А.Е. Король, В.В. Дергачев, В.А. Бабалян, Д.В. Черепов МАПО, ОКТБ, Харьков, Украина

Внутри и околосуставные переломы длинных костей, как правило, рассматриваются в рамках одной группы, что обусловлено наличием ряда анатомо-морфологических особенностей данных повреждений, а также тождественностью тактических лечебных подходов. В первую очередь тождество этой группы обусловлено существованием противоречия в лечении таких пациентов — между необходимостью длительной иммобилизации сустава и теми морфологическими изменениями, которые являются причиной нарушения функции сустава в дальнейшем (Каплан 1974). В мировой литературе авторы категорично отмечают необходимость сокращать сроки иммобилизации суставов в посттравматическом периоде.

Жестким требованием, обеспечивающим оптимальное заживление суставной поверхности, является исключение осевой нагрузки на сустав, которая создает зоны напряжения в губчатой кости и ведет к патологической перестройке, проявляющейся в виде артроза или асептического некроза (Каллаев Н.О. 1999).

Таким образом, у нас возникает необходимость соблюдения одновременно нескольких принципов. Общие принципы лечения около- и внутрисуставных переломов таковы: анатомическая репозиция отломков, фиксация фрагментов перелома до консолидации и жесткая лечебная иммобилизация сустава. Перечисленным требованиям наиболее полно отвечает металлостеосинтез стержневыми аппаратами.

К преимуществам стержневых систем мы также относим универсальность, возможность изменять компоновку конструкции на этапах лечения, комфорт, обеспечение стереотипа "опора-движение" для поврежденной конечности.

Для различных локализаций внутри и околосуставных переломов нами разработаны соответствующие методики остеосинтеза аппаратами внешней фиксации на основе стержней. Наиболее хорошо себя зарекомендовали стержневые аппараты системы ЧАС, применяемые нами при переломах проксимального отдела бедра, переломах костей образующих коленный, локтевой, лучезапястные суставы.

При некоторых ситуациях возникает необходимость создания компрессии в зоне перелома, для чего нами разработан специальный стержень, особенность которого заключается в наличии спонгиозной резьбы на внешнем конце стержня и метрической резьбы на внутреннем конце (резьбы имеют разнонаправленный ход). Компрессирующим элементом служит гайка на внутреннем конце стержня.

Среди повреждений проксимального отдела бедра мы выделяли чресшеечные переломы с углом наклона плоскости излома к горизонтали в З0°-40° и 60°-80°, а также чрезвертельные простые переломы, межвертельные переломы и чрезвертельные многооскольчатые повреждения (с частичным разрушением дуги Адамса).

Результаты математического анализа кинематических схем первично стабильного остеосинтеза показали, что при чресшеечных переломах бедра целесообразно проведение двух опорных стержней с резьбовой частью не менее 40 мм под углом 140±5° при наклоне линии излома 30-40° и под углом 115±5° при наклоне линии излома 60-80° к горизонтали и одного стержня в верхней трети диафиза бедра. При переломах вертельной области оптимальным является введение двух стержней через зону перелома и двух стержней в верхней трети диафиза бедренной кости.

Следует отметить, что репозиция отломков во всех случаях осуществлялась закрыто на ортопедическом операционном столе и контролировалась рентгенографией в двух проекциях.

Описанная тактика лечения переломов позволяет добиться точного, закрытого сопоставления отломков, оптимизировать сроки консолидации и восстановления движений в суставах поврежденного сегмента, получить позитивные результаты лечения более чем у 85% пострадавших.

Простота конструкции и короткое время операции, малая травматичность метода позволяют успешно использовать его в ургентной травматологии и применять у больных пожилого возраста, с тяжелой соматической патологией.

При оскольчатых переломах дистального метаэпифиза плечевой кости применяется методика закрытой, этапной репозиции стержневым аппаратом. Для этого один стержень устанавливаем в костномозговой канал локтевой кости через локтевой отросток. Два других стержня вводим в плечевую кость в анатомо-безопасные зоны — по задней поверхности плеча в нижней трети и с латеральной стороны в месте прикрепления дельтовидной мышцы.

