лиц старшего возраста. Применяемый способ фиксации позволяет больным активный образ жизни уже в раннем послеоперационном периоде и уменьшает риск возникновения послеоперационных осложнений.

Сопоставление результатов лечения больных с несросшимися переломами и ложными суставами выявило, что лечение более эффективно при проведении его на стадии несросшегося перелома (табл. 2).

Таблица 2

Проанализировав результаты лечения и время прошедшее с момента травмы, мы получили следующие данные (табл. 3).

Таблица 3 Зависимость результатов лечения от давности повреждения

Наибольшее число хороших результатов лечения достигнуто у тех пациентов, хирургическое лечение которым по поводу нарушения репаративного остеогенеза выполнено нами в сроки до 1 года после получения травмы.

Из 11 инвалидов 2-й группы по окончании лечения у 5 восстановлена трудоспособность (работают по специальности), у 6 пациентов группа инвалидности снижена до 3-й (обусловлена стойкими контрактурами смежных суставов и сопутствующими заболеваниями). У 6 пострадавших, являвшихся во время лечения временно нетрудоспособными, после окончания лечения восстановилась возможность приступить к работе.

Анализ результатов лечения показывает, что использование методики комплексного медикаментозного и хирургического лечения с применением костно-пластических приемов и аппаратов внешней фиксации позволяет максимально сохранить и нормализовать репаративные возможности организма при гипо- и апластичных несросшихся переломах и ложных суставах болыпеберцовой кости, сократить сроки медицинской реабилитации больных и добиться значительного уменьшения инвалидизирующих последствий несращения костей голени.

Источники

1. Белоенко Е.Д., Линов А.Л. Причины формирования несросшихся переломов и ложных суставов костей голени // Медицинские новости. — 2000. — № 3. — С. 68-70.
2. Беляков А.А. Отдаленные исходы лечения больных с переломами диафиза костей голени // Ортопед., травмат. и протезирование. — 1980. — № 10. — С. 38-41.
3. Илюшина С.И. Комплексное лечение несросшихся, неправильно срастающихся переломов и псевдоартрозов костей голени: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Фрунзе, 1990. — 17 с.
4. Причины формирования и лечение несросшихся переломов и ложных суставов костей голени: Метод, рекомендации / МЗ Республики Беларусь, ГУ Белорусский НИИ травматологии и ортопедии; Сост.: Е.Д. Белоенко, A.M. Мухля, А.Л. Линов, СИ. Худницкий. — Минск, 2001. — 12 с.
5. Юсупов Н.Т. Лечение больных с несрастающимися переломами и ложными суставами костей голени методом Г.А. Илизарова // Ортопед., травмат. и протезирование. — 1991. — № 7. — С. 44.
6. Donald A. Wiss, Darren L. Johnson, Michael Miao. Compression plating for non-union after failed external fixation of open tibial fractures // J. B. J. S. — 1992. — Vol. 74A , № 9. — P. 1279-1285.
7. Segelov Philip M. Complications of fractures and dislocations. — Washington: Chapman and Hall Ltd, 1990. — 253p.