Монтируем заранее собранный аппарат, производим дистракцию — первый этап репозиции основанный на лигаментотаксисе. После оценки контрольных рентгенограмм, в зависимости от плоскости излома проводим две спицы с упорными площадками с латеральной и медиальной стороны. Натяжением и фиксацией спиц в аппарате устраняем остаточные смещения, восстанавливаем конгруэнтность суставных поверхностей — второй этап.

Через 7-10 дней, после регресса отека, уменьшения болевого синдрома удаляем стержень из локтевой кости, назначаем пассивные и активные движения в локтевом суставе. Аппарат демонтируем после полной консолидации перелома, дополнительную фиксацию не применяем.

Таким образом, применение данной методики при лечении переломов дистального метаэпифиза плечевой кости позволяет закрыто, атравматично устранить смещения, жестко фиксировать отломки и в тоже время не ограничивать движения в локтевом суставе.

В травматологической практике частыми повреждениями являются переломы предплечья с вовлечением лучезапястного сустава. Нередко эти переломы носят характер оскольчатых с вовлечением суставной поверхности, вывихом или подвывихом кисти (повреждение Бартона).

Одним из методов хирургического лечения данных повреждений является остеосинтез аппаратами внешней фиксации на основе стержней. Применение данной методики позволяет добиться жесткой фиксации отломков, с установкой кисти в репонирующем положении: флексии, экстензии, лучевой или локтевой девиации; осуществлять вправление за счет лигаментотаксиса — напряжения мягкотканных параартикулярных образований.

Схема компоновки аппарата следующая: по тыльной поверхности предплечья два стержня вводится в диафиз лучевой кости, один стержень в I пястную и один в II пястную кости (в зону диафиза). Сроки фиксации в аппарате 4-6 недель с последующей реабилитацией (ФТЛ, ЛФК, массаж) в течение 2-3 недель.

Широкие возможности стержневые системы демонстрируют при переломах проксимального отдела большеберцовой костя. При этих повреждениях нередко приходиться выполнять открытую репозицию перелома, замещать дефекты губчатой кости костной пластикой, проводить восстановительные операции на мягкотканых образованиях коленного сустава (J.T.Ruth 2001). Конструкция стержневого аппарата, благодаря использованию компрессирующего стрежня, позволяет решить задачи жесткой стабилизации фрагментов перелома на всех этапах лечения, допускает использование различных погружных металлоимплантов. При многооскольчатых переломах предпочтение в лечении отдаем методам основанным на лигоментотаксисе, для чего хорошо себя зарекомендовала рамочная конструкция стержневых аппаратов, позволяющая достигать эффективной аппаратной дистракции. При отсутствии возможности для аппаратной репозиции перелома прибегаем к открытой репозиции и фиксации стержневым аппаратом унилатеральной схемы монтажа (см рис.).

Которая позволяет провести жесткую лечебную иммобилизацию коленного сустава, необходимую для восстановления поврежденных мягкотканых структур. При переломах костей образующих коленный сустав и отсутствии показаний для артротомии выполняем артроскопию коленного сустава, обеспечивающую контроль репозиции перелома, диагностику и лечение повреждений мягкотканных структур сустава.

Методика не имеет особых отличий в тактике лечения пострадавших в сравнении с разработанными ранние технологиями на основе спицевых аппаратов (Нигматулин К .К. 1996), однако позволяет использовать все преимущества стержневой фиксации и в первую очередь малую инвазивность оперативного пособия.

Выводы

• предложенные методики предоставляют возможность анатомического вправления переломов, сохранения достигнутой репозиции на всех этапах лечения.

• исключение осевой нагрузки на суставные поверхности на этапах лечения обеспечивает оптимальное заживление суставных поверхностей и является мерой профилактики постравматического остеоартроза.

• сокращение длительность реабилитационного периода — оптимизирует общие сроки лечения.

Источники

1. Каллаев Н.О. Компрессионный остеосинтез около- и внутрисуставных переломов // ГУЛ ИПК "Ульяновский Дом печати", 1999. — 184 с.
2. Каплан А.В., Свердлов Ю.М., Пожарский В.Ф. Артропластика локтевого сустава // Артропластика крупных суставов. — Москва, 1974. С. 19-27.
3. Нигматулин К.К. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов области коленного сустава // Гений Ортопедии. — 1996. — №1. — С.71.
4. John Т. Ruth Fractures of the Tibial Plateau // The American Journal of knee surgery / Vol 14 no 2, spring 2001, p 125-128.